李 晨，陳杏春，張小團(tuán)

（1.瀏陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，湖南瀏陽(yáng) 410300； 2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧 530000；3.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院，湖南衡陽(yáng) 421000）

關(guān)鍵字：隱球菌；新生隱球菌;腦隱球菌??；肺隱球菌病

20 世紀(jì)80年代以來，隱球菌感染的發(fā)病率隨著艾滋病的流行而上升，目前已成為艾滋病患者最常見的機(jī)會(huì)感染之一，但在國(guó)內(nèi)易感人群仍以免疫缺陷者、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者為主[1]。但無基礎(chǔ)疾病和免疫功能抑制人群也可發(fā)生隱球菌病[2]。全球每年約有100 萬(wàn)人感染隱球菌，并且造成約63 萬(wàn)人死亡[3]。由于該菌引起的隱球菌病病情復(fù)雜多變，早期臨床表現(xiàn)不典型，常導(dǎo)致誤診、漏診，晚期藥物治療效果欠佳。本文回顧性分析33 例確診的隱球菌病患者的臨床特點(diǎn)、藥敏分析、抗生素治療及預(yù)后等資料，提高臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)隱球菌病的認(rèn)識(shí)，降低患者的誤診、漏診及死亡率?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2018年1月～2019年12月臨床送檢標(biāo)本分離出的隱球菌，共33 株，其中廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院24 株，南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院7株，瀏陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院2 株。

1.2 培養(yǎng)與鑒定 嚴(yán)格參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第四版規(guī)定分離培養(yǎng)病原菌，分別于24，48，72 h 觀察，如果無真菌生長(zhǎng)繼續(xù)培養(yǎng)5 ～7 天；鑒定儀器為法國(guó)生物梅里埃全自動(dòng)Vitek2 compact 儀器和德國(guó)Bruker MALDI Biotyper2.3 質(zhì)譜儀。

1.3 藥敏試驗(yàn) 采用ATB FUNGUS 3 試劑條（法國(guó)生物梅里埃公司）以標(biāo)準(zhǔn)化微量肉湯稀釋法，所有的操作均嚴(yán)格按說明書規(guī)定進(jìn)行。結(jié)果解釋與判定標(biāo)準(zhǔn)參照2018年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）M59-ED2 文件:抗真菌藥物敏感性流行病學(xué)折點(diǎn)（epidemiological cutoff values for antifungal susceptibility testing）。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 33 例患者中，男性25 例，女性8 例，年齡11～71 歲，平均年齡50.4±12.6 歲。23 例有基礎(chǔ)疾病，其中腎病綜合征5 例，糖尿病4例，腫瘤和高血壓各2 例，艾滋病、病毒性心肌炎、腦梗死、慢性乙型肝炎、慢性粒細(xì)胞白血病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腸易激綜合征、慢性腎功能不全、肺結(jié)核和淋巴瘤各1 例，10 例無基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥。

2.2 臨床表現(xiàn) 16 例隱球菌腦膜炎中頭痛13 例，發(fā)熱12 例，惡心嘔吐9 例，行走不穩(wěn)6 例，意識(shí)障礙5 例，語(yǔ)言障礙5 例，頸抵抗4 例；9 例肺隱球菌病中，均有肺部結(jié)節(jié)或陰影等影像學(xué)改變，咳嗽6 例，發(fā)熱1 例，2 例無臨床癥狀；5 例血培養(yǎng)陽(yáng)性患者均有發(fā)熱，3 例有意識(shí)障礙或頸抵抗，考慮并發(fā)中樞系統(tǒng)感染，但因患者病情嚴(yán)重未能抽取腦脊液進(jìn)行檢查；1 例膝組織和脛血腫患者僅有局部組織紅腫表現(xiàn)，1 例尿隱球菌為腎臟腫瘤患者，發(fā)熱。

2.3 菌株鑒定及標(biāo)本來源 見表1。33 株隱球菌經(jīng)鑒定31 株為新生隱球菌，2 株為格特隱球菌，經(jīng)進(jìn)一步分子生物學(xué)鑒定均為VG I。16 株來自腦脊液，占48.5%，7 株來自肺穿組織，占21.2%。

表1 不同標(biāo)本的隱球菌分布（n=33）

2.4 藥敏試驗(yàn) 見表2。因目前CLSI 沒有隱球菌臨床折點(diǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)，只有流行病學(xué)折點(diǎn)（epidemiologic cutoff value, ECV）， 根 據(jù)ECV將菌株分為野生型（wild-type WT）和非野生型（non-wild-type, NWT）,野生型被認(rèn)為沒有獲得耐藥，非野生型有獲得性耐藥。藥敏結(jié)果顯示，所有菌株對(duì)兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均沒有獲得耐藥，為野生型；1 株對(duì)氟胞嘧啶有獲得性耐藥，為非野生型。

表2 33 株隱球菌藥敏結(jié)果[n（%）]

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸 16 例腦隱球菌患者中6 例用兩性霉素B 進(jìn)行治療，4 例兩性霉素B 聯(lián)合氟胞嘧啶，另有6 例未經(jīng)治療轉(zhuǎn)院；11 例肺隱球菌及局部感染患者均用氟康唑進(jìn)行治療；總體好轉(zhuǎn)15 例，無效出院2 例，死亡3 例。

3 討論

對(duì)人類致病的隱球菌主要是新生隱球菌和格特隱球菌，新生隱球菌多見于撒哈拉以南的非洲，主要感染免疫功能低下者，如獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）和器官移植者，而格特隱球菌多見于熱帶和亞熱帶地區(qū)，常感染免疫功能正常者[4]。本研究33 例患者中，21 例新生隱球菌感染患者有基礎(chǔ)疾病，8 例新生隱球菌及2 例格特隱球菌感染患者均未發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)意義上基礎(chǔ)疾病，說明該菌有一定強(qiáng)度的毒力，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)健康人群肺部或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)應(yīng)考慮到隱球菌病的存在。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染在中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染中最為常見，且病死率長(zhǎng)期以來居高不下，目前其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。研究發(fā)現(xiàn)隱球菌的跨細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制、“特洛伊木馬”機(jī)制及細(xì)胞旁擴(kuò)散轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，腦脊液中缺少可溶性抗隱球菌因子和補(bǔ)體激活系統(tǒng)等被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)易累及的主要原因[5-6]。本組資料顯示16 例腦隱球菌病其癥狀具有非特異性，頭痛、發(fā)熱、惡心嘔吐主要臨床癥狀，與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道相似[7]。另有5 例血培養(yǎng)陽(yáng)性患者均有發(fā)熱，3 例有意識(shí)障礙或頸抵抗，應(yīng)考慮并發(fā)中樞系統(tǒng)感染，但因患者病情嚴(yán)重未能抽取腦脊液。不典型的臨床表現(xiàn)往往誤導(dǎo)臨床醫(yī)生，發(fā)病初期易將腦隱球菌病誤診為上呼吸道感染，癥狀遷延未愈時(shí)才開始考慮為顱內(nèi)感染，因此，早期診斷首先在于提高臨床醫(yī)生顱內(nèi)感染發(fā)生意識(shí)，及早行腰穿檢查[8]。

自然界中的隱球菌廣泛存在于土壤、鳥類糞便、室內(nèi)灰塵、樹林等環(huán)境中，可形成氣溶膠，經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺泡，引起肺隱球菌病。肺隱球菌病通常臨床癥狀較輕，主要為咳嗽和咯痰，影像學(xué)上缺乏特異性，易被誤診為肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌、肺結(jié)核和肺炎等疾病[9]。目前對(duì)肺隱球菌病的診斷主要依賴于病原學(xué)和組織學(xué)檢查。本研究肺隱球菌7 株來自肺穿組織，僅2 株來自痰液，說明肺穿組織陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于痰液。陳櫟江等[10]的研究顯示，在確診的53 例肺隱球菌病中，痰液、肺泡灌洗液、肺穿組織培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為3.0%（1/33），36.4%（8/22），69.6%（16/23），而隱球菌莢膜多糖抗原試驗(yàn)陽(yáng)性52 例，敏感度高達(dá)98.1%。由此可見，肺隱球菌病因臨床癥狀、影像學(xué)的無特異性及無創(chuàng)性培養(yǎng)的低敏感度被嚴(yán)重低估。肺組織取樣作為一種有創(chuàng)檢查，相比痰液和肺泡灌洗液檢出率要高，但風(fēng)險(xiǎn)高，不適合普查。血、腦脊液標(biāo)本中隱球菌莢膜多糖抗原敏感度及特異度非常高，被國(guó)際共識(shí)[11]推薦作為隱球菌病確診試驗(yàn)[6]。

本研究藥敏結(jié)果顯示，33 株隱球菌對(duì)兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均沒有獲得耐藥，僅1 株對(duì)氟胞嘧啶有獲得性耐藥。根據(jù)本研究結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[12]，目前隱球菌對(duì)此5 種抗真菌藥物仍極少獲得性耐藥，因此，沒有條件做隱球菌藥敏的實(shí)驗(yàn)室，可以推薦臨床根據(jù)指南經(jīng)驗(yàn)用藥[13]。CLSI 規(guī)定，對(duì)于已確定ECV 值的菌株，抑菌圈直徑（紙片擴(kuò)散法）和MIC 值不能被解釋或報(bào)告為敏感、中介或耐藥，而是WT 或NWT。ECV值不應(yīng)作為臨床折點(diǎn)使用。國(guó)內(nèi)很多實(shí)驗(yàn)室未遵循CLSI 相關(guān)規(guī)定，只根據(jù)試劑商家提供的折點(diǎn)，進(jìn)行敏感、中介或耐藥報(bào)告，這是不適用的。

氟康唑 、兩性霉素 B、氟胞嘧啶是目前治療隱球菌感染最常用的有效藥物 。尤其在隱球菌性腦膜炎的治療上，常采用兩性霉素B 或兩性霉素B 聯(lián)合氟胞嘧啶一期誘導(dǎo)治療后，再使用氟康唑進(jìn)行鞏固維持治療[13]。本研究中16 例腦隱球菌病患者中6 例單用兩性霉素B 進(jìn)行治療，4 例兩性霉素B 聯(lián)合氟胞嘧啶，除1 例死亡，其余均好轉(zhuǎn)；11 例肺隱球菌病患者均用氟康唑進(jìn)行初始治療，均有好轉(zhuǎn)；血培養(yǎng)陽(yáng)性患者臨床應(yīng)根據(jù)患者癥狀考慮是否并發(fā)中樞系統(tǒng)感染，治療方案應(yīng)按照腦隱球菌病進(jìn)行。

綜上所述，隱球菌可感染幾乎所有的人類器官及組織，臨床癥狀缺乏特異性，臨床對(duì)該病引起的感染認(rèn)識(shí)不足，尤其并發(fā)多系統(tǒng)混合感染時(shí)，常掩蓋病情，造成誤診、漏診。本研究病例量少，對(duì)于隱球菌病的臨床表現(xiàn)以及藥敏試驗(yàn)需進(jìn)一步擴(kuò)大數(shù)量，并深入研究。對(duì)疑似隱球菌感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)送檢腦脊液、全血、肺穿組織或者局部感染組織等標(biāo)本進(jìn)行檢查，有條件的開展隱球菌莢膜抗原檢測(cè)，或者CD 分子的檢測(cè)[14-15]，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。