黃子明 葛恒發(fā)

（淮安市第一人民醫(yī)院，江蘇淮安 223300）

急腹癥為急診外科常見(jiàn)疾病，其起病急，需緊急外科手術(shù)干預(yù)[1]。手術(shù)部位切口感染（SSI）是手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在醫(yī)院感染中占13%～40%[2]，其中腹部外科的SSI 發(fā)生率最高。在急診腹部外科手術(shù)中，患者腹腔內(nèi)情況復(fù)雜，常為大量的腸液性膿液，且合并癥多，切口感染率極高，傳統(tǒng)的切口沖洗方法對(duì)于切口感染的預(yù)防效果不夠理想，本研究通過(guò)腹腔切口全層序貫沖洗縫合的方法預(yù)防術(shù)后切口感染，取得了良好的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取淮安市第一人民醫(yī)院2018 年9 月至2019 年12月急診外科收治的36 例急腹癥手術(shù)患者，按照腹部術(shù)中切口沖洗方式不同分為觀察組和對(duì)照組，各18 例。所有患者均有不同程度的腹腔內(nèi)感染，排除長(zhǎng)期慢性病史，多臟器功能不全等病例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)淮安市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較（例）

1.2 方法

入組患者根據(jù)病情術(shù)前抗生素應(yīng)用二代頭孢聯(lián)合奧硝唑經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，糾正水電解質(zhì)紊亂。術(shù)中腹腔及切口沖洗液選擇0.9%的溫生理鹽水和0.5%甲硝唑液。術(shù)后切口感染采用換藥、清創(chuàng)VSD 引流等處理。根據(jù)腹部術(shù)中切口沖洗方式不同將患者分為觀察組（腹腔、腹壁肌和皮膚三個(gè)層面的無(wú)盲區(qū)序貫沖洗縫合法）和對(duì)照組（常規(guī)的腹腔沖洗縫合法）。具體手術(shù)操作步驟：①觀察組：關(guān)閉腹腔前，用大量沖洗液沖洗腹腔，吸引器吸盡后，多次沖洗，至沖洗液清亮，再?zèng)_洗腹壁肌及切口皮下全層無(wú)盲區(qū)沖洗，后縫合腹膜層，縫合后再次沖洗液沖洗腹壁肌與皮下組織，確保清潔后逐層縫合；縫皮前再次沖洗皮膚周?chē)p合皮膚。②對(duì)照組：采用常規(guī)的沖洗方式?jīng)_洗腹部切口，關(guān)腹前大量沖洗液沖洗腹腔及切口，至沖洗液清亮后，逐層縫合腹膜及各層組織。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染的情況。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染檢測(cè)小組關(guān)于切口感染的最新評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：①切口淺層感染：術(shù)后切口及周?chē)霈F(xiàn)紅、腫、熱、痛，切口內(nèi)有膿性分泌物等感染征象感染，嚴(yán)重感染可出現(xiàn)全身癥狀，甚至膿毒血癥；②切口深層感染：切口流出膿液或者穿刺可見(jiàn)膿液，感染波及深部軟組織如深筋膜和肌肉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組切口淺層感染率、切口深層感染率及總體切口感染率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后切口感染情況[例（%）]

3 討論

急性胃腸穿孔、腸梗阻及實(shí)質(zhì)性臟器破裂手術(shù)，起病急，病情重，短期內(nèi)腹腔大量的腸內(nèi)容物，膽汁性液體混合濃性分泌物，造成腹腔內(nèi)腸管表面、系膜、大網(wǎng)膜表面水腫，使得組織釋放多種炎性介質(zhì)與壞死因子，影響手術(shù)切口生長(zhǎng)愈合[4]。特別對(duì)于感染嚴(yán)重的病例，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，分解類(lèi)激素增多，合成類(lèi)激素減少，是影響組織創(chuàng)傷愈合的重要因素[5]。圍手術(shù)期消除影響愈合的因素顯得尤為重要。

急診腹部手術(shù)常為腹腔大量確定的細(xì)菌污染狀態(tài)，大量的沖洗液沖洗可改善術(shù)后的感染率，降低抗生素使用強(qiáng)度，加快術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，外科常用的切口保護(hù)套能夠起到良好的隔離作用，防止腸內(nèi)容物和腹腔膿性液體污染切口，對(duì)術(shù)口進(jìn)行保護(hù)可以有效降低術(shù)后切口的感染[6]。目前對(duì)于感染性腹腔進(jìn)行徹底地沖洗仍是預(yù)防腹膜炎患者切口感染主要措施。但實(shí)際沖洗過(guò)程中，因腹壁特殊解剖學(xué)特點(diǎn)，腹膜、肌層、皮下組織在層與層之間形成各自密閉的腔隙。導(dǎo)致腹腔沖洗后忽視切口各個(gè)腔隙的處理，使得切口的沖洗不夠徹底[7]。因此對(duì)腹壁切口各層潛在的間隙內(nèi)進(jìn)行細(xì)致有序的無(wú)盲區(qū)沖洗，能夠顯著地降低腹部切口的感染。全層序貫沖洗縫合，即腹腔沖洗完成后進(jìn)行腹膜縫合，縫合結(jié)束后對(duì)切口全層再次沖洗，因此時(shí)腹腔與切口已由縫合完成的腹膜層分割，再次沖洗能夠顯著降低切口內(nèi)的細(xì)菌濃度，降低切口感染率，同樣在縫合完成皮下層后，再次用沖洗液沖洗，最終完成全層縫合。本研究觀察組采用序貫沖洗縫合后，術(shù)后切口感染率顯著下降，結(jié)果顯示術(shù)后發(fā)生切口感染率為11.11%，顯著低于對(duì)照組22.22%，（P ＜0.05）。

厭氧菌與需氧菌的混合感染是腹部切口感染的主要病原菌，本研究通過(guò)預(yù)防性采用溫生理鹽水加甲硝唑液混合配制的方法進(jìn)行反復(fù)徹底的腹腔沖洗，臨床應(yīng)用具有一定的控制感染效果。藥物滲透性與不易耐藥性是甲硝唑兩個(gè)最主要的特性，這使得甲硝唑在預(yù)防厭氧菌感染方面具有相當(dāng)有效的殺菌作用[8-9]，大量文獻(xiàn)報(bào)道甲硝唑在預(yù)防腹部切口感染方面有著顯著效果[10-11]。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)生理鹽水加甲硝唑液進(jìn)行反復(fù)徹底的腹腔沖洗效果良好，其原因考慮如下：①反復(fù)沖洗可以清除或者稀釋切口表面的病原微生物；②沖洗結(jié)束后的抗菌溶液在腹腔與切口中能夠發(fā)揮局部抗炎作用。在沖洗基礎(chǔ)上，還進(jìn)行序貫沖洗，可以在腹膜層關(guān)閉后再次清除皮下隱藏的細(xì)菌；③皮下組織的反復(fù)沖洗可清除創(chuàng)面的滲血，徹底清除掉細(xì)菌賴(lài)以生存的環(huán)境[12-13]。

目前預(yù)防手術(shù)切口感染的措施主要包括：①術(shù)前合理使用抗生素；②改善患者的一般情況，具體包括控制血糖、血壓、改善營(yíng)養(yǎng)狀況，良好的腸道準(zhǔn)備；③術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作、有效止血、控制損傷組織、沖洗徹底；④術(shù)后切口換藥，使用負(fù)壓封閉引流[14]。綜上所述，急診腹部外科收治的腹部手術(shù)患者，術(shù)中應(yīng)用溫生理鹽水聯(lián)合甲硝唑沖洗液對(duì)腹腔及切口各個(gè)層面、間隙進(jìn)行全層序貫沖洗縫合的方法處理，可以最大限度地降低切口內(nèi)細(xì)菌濃度，減少污染物沉積，達(dá)到有效地預(yù)防術(shù)后的切口感染風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。