●許紅星 趙 麗

以往公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系存在著指標(biāo)不夠科學(xué)全面或從不關(guān)注以醫(yī)療技術(shù)水平指標(biāo)管理科室績(jī)效，進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)于收治病種及疑難程度不同的科室及醫(yī)師（小組）之間的績(jī)效評(píng)價(jià)的不合理性，醫(yī)院管理層很難把握科室或醫(yī)生是否存在為達(dá)到績(jī)效考核指標(biāo)而降低平均住院日，有意識(shí)地推諉疑難重癥患者，這是醫(yī)院績(jī)效管理評(píng)價(jià)醫(yī)生的短板，只有在醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)能、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面全方位的進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)科室及醫(yī)師（小組）技術(shù)水平指標(biāo)量化評(píng)價(jià)，才能從績(jī)效評(píng)價(jià)中真正反映各科室的服務(wù)能力。DRGs作為客觀評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量的重要工具，在管理平臺(tái)上給醫(yī)院、醫(yī)生、管理者一個(gè)公正、客觀的考量結(jié)果。

筆者從管理的角度闡述如下：

一、DRGs是什么

DRGs是一組疾病診斷的分組器，是一種醫(yī)療費(fèi)用打包支付的付費(fèi)方式，它根據(jù)病案首頁(yè)的主要診斷、并發(fā)癥或合并癥、主要手術(shù)操作等，依據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥危急程度等諸多因素，將診斷相似、治療手段相似、醫(yī)療費(fèi)用以臨床路徑病種價(jià)格為指導(dǎo)，以分組形式定額支付的住院患者，分入若干病組予以定額付費(fèi)。

DRGs將不同的病例進(jìn)行嚴(yán)密分組，分出若干個(gè)分支小組，并產(chǎn)出相對(duì)權(quán)重（Relative weight，簡(jiǎn)稱(chēng)RW）、總權(quán)重、病例組合指數(shù)（Case-mix Index，簡(jiǎn)稱(chēng)CMI）等多個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)指標(biāo)。醫(yī)院將以?xún)?nèi)部成本核算的形式對(duì)科室進(jìn)行技術(shù)評(píng)估、人力資源管理、績(jī)效分配。高出臨床路徑單病種的價(jià)格費(fèi)用由科室承擔(dān)。

二、醫(yī)院管理中指標(biāo)評(píng)價(jià)體系

（一）產(chǎn)能指標(biāo)

將出院病例數(shù)、DRG數(shù)量、病例組合指數(shù)（CMI）值，以技術(shù)難度、疾病的危重程度、病種及醫(yī)保付費(fèi)金額的多少考量科室績(jī)效。迫使院方對(duì)專(zhuān)科學(xué)科帶頭人、專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)梯隊(duì)建設(shè)、嚴(yán)格執(zhí)行專(zhuān)業(yè)診療規(guī)范、拒收重癥及病情復(fù)雜的患者、護(hù)理水平不匹配、績(jī)效分配的合理性、醫(yī)輔科室的支持、醫(yī)院的投入進(jìn)行全方位的考量，時(shí)時(shí)把控科室發(fā)展情況，做到人財(cái)物的合理性使用。

（二）效率指標(biāo)

指患者住院日指數(shù)、單病種指數(shù)、病種病例平均住院日及患者住院費(fèi)用。杜絕不合理檢查、不合理用藥、不合理使用衛(wèi)材、不合理收費(fèi)、掛床住院、出院標(biāo)準(zhǔn)高于同等醫(yī)院。

（三）質(zhì)量指標(biāo)

低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率。一般患者死亡，醫(yī)院要從內(nèi)部管理問(wèn)題查找原因。使問(wèn)題前置把控，給領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)，有效地對(duì)流程、制度、監(jiān)管方式做出調(diào)整。

表1 DRG在醫(yī)院績(jī)效管理的指標(biāo)

科室、科系等績(jī)效考核指標(biāo)統(tǒng)計(jì)，同科系水平，同病種水平進(jìn)行比較，對(duì)科室提高醫(yī)療工作質(zhì)量，加速醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展步伐，達(dá)到利潤(rùn)的最大化有積極地推動(dòng)作用。

（四）DRG在醫(yī)院績(jī)效管理指標(biāo)中三個(gè)維度（如表1示），

第一是醫(yī)療寬度，包括主要疾病分類(lèi)（Major Diagnosis Category，簡(jiǎn)稱(chēng)MDC）、DRG組數(shù)、總權(quán)重、相對(duì)權(quán)重（Relative weight，簡(jiǎn)稱(chēng)RW）、病例組合指數(shù)（Case-mix Index，簡(jiǎn)稱(chēng)CMI），使病種的例數(shù)加大，疑難病種數(shù)增多。第二是醫(yī)療效率，降低費(fèi)用消耗指數(shù)，縮短患者平均住院日，降低醫(yī)療成本，不過(guò)度醫(yī)療。第三是醫(yī)療安全，降低低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率，對(duì)一般病的死亡率醫(yī)院要引起重視，進(jìn)行病例討論，提高醫(yī)療診斷水平。

1.醫(yī)療寬度。主要疾病分類(lèi)（Major DiagnosisCategory，簡(jiǎn)稱(chēng)MDC）：在患者診療過(guò)程中，如果醫(yī)生能準(zhǔn)確定義患者的疾病，完整錄入患者疾病病組，就能充分反映這個(gè)學(xué)科的專(zhuān)科實(shí)力。如果在診斷過(guò)程中醫(yī)生對(duì)疾病分類(lèi)的概念不清或模糊，導(dǎo)致病組病種少會(huì)導(dǎo)致本學(xué)科DRG病組缺失，表明此專(zhuān)業(yè)在醫(yī)院為弱項(xiàng)科室。醫(yī)院須對(duì)本學(xué)科的所有考核項(xiàng)目進(jìn)行反思。

DRG組數(shù)：指本院專(zhuān)科治療病例所覆蓋疾病數(shù)量的相關(guān)組。一類(lèi)疾病一個(gè)DRG組，出院病例DRG組數(shù)越多，說(shuō)明這家醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)寬度越寬，診療范圍越大。

總權(quán)重：反映醫(yī)院解決疑難雜癥和危重病的能力，體現(xiàn)醫(yī)院的規(guī)模和水平。由出院人數(shù)、CMI或權(quán)重決定，公式如下：

總權(quán)重＝∑（某DRG費(fèi)用權(quán)重×該醫(yī)院該DRG病例數(shù)）

總權(quán)重＝CMI×出院人數(shù)

相對(duì)權(quán)重（Relative weight，簡(jiǎn)稱(chēng)RW）：RW反映各DRG組疾病的嚴(yán)重程度和醫(yī)療資源消耗量，使決策者通過(guò)DRG組權(quán)重能準(zhǔn)確把控本單位收治疑難危重病的例數(shù)。提高疑難危重病的診療水平或向收治疑難危重病例傾斜。一般RW＜2為常見(jiàn)疾病，RW＞2為疑難危重疾病。計(jì)算公式如下：

相對(duì)權(quán)重的計(jì)算方式使醫(yī)保定額標(biāo)準(zhǔn)更細(xì)化，并將臨床醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值反映到權(quán)重上。權(quán)重抑制了醫(yī)生在診療過(guò)程中過(guò)度治療、高藥占比、高耗占比的行為，權(quán)重不能準(zhǔn)確反映疾病危重程度和技術(shù)難度，只能規(guī)范醫(yī)療行為。

病例組合指數(shù)（Case-mix Index，簡(jiǎn)稱(chēng)CMI），反映醫(yī)院例均DRG權(quán)重值，疾病診療復(fù)雜程度及醫(yī)療資源消耗程度。CMI＞1，說(shuō)明手術(shù)及診療難度相對(duì)高。若CMI值越大，說(shuō)明科室病種構(gòu)成復(fù)雜，患者病情嚴(yán)重，醫(yī)療資源消耗大。計(jì)算公式如下：

2.醫(yī)療效率。通過(guò)同類(lèi)疾病的治療費(fèi)用、平均住院日反映一個(gè)科室的診療水平，即住院天數(shù)，消耗指數(shù)。通過(guò)統(tǒng)計(jì)各個(gè)科室的費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)，將科室分為四種績(jī)效類(lèi)型：類(lèi)型Ⅰ：費(fèi)用較高、住院日較長(zhǎng)，自然績(jī)效較差；類(lèi)型Ⅱ：費(fèi)用雖然較低，但住院時(shí)間較長(zhǎng)；類(lèi)型Ⅲ：住院日較短，費(fèi)用也較低，績(jī)效較好；類(lèi)型Ⅳ：住院時(shí)間較短，但住院費(fèi)用較高。

計(jì)算公式如下：

費(fèi)用消耗指數(shù)：

費(fèi)用消耗指數(shù)=∑（醫(yī)院各DRG各組費(fèi)用比×DRG各組病例數(shù)）/醫(yī)院總病例數(shù)

時(shí)間消耗指數(shù)=∑（醫(yī)院各DRG各組平均住院日比×各DRG各組病例數(shù)）/醫(yī)院總病例數(shù)。

3.醫(yī)療安全。疾病導(dǎo)致死亡概率極低的病例死亡率，以低風(fēng)險(xiǎn)死亡率評(píng)價(jià)該科室的風(fēng)險(xiǎn)性和安全性。利用各DRG病例的住院死亡率對(duì)不同DRG進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。將病例并不危重的死亡率歸結(jié)于疾病本身或臨床診療及管理過(guò)程。低風(fēng)險(xiǎn)及中低風(fēng)險(xiǎn)DRG病例的死亡率，說(shuō)明臨床或管理過(guò)程中存在管理缺陷。

三、采用DRG中的總權(quán)重、CMI臨床科室、醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)

將DRGs病例組合指數(shù)應(yīng)用于績(jī)效考評(píng)中：

利用DRGs評(píng)價(jià)科室績(jī)效，能夠及早發(fā)現(xiàn)科室疑難危重病例的收治情況以及科室病種發(fā)展均衡情況。

能有效地指導(dǎo)醫(yī)生科學(xué)合理地利用醫(yī)療資源、縮短平均住院日、控制過(guò)度醫(yī)療、降低整體醫(yī)療費(fèi)用。

利用病例組合指數(shù)對(duì)科室、醫(yī)生、護(hù)理間的績(jī)效予以對(duì)比、權(quán)衡，考量和評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)的效能量。

病例組合指數(shù)（CMI）簡(jiǎn)介及計(jì)算方法

CMI是指醫(yī)院的出院病人例均權(quán)重，跟醫(yī)院收治的病例類(lèi)型有關(guān)。CMI作為DRGs應(yīng)用體系中的核心指標(biāo)之一，CMI指數(shù)越高，代表收治疾病的疑難危重度越高。

計(jì)算方法：

病例組合指數(shù)（CMI）=∑（某DRG權(quán)重×該院DRG的病例數(shù)）/該科或該學(xué)科病例數(shù)

例如：患者A做一個(gè)胃、食管、十二指腸惡性腫瘤手術(shù)；RW權(quán)重為8.23。患者B進(jìn)行一次入院化療，化療RW權(quán)重0.32；患者C做了一次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，權(quán)重2.22；患者D做了一次入院化療RW權(quán)重0.32。

DRG總量(住院工作量）=8.23×1+0.32×2+2.22×1=11.09

CMI=（8.23+0.32×2+2.22）/4=2.77

四、CMI在科室績(jī)效評(píng)價(jià)中的運(yùn)用

（一）研究資料

我院是一所三級(jí)綜合醫(yī)院。提取科室近3年病案首頁(yè)信息，輸出內(nèi)容：主要診斷、其他診斷（伴隨癥或并發(fā)癥）、手術(shù)（或操作）、住院天數(shù)、預(yù)后（離院方式）、年齡及住院總費(fèi)用等（表2）。

（二）DRG分組

按主要診斷分類(lèi)（MDC）→主要診斷和/或主要手術(shù)（操作）相同的病例分類(lèi)（ADRGs）→綜合考慮個(gè)體特征（伴隨癥/并發(fā)癥/年齡）的DRGs分組步驟，將本院科室出院病例進(jìn)行DRG分組。（如表3）

（三）計(jì)算不同科室病例組合指數(shù)（CMI）

計(jì)算方法：

某DRG權(quán)重=該DRG組內(nèi)病例的例均費(fèi)用/全體病例的例均費(fèi)用；

某科室的工作權(quán)重=∑（某DRG權(quán)重×該DRG的病例數(shù)）；

某科室的CMI=∑某科室的工作權(quán)重/該科室的全部病例數(shù)（表4）。

表2

表3 DRGs分組流程圖

表4

五、CMI作為科室績(jī)效考評(píng)的作用

在DRGs分組的基礎(chǔ)上計(jì)算各科室的CMI，能有效反映科室在不同時(shí)期所收治病例的疾病危重程度及搶救診療難度。在績(jī)效考核中以疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）計(jì)算的病例組合指數(shù)（CMI）作為評(píng)價(jià)考量標(biāo)準(zhǔn)，相同亞學(xué)科（科室、醫(yī)生）之間因收治病種不同和收治病例的危重程度不同，保障了醫(yī)療寬度績(jī)效評(píng)價(jià)的公正性。DRGs的目的就在于使醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)通過(guò)精細(xì)化管理趨于合理化。

六、DRGs能給醫(yī)院帶來(lái)的好處

綜上所述，DRGs為醫(yī)院、科室、醫(yī)生、病種在其績(jī)效管理的平臺(tái)上給出了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)定位。為醫(yī)院管理提供了一個(gè)科學(xué)的、全新的醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的管理手段，使管理者利用指標(biāo)的評(píng)價(jià)體系找出短板，制定更加適合自己發(fā)展的方略，引導(dǎo)醫(yī)院在醫(yī)保定額支付壓力下，主動(dòng)降低成本，縮短平均住院日，杜絕過(guò)度醫(yī)療費(fèi)用支付，控制高值耗材等各項(xiàng)費(fèi)用，在臨床路徑、信息建設(shè)、績(jī)效考核等改革中真正發(fā)揮作用，使醫(yī)、患、保實(shí)現(xiàn)三贏，為引導(dǎo)醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展提供了保障作用。