戴 飛

（宜興市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇宜興 214200）

糖尿病腎病是糖尿病患者最重要的合并癥之一，對(duì)患者的健康，生命安全均造成嚴(yán)重威脅。隨著人們生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣等轉(zhuǎn)變，患糖尿病腎病的發(fā)病率逐年升高，且越來(lái)越年輕化[1]。目前臨床治療糖尿病腎病的有效方式為血液透析，將患者血液內(nèi)雜質(zhì)清除，調(diào)節(jié)體內(nèi)微循環(huán)。其中以低通量濾器最為常用，但其難以充分清除患者血液中大分子毒素，治療效果一般。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，高通量透析技術(shù)得以發(fā)展與完善，其具有更大的超濾系數(shù)，有效去除血液內(nèi)多種炎癥因子，提高治療質(zhì)量，備受患者認(rèn)可及好評(píng)[2]。本文旨在探討高通量透析的臨床應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月至2019 年11 月宜興市中醫(yī)醫(yī)院接受血液透析治療的糖尿病腎患者72 例作為觀察對(duì)象，根據(jù)抽簽法分為兩組，各36 例。對(duì)照組男性25 例，女性11 例，年齡30 ～65 歲，平均年齡（50.4±1.8） 歲，病程1 ～5 年，平均病程（3.5±0.3）年。觀察組男性26 例，女性10 例，年齡31 ～66 歲，平均年齡（50.5±1.7） 歲，病程1 ～6 年，平均病程（3.7±0.4）年。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床診斷確診為2 型糖尿者，符合《糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)》[3]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病因均為糖尿病腎病所致終末期腎衰竭；②年齡30 ～66 歲；③均自愿參與且積極配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除合并重癥感染患者；②排除合并血液系統(tǒng)疾者。本研究通過(guò)宜興市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批許可。

1.2 方法

兩組患者在透析治療前均需開展血糖常規(guī)調(diào)控治療，采用皮下注射人工胰島素（甘精胰島素，生產(chǎn)廠商：德國(guó)惠氏制藥公司，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)S20080102，規(guī)格：3 mL ∶300 單位）的方式調(diào)控，要求空腹血糖值需在8.0 mmol/L 以下、餐后2 h 血糖值需在11.1 mmol/L 以下時(shí)開展透析治療[4]。

血液透析治療時(shí)兩組患者均需預(yù)置動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，由動(dòng)脈連接透析機(jī)，經(jīng)過(guò)濾由血液連接靜脈回輸，配合透析用碳酸氫鈉干粉開展治療，血液流通量需控制在250 ～300 mL/min，透析液流通量則需設(shè)定為500 mL/min，每周均需開展3 次透析，2 次至少間隔1 d，單次透析治療時(shí)長(zhǎng)不得超過(guò)4 h，單次透析超濾量需保持在患者實(shí)際體重的5%及以下，殘余尿量均低于400 mL。其中對(duì)照組患者采用低通量透析療法，選擇F7 HPS [費(fèi)森優(yōu)斯醫(yī)療服務(wù)股份兩會(huì)公司（Fresenius Medicat），德國(guó)，產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)：20143453632]透析儀治療，各項(xiàng)參數(shù)中尿素轉(zhuǎn)運(yùn)面積系數(shù)設(shè)定為789 mL/min；超濾系數(shù)設(shè)定為每小時(shí)16 mL/ mm Hg；有效面積設(shè)定為1.6 m2。觀察組患者則采用高通量透析療法，選擇Fx60 高通量透析儀，各項(xiàng)參數(shù)中尿素轉(zhuǎn)運(yùn)面積系數(shù)設(shè)定為967 mL/min；超濾系數(shù)設(shè)定為每小時(shí)46 mL/ mm Hg；有效面積設(shè)定為1.4 m2。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者治療前后微炎癥指標(biāo)及β2 微球蛋白水平變化。抽取患者空腹靜脈血10 mL，進(jìn)行離心處理后備用。離心速率設(shè)定為2 000 轉(zhuǎn)/min，離心30 min。通過(guò)ELISA[酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（Eneyme-Linked Imnuno Sorbent Assay，ELISA）]方法對(duì)患者血清內(nèi)腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）及β2 微球蛋白（β2-MG）指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。利用免疫比濁法對(duì)血清超敏C 反應(yīng)蛋白進(jìn)行測(cè)定。利用流式細(xì)胞儀對(duì)患者外周血T 淋巴亞群相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，嚴(yán)格遵照檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)及儀器使用說(shuō)明書操作。外周T 淋巴亞群指標(biāo)主要包括：成熟的T 淋巴細(xì)胞（CD3+）、輔助性T 淋巴細(xì)胞（CD4+）、T 淋巴細(xì)胞群集分化8（CD8+）、輔助性T 淋巴細(xì)胞/T 淋巴細(xì)胞群集分化8 比值（CD4+/CD8+）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

整理研究結(jié)果后錄入SPSS 20.0 系統(tǒng)完成統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，經(jīng)t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者微炎癥、β2 微球蛋白水平變化對(duì)比

兩組患者治療前，微炎癥指標(biāo)、β2 微球蛋白水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），治療后，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P ＜0.05），見表 1。

表1 治療前后患者微炎癥、β2 微球蛋白水平變化對(duì)比（±s）

表1 治療前后患者微炎癥、β2 微球蛋白水平變化對(duì)比（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05；與治療前比較，#P ＜0.05。

名稱 n hs-CRP（mg/L） IL-6（ng/mL） TNF-α（ng/L） β2微球蛋白（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 36 10.12±0.35 7.15±0.28*# 20.42±0.76 17.01±0.15*# 52.53±1.32 44.09±1.01*# 65.95±3.31 44.12±2.06*#對(duì)照組 36 10.13±0.34 8.94±0.27# 20.43±0.75 18.49±0.14# 52.55±1.31 47.58±1.02# 65.97±3.35 50.51±2.07#t 0.32 7.11 0.41 7.56 0.92 10.16 1.04 15.41 P 0.086 0.025 0.057 0.014 0.063 0.012 0.097 0.025

2.2 治療前后患者外周血T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)變化對(duì)比

血液透析治療前，兩組患者相應(yīng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），透析后均轉(zhuǎn)好，與透析治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；且觀察組相應(yīng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05），見表2。

3 討論

微炎癥實(shí)質(zhì)即免疫性炎癥，指的是免疫復(fù)合物、補(bǔ)體、化學(xué)物質(zhì)等刺激巨噬細(xì)胞使其激活，從而釋放TNF-α及IL-6 等促炎性細(xì)胞因子，患者自身出現(xiàn)輕度炎癥表現(xiàn)。hs-CRP 是臨床最常用的炎性反應(yīng)標(biāo)志物，其精確度、敏感度均高于其它指標(biāo)，根據(jù)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示血液透析患者體內(nèi)hs-CRP 的濃度較普通患者或健康人群均高[5]。此次研究結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)治療后hs-CRP 指標(biāo)（7.15±0.28）mg/L 明顯低于對(duì)照組。TNF-α、IL-6 均為細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中十分關(guān)鍵的促炎性細(xì)胞因子，不僅可以直接作用在組織細(xì)胞外，同時(shí)可激活其它炎癥介質(zhì)[6]，患者經(jīng)高通量血液透析治療后兩者指標(biāo)均明顯下降。結(jié)果表明：觀察組患者治療后TNF-α（44.09±1.01）ng/L、IL-6（17.01±0.16）ng/mL 均明顯低于對(duì)照組。β2-MG 屬于人體中淋巴細(xì)胞、血小板等合成的球蛋白物質(zhì)，目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為其代謝途徑只有腎臟。若人體腎功能發(fā)生損傷，則其血液中就會(huì)出現(xiàn)β2-MG 的大量累積，因此其也可作為持續(xù)性血液透析治療效果的評(píng)估指標(biāo)之一[7]。需要注意的是，β2-MG 的分子量可達(dá)到11.8 kD，傳統(tǒng)低通量透析治療很難對(duì)這類大分子進(jìn)行有效清除。高通量血液透析則屬于高效血液凈化治療技術(shù)，其借助專用高通量血液透析儀，配合較大的透析膜孔、較高的超濾系數(shù)，以彌散、對(duì)流等多種方式加強(qiáng)對(duì)血液中溶質(zhì)的吸附性，使得高分子物質(zhì)也能夠被很好的去除[8]。此次研究結(jié)果中，觀察組患者β2 微球蛋白治療后水平（44.12±2.06）mmol/L 明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05）。

表2 治療前后患者外周血T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)變化對(duì)比（±s）

表2 治療前后患者外周血T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)變化對(duì)比（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05；與治療前比較，#P ＜0.05。

名稱 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30.56±3.23 40.45±2.98#* 29.67±3.05 42.27±1.96#* 26.92±0.43 23.17±0.2#* 1.12±0.24 1.52±0.23#*對(duì)照組 30.55±3.24 37.19±2.99# 29.68±3.03 36.89±1.9# 26.95±0.44 25.34±0.22# 1.13±0.26 1.41±0.22#t 0.47 8.18 0.55 12.15 0.89 6.95 0.71 7.78 P 0.087 0.025 0.075 0.022 0.064 0.045 0.067 0.043

目前導(dǎo)致血液透析患者治療后免疫功能失調(diào)的具體機(jī)制尚不清楚，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與毒素累積導(dǎo)致T 淋巴細(xì)胞免疫抑制有密切關(guān)聯(lián)。血液透析治療患者感染高發(fā)的原因與自身免疫功能障礙有關(guān)，主要表現(xiàn)為T 淋巴細(xì)胞功能下降，包括各類淋巴細(xì)胞亞群也會(huì)受到不同程度的影響，而當(dāng)這些T 淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量或功能出現(xiàn)異常時(shí)，患者就會(huì)表現(xiàn)出免疫系統(tǒng)紊亂的癥狀。其中CD4+屬于典型的輔助性T 淋巴細(xì)胞，具有提高患者機(jī)體免疫力的功能，而CD8+則是抑制T 淋巴細(xì)胞標(biāo)志物，其濃度過(guò)高時(shí)說(shuō)明人體處于免疫抑制狀態(tài)，因此當(dāng)CD4+/CD8+比值明顯下降時(shí)，說(shuō)明患者自身免疫功能下降，而血液透析治療中很多患者該指標(biāo)均呈下降趨勢(shì)[9]。本研究結(jié)果中，觀察組患者治療后CD4+（42.27±1.96）%明顯高于對(duì)照組，而CD8+（23.17±0.2）則相較對(duì)照組較低。

另外，根據(jù)臨床研究表明高通量透析可以降低患者血液中TNF-α、IL-6 以及hs-CRP 的含量，改善患者微炎癥狀態(tài)。并減少CD8+的含量，使治療后患者機(jī)體免疫功能維持在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。

總之，糖尿病腎病患者采取高通量血液透析治療效果確切，能夠有效改善患者微炎癥，值得臨床應(yīng)用且推 廣。