白 蒙 周 玲 張?zhí)m梅

（戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100101）

中期妊娠引產(chǎn)法是指在妊娠14 ～24 周，人工終止妊娠的方法。此時(shí)行妊娠終止的風(fēng)險(xiǎn)較大，容易對(duì)孕婦的機(jī)體健康造成威脅，所以終止妊娠的方案選擇尤為關(guān)鍵。目前，中期妊娠的終止方法較多，但均有著不同的針對(duì)性和局限性，且中外醫(yī)療在方法選擇上存在一定的差異，比如美國(guó)以宮頸擴(kuò)張術(shù)和刮宮術(shù)終止中期妊娠，而我國(guó)則強(qiáng)調(diào)在盡量不損傷孕婦機(jī)體的前提下終止妊娠[1]。米非司酮和米索前列醇是臨床上常用的妊娠終止藥物，前者是藥物流產(chǎn)時(shí)常用的受體水平抗孕激素藥，能起到顯著的終止早孕及抗著床效果，并具有誘導(dǎo)月經(jīng)和促宮頸成熟的效果；后者是一種常用的子宮平滑肌興奮藥物，使用后具有避孕效果，屬于天然的前列腺素E1 類似物，與前列腺素E 的藥理作用相同[2]。利凡諾是近年較為提倡的一種中期妊娠引產(chǎn)藥物，具有顯著的刺激子宮肌肉收縮的效果，但臨床使用時(shí)常和其他藥物聯(lián)用，比如上述的米非司酮、米索前列醇，而何種配伍方法效果更佳，需要進(jìn)一步的分析和探討。本文旨在探討米非司酮配伍利凡諾或米索前列醇兩種方案終止中期妊娠的臨床效果，探析其臨床應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科2018 年1月至2019 年3 月收治的中期妊娠孕婦60 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，各30 例，對(duì)照組年齡24 ～37 歲，平均年齡（30.7±2.1）歲；孕周14 ～23周，平均孕周（17.9±2.3）周；體質(zhì)量49 ～58 kg，平均體質(zhì)量（55.7±2.3） kg。觀察組年齡25 ～38 歲，平均年齡（30.9±2.3）歲；孕周14 ～22 周，平均孕周（17.6±2.5）周；體質(zhì)量48 ～57 kg，平均體質(zhì)量（55.4±2.1）kg。兩組孕婦一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B 超檢查證實(shí)為中期妊娠，妊娠時(shí)間13 ～24 周；②要求終止妊娠，知曉研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書者；③體質(zhì)正常，無過敏史，對(duì)研究中采用的藥物不過敏者；④意識(shí)清楚，智力和認(rèn)知功能未缺損，語言溝通能力正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①異位妊娠或者妊娠異常者；②存在心、肝、腎、肺、脾、胰等臟器器質(zhì)性損傷或功能障礙者，慢性疾病者；③有凝血功能異常或障礙史者，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)異常者，合并其他血液系統(tǒng)疾病者；④合并子宮肌瘤者，帶環(huán)妊娠者；⑤非甾體類藥物過敏或前列腺素類藥物過敏者。本研究經(jīng)戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批 準(zhǔn)。

1.2 方法

觀察組：米非司酮（天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064669，規(guī)格：25 mg）配伍利凡諾（江蘇迪賽諾制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024696，規(guī)格：2 mL ∶50 mg）。囑孕婦服用米非司酮，單次給藥50 mg，1 次/12 h，共用藥3 次，每次用藥前后須保持空腹2 h，第一次用藥后3 h，經(jīng)腹壁向孕婦的羊膜腔中注射利凡諾注射液4 mL，給藥后72 h 內(nèi)孕婦未娩出胎兒，再次重復(fù)注射利凡諾，劑量同前。注意觀察孕婦各方面反應(yīng)，必要時(shí)實(shí)施其他妊娠終止手段。對(duì)照組：米非司酮配伍米索前列醇（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000668，規(guī)格：0.2 mg）。米非司酮使用與觀察組相同，首次給藥起計(jì)算4 d 將米索前列醇片0.4 mg 置于孕婦的陰道后穹窿處，密切觀察其宮口擴(kuò)張和宮縮情況，期間可重復(fù)給米索前列醇，0.2 mg/次，1 次/8 h，最多給藥3 次，第3 次給藥后24 h 未見胎兒娩出，則為其羊膜腔中注射利凡諾，劑量同前。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)孕婦的引產(chǎn)結(jié)局，完全引產(chǎn)：胎兒和胎盤均徹底排出；不完全引產(chǎn)：胎兒娩出，胎盤和胎膜發(fā)生滯留；失?。貉蚰で蛔⑸淅仓Z后72 h 未娩出胎兒。記錄孕婦開始宮縮時(shí)間（第一次用藥到開始規(guī)律宮縮時(shí)間）、引產(chǎn)時(shí)間（開始規(guī)律宮縮到胎兒娩出時(shí)間）、胎盤排出時(shí)間（胎兒娩出到胎盤排出時(shí)間）。測(cè)量孕婦的陰道出血量（子宮出血+產(chǎn)道出血），包括引產(chǎn)中出血量和引產(chǎn)后2 h 出血 量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)結(jié)局

觀察組孕婦完全引產(chǎn)28 例，不完全引產(chǎn)2 例，失敗0 例，完全引產(chǎn)率93.33%（28/30）。對(duì)照組孕婦完全引產(chǎn)22 例，不完全引產(chǎn)5 例，失敗3 例，完全引產(chǎn)率73.33%（22/30）。觀察組孕婦完全引產(chǎn)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.3200，P ＜0.05）。

2.2 圍引產(chǎn)指標(biāo)

觀察組孕婦開始宮縮時(shí)間、引產(chǎn)時(shí)間、胎盤排出時(shí)間均短于對(duì)照組（P ＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者孕婦圍引產(chǎn)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者孕婦圍引產(chǎn)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 開始宮縮時(shí)間（h）引產(chǎn)時(shí)間（h）胎盤排出時(shí)間（min）觀察組 30 20.6±3.2 7.5±2.4 11.3±4.5對(duì)照組 30 29.8±3.0 19.2±5.7 17.0±4.3 t 11.4880 10.3617 5.0160 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 陰道出血量

觀察組孕婦的引產(chǎn)中出血量、引產(chǎn)后2 h 出血量均少于對(duì)照組（P ＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者孕婦陰道出血量比較（±s，mL）

表2 兩組患者孕婦陰道出血量比較（±s，mL）

組別 n 引產(chǎn)中出血量 引產(chǎn)后2 h出血量觀察組 30 67.4±5.2 148.2±43.5對(duì)照組 30 95.2±5.0 342.4±40.7 t 21.1075 17.8555 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

目前，臨床上常用的中期妊娠終止方法為米非司酮和米索前列醇配伍，但近年針對(duì)利凡諾終止妊娠的研究也在不斷增加，研究中顯示米非司酮和利凡諾聯(lián)合引產(chǎn)的作用顯著[3]。既往米非司酮及米索前列醇被用于早孕流產(chǎn)，一般可得到良好的效果，而隨著對(duì)妊娠終止方法的進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)利凡諾對(duì)妊娠終止作用顯著，特別是對(duì)中期妊娠。

米非司酮屬于一種受體拮抗劑，可與女性體內(nèi)的孕酮競(jìng)爭(zhēng)以起到拮抗的效果，同時(shí)具有軟化宮頸和強(qiáng)化子宮肌層敏感性的作用，使其對(duì)縮宮素更為敏感，從而達(dá)到促宮頸成熟和終止妊娠的效果。相關(guān)研究顯示，米非司酮對(duì)女性子宮內(nèi)膜上的孕激素受體親和力高，比孕酮高5 倍，所以其可在分子水平發(fā)揮作用，和內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，發(fā)揮抑制孕酮活性的效果，從而損傷妊娠物的絨毛組織，促使其蛻膜變性，并釋放出大量的內(nèi)源性前列腺素，同時(shí)還可降低孕婦體內(nèi)的黃體生成素，造成黃體呈萎縮狀態(tài)，導(dǎo)致孕囊壞死排出子宮。

米非司酮常與其他藥物聯(lián)合進(jìn)行藥物流產(chǎn)，比如米索前列醇可以促使妊娠子宮對(duì)前列腺素的敏感性提高，馬艷輝[4]指出，米非司酮和前列腺素類藥物聯(lián)用的效果明顯，二者可起到協(xié)同作用，終止早孕的作用顯著?，F(xiàn)代藥理研究亦顯示，上述兩種藥物合用終止早孕效果顯著，兩種藥物均可起到促進(jìn)子宮興奮的效果，藥效可互相增強(qiáng)。但在實(shí)際的臨床經(jīng)驗(yàn)中，米非司酮用于中期妊娠引產(chǎn)的效果欠佳，藥效發(fā)揮具有局限性，如王國(guó)緯等[5]指出米非司酮聯(lián)合前列腺素類藥物終止妊娠具有一定的局限性，孕婦出現(xiàn)宮頸不完全成熟的風(fēng)險(xiǎn)較大，容易造成不完全引產(chǎn)的問題，會(huì)給孕婦身體帶來較大損傷。所以本次研究中，對(duì)照組采用了米非司酮和米索前列醇聯(lián)合方案。但結(jié)果顯示，孕婦的完全引產(chǎn)率僅為73.33%，開始宮縮時(shí)間較長(zhǎng)，引產(chǎn)和胎盤排出時(shí)間偏長(zhǎng)，孕婦引產(chǎn)中的出血量及引產(chǎn)后2 h出血量較多，與觀察組相較之下，用于中期妊娠終止的效果欠佳。

利凡諾屬于一種吖啶類藥物，具有極強(qiáng)的殺菌作用，可促使子宮節(jié)律性收縮和殺死胎兒，并能造成胎盤變性和壞死。龐逸云[6]指出利凡諾注入羊膜腔內(nèi)時(shí)，能促使孕婦體內(nèi)的雌激素/孕激素快速提升，致使妊娠局部雌孕激素紊亂，誘發(fā)孕婦分泌和合成更多的內(nèi)源性前列腺素，增多子宮肌細(xì)胞上的催產(chǎn)素，使其形成更多的縫隙連接，從而起到促進(jìn)宮縮和發(fā)動(dòng)引產(chǎn)的作用。MAURICE P 等[7]指出，利凡諾合用米非司酮可以減少孕婦發(fā)生宮頸撕裂的情況，可有效避免孕婦的軟產(chǎn)道發(fā)生損傷。因?yàn)槔仓Z造成的宮縮并非孕婦機(jī)體自發(fā)性宮縮，如果單純用利凡諾，則孕婦的子宮體極易出現(xiàn)收縮過強(qiáng)的問題，而中期妊娠女性的宮頸并不成熟，容易出現(xiàn)宮縮和宮頸擴(kuò)張不同時(shí)，宮頸擴(kuò)張潛伏期延長(zhǎng)問題。米非司酮可以在抑制和降低孕婦體內(nèi)孕酮活性的同時(shí)，顯著抑制前列腺素合成，對(duì)膠原的合成起到阻斷作用，并加快膠原的分解速度，起到促宮頸成熟和軟化的效果，從而促使子宮頸達(dá)到充分的擴(kuò)張，避免發(fā)生宮頸裂傷。同時(shí)，王國(guó)緯等在研究中指出，米非司酮對(duì)女性體內(nèi)的孕激素拮抗效果顯著，它能誘導(dǎo)蛻膜細(xì)胞與子宮肌層分泌磷脂酰甘油，而這種物質(zhì)對(duì)子宮肌肉收縮的加強(qiáng)效果顯著[8]。謝冰[9]在研究中指出利凡諾和米非司酮合用的妊娠引產(chǎn)效果顯著，這與本次研究結(jié)果一 致。

綜上所述，在完全引產(chǎn)率和圍引產(chǎn)指標(biāo)、陰道出血量方面，米非司酮配伍利凡諾的中期妊娠終止效果優(yōu)于配伍米索前列醇，具有較高的推廣及應(yīng)用價(jià)值。