唐大川 韓成鈺 李海泉 潘軍平 孟慶彬 趙杰

1徐州醫(yī)科大學研究生院221004；2西北農林科技大學生命科學學院,楊凌712100；3徐州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科221006；4韶關市曲江區(qū)人民醫(yī)院影像科512100；5武漢市第一醫(yī)院胃腸外科430022；6徐州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科221006

新型冠狀病毒肺炎 (COVID-19)是一種嚴重威脅人類健康的傳染病,自2019年12月從湖北省武漢市蔓延以來,已造成數(shù)萬人感染,該病也被緊急列入《中華人民共和國傳染病防治法》所規(guī)定的乙類傳染病[1]。由于COVID-19 感染潛伏期長、病程不定,有較高的危重癥率和病死率[2],也有部分臨床癥狀較輕的患者突然出現(xiàn)加重,因此早期識別患者臨床轉歸的影像學特征有一定的臨床意義。作為國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案 (試行第七版)》[1]所推薦的檢查之一,胸部影像學檢查在診斷COVID-19 的過程中發(fā)揮了極其重要的作用。目前的初步證據表明,COVID-19的肺損傷很可能由細胞因子釋放綜合征(cytokine release syndrome,CRS)所介導[3],因此COVID-19重癥患者很可能具有其他CRS相關肺損傷(如人感染高致病性禽流感)的胸部影像學表現(xiàn),并可通過此類胸部影像學表現(xiàn)來預測患者的轉歸。為探究這一方法的可行性,筆者現(xiàn)對所支援醫(yī)院(武漢市第一醫(yī)院)2020年1月20日至3月5日收治的確診COVID-19患者的胸部影像學資料及其病情轉歸進行分析,報道如下。

1 對象與方法

1.1 病例選擇 回顧性分析2020年1月20日至3月5 日的60 例COVID-19 患者的影像學資料,所有患者均來自筆者所支援的武漢市第一醫(yī)院。其中,男36例,女24例,年齡(54±26)歲,所有患者均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[1]診斷標準,患者入院時均接受了有關診療方案所推薦的支持性治療和預防性抗生素治療,治療過程中未合并其他細菌或真菌感染。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。

1.2 臨床好轉與臨床惡化的判別標準 依據國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[1],臨床好轉定義為符合下述任何一條：(1)體溫正常至少3 d；(2)呼吸道癥狀明顯好轉；(3)間隔24 h的連續(xù)2次核酸檢測為陰性。臨床惡化定義為符合下述任何一條：(1)呼吸頻率≥30次/min,且不能靠吸氧緩解； (2)氧飽和度≤93%； (3)病情急劇惡化,生命體征不穩(wěn)定者；(4)出現(xiàn)COVID-19 肺體征之外的其他臨床表現(xiàn)與體征,需要其他?？茀⑴c診治者。

1.3 方法 通過判別,臨床好轉組共52例,臨床惡化組共8例。在獲取患者前后間隔5 d以上的至少2次胸部CT 影像后,通過回顧文獻[2,4],遴選出臨床中容易分析的10個影像學特征作為評價指標,并將臨床好轉組與臨床惡化組患者的有關指標分別加以統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據以例數(shù) (%)表示,采用χ2檢驗比較,用SPSS 20.0 for Windows軟件進行統(tǒng)計學分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 COVID-19患者的胸部影像學表現(xiàn) 統(tǒng)計60例COVID-19患者的胸部高分辨率CT 影像,分別出現(xiàn)如下特征：病灶趨于實變 (35例,58.33%),病灶范圍增大 (20 例,33.33%),病灶出現(xiàn)融合趨勢 (18 例,30.00%),磨玻璃影由模糊變清楚(38 例,63.33%),病灶由外向內發(fā)展 (24 例,40.00%),出現(xiàn)纖維條索 (29 例,48.33%),出現(xiàn)新病灶 (31 例,51.67%),磨玻璃影范圍增大(20 例,33.33%),磨玻璃影范圍減小 (38 例,63.33%),病灶此起彼伏 (28 例,46.67%)。見圖1～3。

圖1 76歲女性患者因 “咳嗽、低熱1周”入院,嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2核酸檢測陽性 A：2020年2月14日首次CT,兩肺胸膜下見斑片磨玻璃影,內見 “碎石路征”；B：2020年2月29日復查CT,病變縮小,出現(xiàn)實變,邊緣收縮

圖2 80歲男性患者因 “嗜睡1周,發(fā)熱1 d”入院,嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2核酸檢測陽性 A：2020年2月18日首次CT,兩肺見斑片磨玻璃,符合進展期影像表現(xiàn)；B：2020年2月26日復查CT,病變范圍增大,磨玻璃密度增高,見實變影,累及兩肺中內帶

圖3 71歲男性患者因 “咳嗽伴發(fā)熱4 d”入院,嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2檢測陽性 A：2020年2月17日首次CT,兩肺多發(fā)胸膜下磨玻璃影；B：2020年2月26日復查CT,大部分病灶較前吸收、縮小,同時出現(xiàn)新的病灶

2.2 2組COVID-19患者胸部影像學特征的分析 為排除不利于分析的干擾因素,全體患者納入分析中的初次CT 以入院前的篩查CT 為準。在患者住院期間,每人以5 d為間隔,進行2～5次CT 檢查(平均每人接受3次CT 檢查)；如患者臨床癥狀加重,則酌情增加CT 掃描的頻次；上述CT 掃描結果亦均納入特征分析范圍。52例 (86.67%)臨床好轉組患者平均好轉時間為5 d,8 例(13.33%)臨床惡化組患者病變加重時間范圍為3～8 d。2組的影像學特征 (病灶趨于實變、病灶范圍增大、病灶出現(xiàn)融合趨勢、磨玻璃影由模糊變清楚、病灶向內發(fā)展、出現(xiàn)纖維條索、磨玻璃影范圍增大、磨玻璃影范圍減小和病灶此起彼伏)比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P值均＜0.05)。見表1。

3 討論

與其他多種病毒性肺炎(如人感染高致病性禽流感[4-5])類似的是,在危重癥COVID-19患者的肺部損傷中,CRS 扮演著重要角色。所謂CRS,即是在免疫系統(tǒng)受到特定刺激的情況下,釋放大量與炎癥反應相關的細胞因子,進而引起全身性的炎癥反應和多器官功能損害的現(xiàn)象[6]。且既往經驗和本研究均表明,利用胸部影像學手段來識別此類患者轉歸是可行的[7]。現(xiàn)將本研究中的發(fā)現(xiàn)總結如下。

3.1 COVID-19 的一般影像表現(xiàn) (1)病變分布：包括胸膜下、小葉核心及彌漫型。(2)病變數(shù)目：多發(fā)為主；少數(shù)早期表現(xiàn)為單發(fā),進展期常轉化為多發(fā)。(3)病變密度：磨玻璃影及實變。(4)病變形態(tài)：斑片型及結節(jié)型。(5)征象包括：“胸膜平行征”即胸膜下分布,最大徑與胸膜平行；“碎石路征” (小葉內間隔增厚)；血管增粗征[8]。以上征象與《新冠肺炎的放射學診斷：中華醫(yī)學會放射學分會專家推薦意見第一版》[9]一致。部分病例出現(xiàn)暈征及反暈征。本研究所有病例影像學表現(xiàn)均符合文獻報道[8]。

3.2 CT 隨訪在臨床預測中的價值 本系列患者隨訪中86.67%出現(xiàn)臨床好轉,其影像學表現(xiàn)主要為：病變范圍或數(shù)目減?。荒ゲＡв懊芏仍龈?向實變轉化；實變邊緣平直或收縮；出現(xiàn)纖維條索影。機理可能是炎癥反應后局部出現(xiàn)組織纖維化。46.67%的病例出現(xiàn) “此起彼伏”的影像表現(xiàn),即部分病灶好轉,又出現(xiàn)新發(fā)病灶或病灶加重,與既往文獻報道一致[8]。此類患者最初病灶的變化規(guī)律(發(fā)生、加重及好轉)都類似并滯后于最初病灶,推測為部分肺區(qū)域炎癥反應滯后,而并非感染加重或再次感染。另16.67%病例在隨訪中出現(xiàn)臨床加重,表現(xiàn)為病灶范圍和數(shù)目增多,這與局部和全身性的炎癥反應相對應。

3.3 基于CT 隨訪進行的分期 基于本研究觀察可以把COVID-19 影像發(fā)展階段分為早期、進展期、修復期。早期是指病變累及肺小葉,多位于胸膜下,單發(fā)或多發(fā),磨玻璃結節(jié)或實性結節(jié)伴“暈征”,密度較低,邊界模糊,薄層CT 上偶可呈現(xiàn)“碎石路征”。進展期即在早期基礎上,鄰近病灶相互融合成片,病灶向中內帶蔓延,范圍明顯增大,邊界模糊,新增病灶增多,無明顯炎性修復跡象,這時提示患者可能將進入臨床重癥、危重癥。修復期是指病變密度朝實變發(fā)展,出現(xiàn)索條狀高密度影、此起彼伏的影像改變,這種狀態(tài)代表機體的修復,預示著好轉趨勢。

表1 2組新型冠狀病毒肺炎患者胸部影像學特征的比較 [例 (%)]

3.4 基于影像資料進行的分析 當影像動態(tài)變化如：病灶趨于實變融合、磨玻璃影由模糊變清楚、出現(xiàn)纖維條索、磨玻璃影范圍減小、病灶此起彼伏,提示病情可能在好轉。而當病灶范圍增大、病灶由外向內發(fā)展、磨玻璃影范圍增大時,則提示病情可能在加重。

本研究的不足之處：因條件所限沒有常規(guī)對COVID-19患者進行炎癥介質檢測,也沒有在病程中動態(tài)監(jiān)測患者的炎癥介質水平、激素用量等指標,胸部CT 隨訪次數(shù)也較少,故研究結果對預測COVID-19的長期轉歸和康復情況可能價值有限。未來仍應在具備相應條件的情況下完善相關研究,進一步給出胸部影像學預測COVID-19 患者轉歸的詳細指標及經過嚴謹認證的切點,以供臨床醫(yī)師實踐參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突