陳海濤 淮詩(shī)媚

（1.佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院，廣東佛山 528031；2.佛山市婦幼保健院，廣東佛山 528000）

退變性脊柱側(cè)凸是指脊柱冠狀面上出現(xiàn)Cobb 角大于10°的脊柱畸形，本病常伴有椎間關(guān)節(jié)退行性改變，且無骨病、外傷等器質(zhì)性病變[1]。有研究[2]指出，本病的發(fā)病率會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，60 歲以上人群的發(fā)病率約為15%。由于患者年齡大、合并多種慢性疾病，因此應(yīng)慎重選擇治療的方法。本研究對(duì)82 例退變性脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行分組治療，旨在分析經(jīng)后路減壓并固定融合責(zé)任節(jié)段術(shù)治療退變性脊柱側(cè)凸的臨床療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月至2018 年5 月佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院收治的退變性脊柱側(cè)凸患者82 例作為研究對(duì)象，根據(jù)融合范圍分為長(zhǎng)節(jié)段組和短節(jié)段組，每組41 例。長(zhǎng)節(jié)段組中男性17 例，女性24 例；年齡55 ～79 歲，平均年齡（64.5±6.1）歲，均為腰椎節(jié)段病變，其中左側(cè)凸者21 例，右側(cè)凸者20 例，頂椎中心位于L1 ～L2 椎間隙者22 例，位于L2 ～L3 椎間隙者19 例。短節(jié)段組中男性19 例，女性22 例，年齡57 ～78 歲，平均年齡（65.2±6.3）歲，均為腰椎節(jié)段病變，其中左側(cè)凸者20 例，右側(cè)凸者21 例，頂椎中心位于L1 ～L2 椎間隙者23 例，位于L2 ～L3 椎間隙者18 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。本研究經(jīng)佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①全脊柱正側(cè)位X 線、CT、MRI 檢查均確診為成人退變性脊柱側(cè)彎畸形；②臨床表現(xiàn)為日益加重的腰背部不適，單側(cè)、雙側(cè)下肢神經(jīng)根型壓迫癥狀或間隙性跛行。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均滿足以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②血、尿、大便、凝血功能、肝腎功能等檢查均顯示手術(shù)耐受；③非骨骼發(fā)育成熟前的脊柱側(cè)凸；④首次接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者病例資料不完整，無法隨訪；②有手術(shù)禁忌癥；③曾有脊柱手術(shù)史；④有代謝性骨病史。

1.3 方法

兩組患者均在徹底減壓后固定融合責(zé)任節(jié)段。具體步驟：①靜脈全身麻醉后，患者取俯臥位，雙上肢緊靠身體兩側(cè)，常規(guī)消毒胸、腰、臀和大腿上側(cè)1/3 皮膚，鋪設(shè)無菌布單；②自術(shù)前預(yù)定融合節(jié)段上個(gè)椎體到下個(gè)椎體皮膚處做直切口，逐層切開皮下組織、腰背筋膜，剝離雙側(cè)椎旁肌，暴露側(cè)凸節(jié)段椎板和關(guān)節(jié)突，向術(shù)前計(jì)劃固定椎體的椎弓根處置入標(biāo)記釘，在C 臂輔助下調(diào)整位置至滿意；③根據(jù)患者影像學(xué)資料確定癥狀節(jié)段，切除有臨床癥狀的椎板與關(guān)節(jié)突，清理增生的黃韌帶，游離和松解神經(jīng)根，在有效減壓的同時(shí)盡量減少對(duì)骨性結(jié)構(gòu)的破壞，減壓方法為開窗減壓、神經(jīng)根管減壓、椎板及半椎板減壓、半椎板減壓聯(lián)合神經(jīng)根管減壓；④減壓后進(jìn)行椎體融合，根據(jù)患者Cobb 角選擇融合方式，側(cè)凸Cobb 角較小且輕度側(cè)方旋轉(zhuǎn)脫位的進(jìn)行短節(jié)段融合，側(cè)凸Cobb 角較大且冠狀面失去平衡的患者進(jìn)行長(zhǎng)節(jié)段融合；⑤預(yù)彎連接棒，向椎弓根螺釘凹槽內(nèi)置入固定棒實(shí)現(xiàn)凹側(cè)撐開、凸側(cè)加壓，重建腰椎前凸；⑥將固定節(jié)段的椎板、橫突、關(guān)節(jié)突去皮質(zhì)化，將修正過的人工骨顆粒平鋪在融合區(qū)；⑦采用術(shù)中自體血回輸，雙側(cè)留置引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，術(shù)后給予抗感染、抗骨質(zhì)疏松、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，并維持水、電解質(zhì)的平衡，當(dāng)24 h 引流量＜30 mL 時(shí)拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)中指標(biāo)，記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間等指標(biāo)。②記錄兩組患者的融合節(jié)段個(gè)數(shù)。③近期指標(biāo)，采用影像學(xué)技術(shù)測(cè)量患者治療前后的脊柱冠狀位Cobb 角，采用VAS 量表評(píng)價(jià)兩組患者的腰痛情況。④遠(yuǎn)期指標(biāo)，隨訪1 年，采用功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月及12 個(gè)月的康復(fù)情況。⑤并發(fā)癥，如切口淺表性感染、腸梗阻等。

1.5 療效判定

①ODI 量表：包括疼痛程度、生活自理能力、站立、坐位、步行、提物、社會(huì)生活、干擾睡眠、旅游、性生活10 個(gè)維度，共10 個(gè)題目，每題0 ～5 分，滿分為50 分，得分越高，則表示功能障礙越嚴(yán)重[4]。②VAS 量表：在紙上畫一條10 cm 長(zhǎng)的橫線，兩端標(biāo)記0 和10，分別表示無痛和劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。3 分以下表示有輕微的疼痛，能忍受；4 ～6 分表示疼痛影響睡眠，尚能忍受；7 ～10 分表示患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。讓患者根據(jù)自我感受在橫線上做記號(hào)[5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

與短節(jié)段組相比，長(zhǎng)節(jié)段組患者的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血量更多，術(shù)后引流量更多（P ＜0.05），但兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（h） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL） 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d）長(zhǎng)節(jié)段組 41 151.4±23.9 67.4±6.9 40.5±5.5 2.7±0.4短節(jié)段組 41 95.2±14.9 42.3±7.0 21.1±2.9 2.6±0.4 t 3.325 5.144 4.988 0.353 P 0.017 0.012 0.015 0.259

表2 兩組患者近期療效比較（±s）

表2 兩組患者近期療效比較（±s）

組別 n Cobb角（°） t P 腰部VAS評(píng)分（分） t P手術(shù)前 術(shù)后1周 手術(shù)前 術(shù)后1周長(zhǎng)節(jié)段組 41 11.9±2.0 19.7±1.9 5.515 0.017 4.2±0.4 1.1±0.2 10.960 0.017短節(jié)段組 41 12.0±1.8 19.6±2.1 5.971 0.015 4.2±0.5 1.0±0.2 9.051 0.019 t 0.071 0.074 0.000 0.707 P 0.895 0.899 0.999 0.224

2.2 兩組患者節(jié)段融合情況

短節(jié)段組融合節(jié)段有2.5 個(gè)，長(zhǎng)節(jié)段組融合節(jié)段有5.8 個(gè)。

2.3 兩組患者近期療效比較

手術(shù)后1 周，兩組患者的Cobb 角和腰部疼痛評(píng)分均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

2.4 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較

在術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后9 個(gè)月及術(shù)后12 個(gè)月，長(zhǎng)節(jié)段組的ODI 評(píng)分均顯著優(yōu)于短節(jié)段組（P ＜0.05），見表3。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 兩組患者隨訪ODI 評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者隨訪ODI 評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后9個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月長(zhǎng)節(jié)段組 41 34.8±4.2 22.3±1.9 18.0±1.3 13.0±1.1 7.6±0.5短節(jié)段組 41 35.1±4.0 29.4±3.6 25.4±3.7 19.4±2.7 13.7±1.5 t 0.101 5.285 8.050 8.228 17.253 P 0.962 0.029 0.017 0.015 0.008

長(zhǎng)節(jié)段組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥3 例，包括切口淺表性感染2 例，腸梗阻1 例；短節(jié)段組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥3 例，包括切口淺表性感染1 例，硬脊膜破裂1 例，腸梗阻1 例，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討論

退變性脊柱側(cè)凸患者椎間解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，因此非手術(shù)治療很難獲得理想療效，更不能根除患者臨床癥狀，隨著病情的不斷進(jìn)展，幾乎所有椎體都會(huì)受到影響，最終引起腰椎滑脫、脊柱側(cè)凸等問題[6-7]。疼痛和功能障礙是絕大部分患者就醫(yī)的原因，目前針對(duì)本病的手術(shù)療法包括單純減壓治療和減壓后融合固定治療。其中，單純減壓無法對(duì)退行性改變的椎體進(jìn)行固定，長(zhǎng)期療效不佳，患者極可能因椎間結(jié)構(gòu)改變而復(fù)發(fā)。因此，針對(duì)本病患者臨床多在減壓的同時(shí)進(jìn)行椎間融合，可以形成穩(wěn)定的椎間結(jié)構(gòu)，獲得理想的遠(yuǎn)期療效[8]。

根據(jù)融合節(jié)段的不同，椎間融合手術(shù)可分為短節(jié)段融合和長(zhǎng)節(jié)段融合，融合節(jié)段短于側(cè)凸上下端椎的稱為短節(jié)段融合，而融合節(jié)段達(dá)到超出側(cè)凸上下端椎的稱為長(zhǎng)節(jié)段融合。目前，臨床對(duì)于椎間融合治療具體方式仍存在一定爭(zhēng)議，未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，一般認(rèn)為長(zhǎng)節(jié)段融合固定效果好，但手術(shù)操作難度大，且術(shù)中出血量較多，而短節(jié)段融合術(shù)中操作更為簡(jiǎn)單。在本次研究中，兩組患者均接受經(jīng)后路減壓并固定融合責(zé)任節(jié)段術(shù)治療，從兩組患者的治療效果來看，長(zhǎng)節(jié)段組的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血量更多，術(shù)后引流量更多，這主要是因?yàn)殚L(zhǎng)節(jié)段組的創(chuàng)傷更大，這對(duì)患者的手術(shù)耐受度和施術(shù)者的技術(shù)水平提出一定要求。從兩組節(jié)段融合情況來看，長(zhǎng)節(jié)段組的融合節(jié)段更多，這是因?yàn)殚L(zhǎng)節(jié)段組手術(shù)融合節(jié)段達(dá)到并超出側(cè)凸上下端椎。從兩組近期療效來看，兩組患者的Cobb 角和腰部疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），這提示兩種術(shù)式均可在短期內(nèi)糾正患者的側(cè)凸情況，緩解患者疼痛。從遠(yuǎn)期效果來看，長(zhǎng)節(jié)段組在術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月及12 個(gè)月的ODI 評(píng)分均顯著優(yōu)于短節(jié)段組（P ＜0.05），提示長(zhǎng)節(jié)段融合可形成更穩(wěn)定的脊柱結(jié)構(gòu)，從而長(zhǎng)期保障患者的康復(fù)水平。同時(shí)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），提示兩種術(shù)式均具有良好的安全性。

綜上，經(jīng)后路減壓并固定融合責(zé)任節(jié)段術(shù)治療退變性脊柱側(cè)凸臨床效果理想，長(zhǎng)節(jié)段治療創(chuàng)傷較大，但遠(yuǎn)期效果理想，短節(jié)段治療創(chuàng)傷較小，但遠(yuǎn)期療效欠佳，因此，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況合理地選擇術(shù)式。