甘大濤

（貴陽(yáng)市南明區(qū)人民醫(yī)院，貴州貴陽(yáng) 550002）

腦梗塞又稱腦梗死、缺血性腦卒中，指由于腦部血液循環(huán)受阻，腦組織缺氧缺血而引起的局部性腦組織缺血性軟化或壞死[1]。據(jù)國(guó)內(nèi)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)[2]，腦梗塞發(fā)病率為718 ～759/10 萬(wàn)，死亡率為118 ～142/10 萬(wàn)，且還在不斷上升。腦梗塞發(fā)病率與死亡率會(huì)跟隨年齡的增加而升高，45 歲以上人群升高幅度明顯較高，尤其是65 歲以上人群，75 歲以上人群的發(fā)病率為45 ～54 歲人群的6 ～8 倍。目前，臨床上治療該病主要遵守腦保護(hù)、降低纖、改善腦供血原則[3]。阿司匹林屬于抗血小板凝聚藥，具有較強(qiáng)抗血栓效果，可防控動(dòng)脈血栓的出現(xiàn)。氯吡格雷屬二磷酸腺苷抗結(jié)劑，可抑制二磷酸腺苷和抗體結(jié)合，進(jìn)而避免血小板聚集現(xiàn)象的發(fā)生。以上兩種藥物在腦梗塞治療中較為常用，但單獨(dú)應(yīng)用效果并不理想。因此，近些年來(lái)，臨床上開始將兩種藥物進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用。鑒于此，為驗(yàn)證在腦梗塞治療中阿司匹林與氯吡格雷的聯(lián)合實(shí)踐價(jià)值，回顧性分析南明區(qū)人民醫(yī)院75 例腦梗塞患者臨床資料，結(jié)果如 下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，選取貴陽(yáng)市南明區(qū)人民醫(yī)院于2018 年11 月至2019 年11 月收治的75 例腦梗塞患者為研究對(duì)象，依照治療方式的不同分成參照組和試驗(yàn)組。其中參照組38 例，男性22 例，女性16 例，年齡56 ～84歲，平均年齡（70.13±2.34）歲；病程1 ～24 h，平均病程（12.15±0.83）h。試驗(yàn)組37 例，男性23 例，女性14 例，年齡55 ～83 歲，平均年齡（70.04±2.46）歲；病程1 ～24 h，平均病程（12.26±0.73）h。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《中國(guó)急性缺血性腦卒中診斷指南2018》[4]內(nèi)的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合，經(jīng)常規(guī)檢查確診；②患者臨床資料完善。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他與本研究無(wú)關(guān)的嚴(yán)重性疾病者，如：心臟病、惡性腫瘤等；②對(duì)研究藥物過(guò)敏者；③溝通障礙、認(rèn)知障礙及精神疾病者。

1.2 方法

所有患者入院后，均予以改善腦供血與微循環(huán)、吸氧、擴(kuò)容等常規(guī)治療措施，在此條件下，參照組口服阿司匹林（沈陽(yáng)康芝制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960331，規(guī)格50 mg×100 s/瓶）治療，100 mg/次，1 次/d。

試驗(yàn)組在參照組基礎(chǔ)上，口服氯吡格雷（賽諾菲安萬(wàn)特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410，規(guī)格：75 mg×7 s/盒）治療，75 mg/次，1 次/d。

兩組均連續(xù)治療1 月。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組臨床治療效果。依據(jù)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]，可將治療效果分成優(yōu)良差3 個(gè)等級(jí)；優(yōu)：治療后，患者頭痛、頭暈、頭昏、惡心等臨床癥狀完全或基本消失，腦神經(jīng)功能缺損（NHSS）評(píng)分降至90%以上；良：患者臨床癥狀減輕，NHSS 評(píng)分降至50%～90%；差：患者臨床癥狀較治療前無(wú)較大變化或存在惡化趨勢(shì)，NHSS 評(píng)分降低小于50%。治療優(yōu)良率＝優(yōu)率＋良率。

②觀察兩組治療前后血液流變學(xué)有關(guān)指標(biāo)水平，包括：全血黏度、血小板聚集率、血漿黏度。采集患者治療前后3 ～5 mL 靜脈血，在3 000 r/min 條件下離心約10 min，分離血清，通過(guò)全自動(dòng)血流變測(cè)試儀（上海中庸檢驗(yàn)設(shè)備有限公司，型號(hào)：MEN-C），檢測(cè)全血黏度、血漿黏度、血小板聚集率。

③觀察兩組治療前后炎癥因子水平，包括：白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）。收集患者治療前后3 mL 靜脈血，3 000 r/min 速度下離心10 min，取上層清液，通過(guò)免疫吸附試驗(yàn)法，檢測(cè)IL-6、IL-8、CRP水 平。

④觀察兩組神經(jīng)功能改善情況。應(yīng)用NHSS，評(píng)估患者腦神經(jīng)功能缺損狀況。NHSS 分值為0 ～42 分，分值越高，則代表患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示、計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，分別行t、χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果對(duì)比

與參照組相比，試驗(yàn)組臨床治療優(yōu)良率顯著較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組患者治療前后血流流變學(xué)有關(guān)指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組全血黏度、血小板聚集率、血漿黏度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，相較于參照組，試驗(yàn)組全血黏度、血小板聚集率、血漿黏度顯著較低（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血液流血學(xué)有關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組患者治療前后血液流血學(xué)有關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 n 全血黏度（mPa.s） 血小板聚集率（%） 血漿黏度（mPas）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后參照組 38 4.51±1.12 4.18±1.19 82.94±12.16 69.23±7.24 2.11±0.14 1.85±0.10試驗(yàn)組 37 4.50±1.24 3.15±1.12 83.12±11.85 55.23±7.02 2.06±0.17 1.16±0.12 t 0.038 3.986 0.067 8.870 1.436 27.937 P 0.485 0.000 0.473 0.000 0.078 0.000

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子水平對(duì)比

治療前，兩組患者血IL-6、IL-8、CRP 水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，相比于參照組，試驗(yàn)組患者血IL-6、IL-8、CRP 水平明顯較低（P ＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者神經(jīng)功能改善情況對(duì)比

治療前，兩組患者NHSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，試驗(yàn)組NHSS 下降幅度明顯大于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表4。

表4 兩組患者NHSS 評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表4 兩組患者NHSS 評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別 n 治療前 治療后 平均差參照組 38 15.86±2.94 10.51±0.74 4.61±0.67試驗(yàn)組 37 16.03±2.81 8.43±0.53 7.82±0.72 t 0.264 14.453 20.642 P 0.396 0.000 0.000

表3 兩組治患者療前后炎癥因子水平對(duì)比（±s）

表3 兩組治患者療前后炎癥因子水平對(duì)比（±s）

組別 n IL-6（ng/mL-1） IL-8（pg/mL-1） CRP（mg/mL-1）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后參照組 38 12.61±3.02 9.46±2.34 91.05±17.93 88.24±8.15 10.39±2.25 8.65±2.37試驗(yàn)組 37 12.68±2.86 6.15±1.78 90.82±18.14 61.63±9.42 10.43±2.18 5.16±1.15 t 0.106 7.120 0.057 13.511 0.081 8.379 P 0.458 0.000 0.477 0.000 0.468 0.000

3 討論

腦梗塞在臨床上較為常見，占所有腦卒中的80%，高發(fā)于老年人群，其發(fā)病機(jī)理為血液動(dòng)力學(xué)改變、血管壁病變等，具有較高發(fā)病、致死率，目前已成為嚴(yán)重威脅人們身體健康的問(wèn)題[6]。該病臨床癥狀主要表現(xiàn)為嘔吐、頭痛、意識(shí)障礙，可發(fā)生大面積梗死，引發(fā)偏盲偏癱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、腦疝、四肢癱。因此，臨床上加強(qiáng)對(duì)該病的重視，積極尋找一種有效治療方案，以減輕該病危害性，改善患者臨床癥狀。

阿司匹林是治療腦梗塞的常用藥物，屬于抗血小板凝聚藥，可對(duì)血小板釋放反應(yīng)起到抑制作用，并能阻止5-羧色胺（5-HT）、二磷酸腺苷（ADP）的釋放。阿司匹林可進(jìn)入血小板，刺激環(huán)氧酶處的氨基酸殘基，幫助其乙?；?，進(jìn)而使其活性喪失，抑制過(guò)氧化物的形成。阿司匹林與蛋白的結(jié)合率較低，可抑制血小板內(nèi)磷脂酶、環(huán)加氧酶的合成，進(jìn)而降低血小板活性，防控血小板聚集的發(fā)生，間接起到改善患者神經(jīng)功能的作用。經(jīng)口服給藥后，該藥可快速被小腸吸收，6 h 內(nèi)便可達(dá)到血藥濃度峰值，迅速分布于各組織。但該藥抗血栓效果欠佳，單獨(dú)用于治療腦梗塞所發(fā)揮的療效微乎及微。

氯吡格雷屬于血小板聚集抑制劑，可選擇性地抑制ADP 與其受體的結(jié)合，協(xié)助前列環(huán)素的合成，防控血小板凝聚與纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)暴露，從而改善患者腦部血供狀況，減輕其神經(jīng)損傷。另外，氯吡格雷不會(huì)對(duì)環(huán)氧化酶活性產(chǎn)生影響，但可通過(guò)阻止ADP 誘發(fā)的血小板膜糖蛋白變化，阻斷其和纖維蛋白的結(jié)合，進(jìn)而抑制腎上腺素、凝血酶及花生四烯酸引起的血小板聚集。

阿司匹林與氯吡格雷均可對(duì)形成血栓的不同靶點(diǎn)進(jìn)行作用，各自起到較好抗血小板聚集效果，但是兩者單獨(dú)應(yīng)用于治療腦梗塞的效果欠佳。因此，可將兩者進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，以提高臨床治療工作質(zhì)量。在本研究中，試驗(yàn)組治療優(yōu)良率與參照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），表明阿司匹林與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用治療腦梗塞的臨床效果更佳，值得臨床實(shí)踐。

腦梗塞發(fā)生后，血小板會(huì)率先被膠原蛋白與糖蛋白復(fù)合體的結(jié)合物激活，從而產(chǎn)生過(guò)多5-HT、ADP 等凝血酶因子[7]。與此同時(shí)，于環(huán)氧化酶作用下，花生四烯酶和血栓酶會(huì)發(fā)生反應(yīng)生成血栓素A2，對(duì)血小板正反饋中具有重要影響[8]。此時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以患者抗血栓治療，以免患者病情進(jìn)一步惡化。本研究中，經(jīng)給予阿司匹林、氯吡格雷治療后的試驗(yàn)組血液流變學(xué)狀況明顯優(yōu)于單一予以阿司匹林的參照組，這說(shuō)明阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷療法改善患者血流流學(xué)的效果更為顯著。

IL -6、IL-8 是參與炎癥因子的重要細(xì)胞因子，當(dāng)該因子水平升高時(shí)，會(huì)對(duì)患者血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷，致使患者腦血循環(huán)異常狀況加重。CRP 是反映人體炎癥情況的一項(xiàng)重要指標(biāo)，在腦梗塞發(fā)生后，其在機(jī)體內(nèi)的表達(dá)出現(xiàn)顯著增高現(xiàn)象。而阿司匹林可通過(guò)抑制血小板活性，來(lái)對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)起到調(diào)控作用；氯吡格雷可通過(guò)預(yù)防血小板聚集，防控患者病情進(jìn)一步惡化，促使其機(jī)體免疫反應(yīng)較快恢復(fù)；兩者聯(lián)合應(yīng)用，則能明顯增加炎癥控制作用。研究中，試驗(yàn)組治療后炎癥因子水平與參照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），可見阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷療法的實(shí)施能減輕患者炎癥反應(yīng)。試驗(yàn)組神經(jīng)功能改善情況與參照組相比明顯較好，原因在于阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合作用，能促進(jìn)患者腦部梗塞區(qū)域血流量的改善，控制該區(qū)域內(nèi)炎癥反應(yīng)，從而避免缺血、炎癥等因素導(dǎo)致患者神經(jīng)功能受到進(jìn)一步損傷。

綜上所述，阿司匹林結(jié)合氯吡格雷療法用于腦梗塞患者治療中，可強(qiáng)化臨床治療效果，改善患者血液流變學(xué)，減輕其炎癥反應(yīng)，促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)。