周 游 何秋光

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）50%以上是重癥肺炎所致，重癥肺炎ARDS 患者合并感染性休克是死亡的重要因素。大量的液體復(fù)蘇是早期的主要治療措施，但液體的復(fù)蘇量在臨床上難以判定。根據(jù)研究顯示[1-2]，ARDS 機械通氣患者，因肺水腫導(dǎo)致的心源性脫機失敗高達60%。脈搏指示連續(xù)心排出量（PICCO）是一種新的脈搏輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)，PICCO技術(shù)在熱稀釋測量的同時，分析動脈脈搏輪廓并計算出主動脈順應(yīng)性。本研究以45 例患者作為研究對象，探究PICCO 在重癥肺炎ARDS 合并感染性休克患者治療中的指導(dǎo)價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2019 年5 月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的45 例重癥肺炎ARDS 合并感染性休克患者，隨機數(shù)字法分為試驗組（25 例）和對照組（20 例）。試驗組女性15 例，男性10 例，年齡45 ～74 歲，平均年齡（59.51±3.37）歲；對照組女性10 例，男性10 例，年齡46 ～75 歲，平均年齡（60.01±3.34）歲；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 ～75 歲；符合2012 年感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；存在慢性肺部疾病；有嚴(yán)重心臟疾病、心力衰竭者；嚴(yán)重肥胖；全身各臟器儲備功能差，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法治愈者。

1.2 方法

試驗組患者使用脈搏曲線分析和動脈熱稀釋方式，對其心排血量進行監(jiān)測，并對其有創(chuàng)動脈壓進行監(jiān)測。從深靜脈導(dǎo)管處5 s 內(nèi)快速注入生理鹽水15 ～20 mL，溫度0 ℃。將患者的年齡、性別、體重及身高等基本狀況輸入PICCO 監(jiān)測儀（德國PULSION 公司，型號：M3012A—C10），對其血流動力學(xué)指標(biāo)進行校對。對患者的股動脈置管，休息30 min ～1 h 后進行監(jiān)測。在液體管理上，試驗組患者依據(jù)監(jiān)測的指標(biāo)，對其實行個性化的補液治療以及血管活性藥物的使用。對照組則維持中心靜脈壓（CVP）在8 ～12 mm Hg 實行補液治療，若CVP ＜8 mm Hg，則進行補液；若CVP ＞12 mm Hg，則控制補液量，同時采用適宜的利尿劑進行干預(yù)治療，在使用血管活動藥物進行干預(yù)治療時，維持平均動脈＞65 mm Hg。對照組和試驗組患者全部積極治療原發(fā)病，并進行抗感染、抗炎、化痰、維持電解質(zhì)酸堿平衡、氣道管理等相應(yīng)治療，如果有需要，則可適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素及營養(yǎng)支持治療等對癥治療方式[5-6]。

1.3 指標(biāo)觀察

觀察統(tǒng)計兩組患者的機械通氣時間、住院時間及病死 率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 25.0 軟件作數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時間及機械通氣時間比較

試驗組患者的住院時間及機械通氣時間短于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者住院時間及機械通氣時間比較（±s，d）

表1 兩組患者住院時間及機械通氣時間比較（±s，d）

組別 n 住院時間 機械通氣時間試驗組 25 10.08±4.27 8.16±3.31對照組 20 14.97±5.98 13.69±4.89 χ2 3.1980 4.5133 P 0.0026 0.0000

2.2 兩組患者病死率比較

試驗組病死率4.00%（1/25）少于對照組28.00%（7/20），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

3 討論

ARDS 主要是因為患者的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞炎癥損害所致的彌漫性肺間質(zhì)以及肺泡水腫的病變，以肺容積減少、肺順應(yīng)性下降和嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床主要表現(xiàn)有進行性低氧血癥及呼吸窘迫等，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。重癥肺炎ARDS 合并感染性休克的患者，病死率較高，其對于液體的要求非常嚴(yán)格，臨床上難以通過經(jīng)驗性補液或單一的指標(biāo)來指導(dǎo)液體復(fù)蘇。根據(jù)相關(guān)研究顯示[7]，ARDS 的患者因肺泡毛細(xì)血管屏障功能受損，血管外肺水增加，如果能夠維持出入量的負(fù)平衡，減輕血管外肺水，則對其預(yù)后恢復(fù)比較有利。然而針對感染性休克的患者而言，為糾正休克，維持有效血循環(huán)量，保證其組織灌注壓，則需補充大量的液體，維持出入量的正平衡，但是，此種方式極易增加血管外肺水，加重肺水腫，從而加重ARDS，嚴(yán)重地影響臨床治療效果。而臨床常規(guī)的治療方式又具備一定的局限性，單依靠現(xiàn)有的中心靜脈壓測定指標(biāo)難以對患者機體容量狀況進行準(zhǔn)確測評，患者的中心靜脈壓極易受瓣膜反流、心血管順應(yīng)性及胸腔內(nèi)壓等因素的干擾，使其難以精確地將血有效循環(huán)容量的狀況反映出來。而PICCO 監(jiān)測不受心肌順應(yīng)性與呼吸運動的干擾，不僅能監(jiān)測患者的有效循環(huán)容量，還能監(jiān)測血管外肺水及外周血管阻力等指標(biāo)，指導(dǎo)血管活性藥物使用，使其能夠更加準(zhǔn)確地判定重癥肺炎ARDS 合并感染性休克患者的血流動力狀況，使其臨床治療效果大幅度提升[8]。本研究試驗組患者的住院時間及機械通氣時間較對照組明顯縮短（P ＜0.05），且試驗組患者的病死率顯著低于對照組（P ＜0.05），結(jié)果再次證實PICCO 指導(dǎo)的液體復(fù)蘇的可行性及有效性。

綜上，將PICCO 使用在重癥肺炎ARDS 合并感染性休克患者的臨床治療中，其治療效果顯著，患者的機械通氣時間明顯減少，住院時間亦顯著縮短，其病死率大大降 低。