程迪，胡德英，郭瀟，代藝，孫麗

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心，湖北 武漢430022）

隨著腫瘤發(fā)病率的增高， 腫瘤患者成為自殺的高危人群， 有資料顯示癌癥患者的自殺死亡率1%～25%[1]。 臨床一線護(hù)士與患者接觸最為密切， 更易受到患者自殺事件的不良影響， 成為自殺事件中的第二受害者[2]。 巴林特小組活動(dòng)可以減輕護(hù)士心理壓力、緩解醫(yī)護(hù)人員焦慮、抑郁程度、提高護(hù)理人員的安全感[3-5]。 目前我國(guó)對(duì)巴林特小組的應(yīng)用研究主要集中在緩解護(hù)士職業(yè)壓力、 提升護(hù)士共情能力和溝通能力[6-8]，而對(duì)應(yīng)對(duì)護(hù)士心理危機(jī)的研究較少。柴翠萍等[9]介紹了巴林特小組在臨床護(hù)士發(fā)生心理危機(jī)中的應(yīng)用，但參與研究的樣本量較少，討論案例類型較多，缺乏客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究針對(duì)經(jīng)歷患者自殺事件的護(hù)理人員， 采用巴林特小組方法對(duì)其進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣方法，2017 年1 月—2019 年7 月選取我院腫瘤中心經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書且在我院執(zhí)業(yè)； （2）連續(xù)護(hù)理自殺患者≥3 d和/或患者自殺發(fā)生時(shí)在場(chǎng)者； （3）具備正常思維能力及語(yǔ)言表達(dá)能力；（4）知情且自愿參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：因個(gè)人或其他原因不能堅(jiān)持完成本研究者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的48 名經(jīng)歷患者自殺事件的護(hù)士編號(hào)，單號(hào)為觀察組，雙號(hào)為對(duì)照組，各24 例。2 組經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見(jiàn)表1。

表1 2 組經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)干預(yù)方法， 干預(yù)時(shí)間3個(gè)月。 主要干預(yù)措施有：（1）醫(yī)院心理小組成員在患者自殺事件發(fā)生后1 周內(nèi)對(duì)經(jīng)歷患者自殺護(hù)士進(jìn)行訪談，了解其心理狀況。 心理小組成員由護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)及具有心理學(xué)相關(guān)資質(zhì)的組成，每個(gè)級(jí)別心理小組成員分別對(duì)經(jīng)歷患者自殺護(hù)士進(jìn)行訪談，訪談內(nèi)容包括事件經(jīng)歷、經(jīng)歷患者自殺的感受、需要解決的心理問(wèn)題等，記錄三級(jí)訪談結(jié)果并共同探討；（2）護(hù)理管理者及心理小組成員對(duì)經(jīng)歷患者自殺護(hù)士進(jìn)行心理疏導(dǎo)， 鼓勵(lì)其表達(dá)其經(jīng)歷患者自殺事件后的痛苦體驗(yàn)， 結(jié)合當(dāng)事護(hù)士自身情況采用認(rèn)知療法、 松弛療法對(duì)其進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，1 次/周，60 min/次；（3） 醫(yī)院護(hù)理部及護(hù)理管理者為護(hù)士提供支持性工作環(huán)境，例如適當(dāng)調(diào)休，讓經(jīng)歷患者自殺的護(hù)士有時(shí)間進(jìn)行自我調(diào)試，避免安排其分管患者自殺病房患者， 避免在其面前提及患者自殺事件。

1.2.2 觀察組 采用巴林特小組方法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)， 干預(yù)時(shí)間3 個(gè)月。 巴林特小組活動(dòng)1 次/周，60 min/次，共11 次。 活動(dòng)主題為護(hù)士經(jīng)歷的患者自殺事件， 巴林特小組活動(dòng)地點(diǎn)選擇在安靜不被打擾的室內(nèi)進(jìn)行，具體方法下。

1.2.2.1 巴林特小組成員組成 按照國(guó)際慣例，巴林特小組一般由8～12 人及1 名組長(zhǎng)組成[10]，將觀察組的24 名經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士隨機(jī)分為2組，每組12 名，2 組成員在性別、年齡、學(xué)歷、職稱、護(hù)齡等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 組長(zhǎng)由醫(yī)院心理小組中既往擔(dān)任巴林特小組組長(zhǎng)的護(hù)士擔(dān)任。

1.2.2.2 巴林特小組活動(dòng)章程 針對(duì)本研究討論案例特點(diǎn)， 研究者在巴林特小組活動(dòng)常規(guī)流程上進(jìn)行優(yōu)化，具體章程如下：（1）活動(dòng)開(kāi)始前，組長(zhǎng)建立小組成員微信群，以便進(jìn)行活動(dòng)通知、活動(dòng)后總結(jié)。 活動(dòng)開(kāi)始，組長(zhǎng)用2 min 介紹小組活動(dòng)的目的、方法及注意事項(xiàng)， 鼓勵(lì)小組成員分享自己經(jīng)歷的患者自殺事件，播放舒緩、令人身心寧?kù)o的音樂(lè)，營(yíng)造安靜、平和的活動(dòng)氛圍； （2）每次活動(dòng)分享1 個(gè)患者自殺案例，案例提供者用10 min 左右描述自己所經(jīng)歷的患者自殺事件經(jīng)過(guò)。 傳統(tǒng)的巴林特小組分享案例多集中于護(hù)患溝通， 本研究中分享的案例主題不拘泥于與自殺患者或家屬的溝通矛盾， 更側(cè)重于護(hù)士在經(jīng)歷患者自殺事件后個(gè)人強(qiáng)烈的感受。 案例分享者詳細(xì)描述事件發(fā)生細(xì)節(jié)， 盡可能表達(dá)令自己印象深刻的情緒波動(dòng)、個(gè)人感受，并提出自己的問(wèn)題，案例提供者報(bào)告完畢后其他小組成員可以提出自己想了解的細(xì)節(jié)問(wèn)題，案例提供者給予回答，小組組長(zhǎng)對(duì)發(fā)言時(shí)間進(jìn)行控制，避免案例報(bào)告時(shí)發(fā)言被打斷，若案例提供者情緒波動(dòng)，給予擁抱等肢體語(yǔ)言安撫，并允許適當(dāng)延長(zhǎng)發(fā)言時(shí)間；（3）案例報(bào)告者退出小組，傾聽(tīng)其他小組成員發(fā)言， 在小組成員發(fā)言期間案例提供者不參與討論，小組成員以第一人稱的方式，用30 min自由表達(dá)自己對(duì)該案例的看法、感受，小組成員對(duì)事件的看法及感受可多角度表述，如“如果我是經(jīng)歷這起事件的護(hù)士，我會(huì)……”,或“如果我是患者家屬，我會(huì)……”、“我經(jīng)歷類似事件后是這樣的一個(gè)狀態(tài)……”等。 小組組長(zhǎng)鼓勵(lì)并肯定大家的發(fā)言，控制活動(dòng)進(jìn)程；（4）案例提供者重新回到小組，用8 min 時(shí)間根據(jù)小組成員的發(fā)言提煉出要點(diǎn)并表達(dá)對(duì)此案例的認(rèn)識(shí)及感受， 表達(dá)對(duì)其他小組成員的感謝；（5）小組組長(zhǎng)用10 min 對(duì)最后對(duì)活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)并表示感謝；（6）1 次小組活動(dòng)結(jié)束后至下次小組活動(dòng)開(kāi)始前，小組組長(zhǎng)將活動(dòng)總結(jié)發(fā)布至微信群，以便小組成員思考、總結(jié)。

1.2.2.3 活動(dòng)討論案例匯總 總結(jié)本研究中11 起腫瘤患者自殺案例，患者自殺影響因素主要有：治療效果不佳、治療費(fèi)用問(wèn)題以及軀體癥狀難以忍受，見(jiàn)表2。

表2 11 起腫瘤患者自殺案例內(nèi)容

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 焦慮自評(píng)量表 （Self－rating Anxiety Scale，SAS） 由Zung 于1971 年編制，適用于具有焦慮癥狀的成年人，調(diào)查其焦慮癥狀出現(xiàn)的頻度[11]。 該量表為自評(píng)量表，共20 個(gè)條目，采用1～4 級(jí)評(píng)分，其中5個(gè)條目為反向計(jì)分。 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50 分，其中50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，＞70 分為重度焦慮[12]。 本研究中該量表Cronbach α 系數(shù)為0.708。

1.3.2 抑郁自評(píng)量表（Self－rating Depression Scale，SDS） 由Zung 于1965 年編制，適用于具有抑郁癥狀的成年人，調(diào)查其抑郁癥狀出現(xiàn)的頻度。 該量表為自評(píng)量表， 共20 個(gè)條目， 采用1～4 級(jí)評(píng)分，有反向計(jì)分10 題。 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53 分，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，＞72分為重度抑郁[12]。 本研究中該量表Cronbach α 系數(shù)為0.711。

1.3.3 一般自我效能感量表 （General Self－efficacy Scale，GSES） 由施瓦澤及其同事于1981 年編制[12]，張建新等[13]于1995 年翻譯，用于測(cè)量總體性的自我效能感，其Cronbach α 系數(shù)為0.87[14]。 該量表包括10 個(gè)條目，均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分，從完全不正確～完全正確分別賦值為1～4 分。各條目得分相加后除以10 則為總分， 得分范圍為1.0～4.0 分，得分越高說(shuō)明患者的自我效能水平越高。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1.0～1.9 分為低等水平，2.0～2.9 分為中等水平，3.0～4.0 分為高等水平。 本研究中該量表Cronbach α 系數(shù)為0.759。

1.4 資料收集方法 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查方法，分別與干預(yù)前、 干預(yù)1 個(gè)月末、 干預(yù)3 個(gè)月末進(jìn)行調(diào)查。由1 名指定心理小組成員發(fā)放問(wèn)卷，首先采用統(tǒng)一指導(dǎo)術(shù)語(yǔ)向受試對(duì)象解釋問(wèn)卷調(diào)查的目的、意義、填寫方法和注意事項(xiàng)，獲得知情同意后發(fā)放問(wèn)卷，由其自行填寫。 問(wèn)卷均當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，填寫完畢當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放問(wèn)卷144 份，回收有效問(wèn)卷144 份，有效回收率為100%。

1.5 質(zhì)量控制 本研究參考巴林特小組國(guó)際慣例[15]，結(jié)合本研究特點(diǎn)制定活動(dòng)流程。 巴林特小組組長(zhǎng)均取得心理咨詢師資格證書， 既往參與巴林特小組活動(dòng)10 次以上，且經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)考核合格，符合巴林特小組人員設(shè)置要求， 保證能正確施行巴林特小組章程。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)， 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、 構(gòu)成比描述， 組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料均呈正態(tài)分布，采用±S 描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)； 多個(gè)時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料的組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析， 先采用Mauchly 進(jìn)行球形檢驗(yàn)，對(duì)于不滿足球形檢驗(yàn)條件（P＜0.10），采用Greenhouse－Geisser 校正后結(jié)果。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表得分比較 重復(fù)測(cè)量方差分析前經(jīng)球形檢驗(yàn)（W=0.825，P=0.013；W=0.893，P=0.079），焦慮得分不滿足球形檢驗(yàn)（P＜0.10），采用Greehouse－Geisser校正后結(jié)果； 表3 為2 組經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士焦慮得分經(jīng)校正后， 抑郁得分無(wú)需校正的重復(fù)測(cè)量分析結(jié)果。2 組經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士焦慮和抑郁得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.703，4.694，均P＜0.05），觀察組經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士的焦慮和抑郁得分均低于對(duì)照組； 不同時(shí)間點(diǎn)的焦慮和抑郁得分比較， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=65.047，52.311， 均P＜0.001）， 組與時(shí)間點(diǎn)間無(wú)交互作用（F=3.255，P=0.052；F=2.701，P=0.078）。 進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)， 干預(yù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末觀察組經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士焦慮和抑郁得分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月末、干預(yù)后3 個(gè)月末的焦慮、抑郁得分比較

2.2 2 組經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月末、干預(yù)后3 個(gè)月末的自我效能感得分比較重復(fù)測(cè)量方差分析前，先進(jìn)行球形檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果顯示不服從球形檢驗(yàn)條件（W=0.821，P=0.012）， 采用Greenhouse－Geisser 校正后結(jié)果。表4 為自我效能感得分經(jīng)Greenhouse－Geisser 校正后的結(jié)果。2 組經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士的自我效能感得分比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.482，P=0.003），觀察組經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士的自我效能感得分高于對(duì)照組； 不同時(shí)間點(diǎn)的自我效能感得分比較， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=24.232，P＜0.001），組與時(shí)間點(diǎn)間無(wú)交互作用（F=2.026，P=0.146）。 進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，干預(yù)后1 個(gè)月末和3 個(gè)月末觀察組經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士的自我效能感得分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 2 組經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月末、干預(yù)后3 個(gè)月末的自我效能感得分比較（±S，分）

表4 2 組經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月末、干預(yù)后3 個(gè)月末的自我效能感得分比較（±S，分）

注：#表示主效應(yīng)；*表示交互作用

組別觀察組對(duì)照組合計(jì)n 24 24 48 tP干預(yù)前2.84±0.40 2.73±0.39 2.79±0.39 0.949 0.348干預(yù)后1 個(gè)月末3.18±0.40 2.88±0.41 3.03±043 2.556 0.014 F P 干預(yù)后3 個(gè)月末3.48±0.45 3.09±0.43 3.29±0.48 3.065 0.004合計(jì)3.17±0.49 2.90±0.43 3.04±0.48 9.482#0.003#26.494 13.081 24.232#2.026*＜0.001＜0.001＜0.001#0.146*

3 討論

3.1 巴林特小組能提高經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士的自我效能感得分，效果優(yōu)于常規(guī)干預(yù) 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)前2 組經(jīng)歷患者自殺護(hù)士的自我效能感得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨著時(shí)間的變化2 組經(jīng)歷患者自殺護(hù)士的自我效能感得分有升高趨勢(shì)； 觀察組經(jīng)歷患者自殺護(hù)士的自我效能感得分，在干預(yù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月均高于對(duì)照組，說(shuō)明不論是傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)方法還是巴林特小組方法均能幫助經(jīng)歷患者自殺事件的護(hù)士提升自我效能感，但巴林特小組方法優(yōu)于常規(guī)干預(yù)。 究其原因：（1）常規(guī)干預(yù)方法缺乏系統(tǒng)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)， 實(shí)施干預(yù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理方法對(duì)護(hù)士干預(yù)的效果有影響，而巴林特小組有清晰的實(shí)施流程，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁|(zhì)量控制，便于護(hù)理干預(yù)的實(shí)施，保證干預(yù)效果；（2）常規(guī)干預(yù)方法對(duì)話模式相對(duì)封閉，交流局限于干預(yù)者與被干預(yù)者，干預(yù)者可能因?yàn)闆](méi)有經(jīng)歷過(guò)類似的事件而難以對(duì)被干預(yù)者感同身受。巴林特小組提供了一個(gè)開(kāi)放的環(huán)境，所有的小組成員自由表達(dá)自己的看法， 讓案例提供者能夠聽(tīng)到更多不同的聲音，有利于開(kāi)闊思維，轉(zhuǎn)變看法；（3）相較于傳統(tǒng)討論案例類型，討論重點(diǎn)集中于護(hù)患矛盾以及護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作， 巴林特小組更側(cè)重于經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士的心理危機(jī)問(wèn)題。 對(duì)于經(jīng)歷患者自殺事件的護(hù)士而言， 可能其與患者及患者家屬并無(wú)言語(yǔ)上的沖突、溝通交流上的矛盾，但患者自殺事件本身會(huì)對(duì)護(hù)士造成巨大的心理沖擊， 而患者自殺事件的發(fā)生概率相對(duì)于其他護(hù)患沖突較低，經(jīng)歷患者自殺事件的護(hù)士很難在日常工作生活中與其他同事找到共鳴，負(fù)性情緒難以被疏導(dǎo)。巴林特小組將有著相似經(jīng)歷的護(hù)士集中， 幫助其找到共鳴。 同時(shí)，在表述案例、分享看法時(shí)為經(jīng)歷患者自殺事件的護(hù)士提供了情緒宣泄的平臺(tái)，也營(yíng)造了一個(gè)互助、包容的空間， 幫助其平復(fù)患者自殺事件對(duì)其內(nèi)心的沖擊，重新回歸正常工作、生活。

3.2 巴林特小組方法能改善經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士的焦慮、抑郁得分，效果優(yōu)于常規(guī)干預(yù) 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前2 組經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士的焦慮、抑郁得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末，觀察組經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士的焦慮和抑郁得分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；說(shuō)明巴林特小組能更好的改善經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士的焦慮、抑郁情緒。 究其原因，（1）傳統(tǒng)干預(yù)中，對(duì)經(jīng)歷患者自殺事件護(hù)士進(jìn)行干預(yù)的心理小組成員多為護(hù)理管理者，護(hù)士會(huì)對(duì)實(shí)行干預(yù)的人員身份產(chǎn)生代入感，顧忌在描述事件經(jīng)過(guò)時(shí)被管理者問(wèn)責(zé)；（2）由于患者自殺事件屬于突發(fā)事件，在同一時(shí)間段發(fā)生多起患者自殺事件的情況不多見(jiàn)，作為第二受害者的護(hù)士群體人員數(shù)量不多，因此傳統(tǒng)干預(yù)形式多為面談和一對(duì)一輔導(dǎo)，整個(gè)過(guò)程中經(jīng)歷患者自殺的護(hù)士獨(dú)自面對(duì)干預(yù)者，在空間上產(chǎn)生孤立感和不安全感，而干預(yù)過(guò)程中談?wù)摰闹黝}、問(wèn)題的走向均由干預(yù)者把控，經(jīng)歷患者自殺事件的護(hù)士不能充分表達(dá)自己內(nèi)心的想法和感受。 干預(yù)者會(huì)因?yàn)閭€(gè)人經(jīng)歷、心理學(xué)相關(guān)知識(shí)的熟練程度、放松技巧的掌握程度等因素，不能幫助經(jīng)歷患者自殺事件的護(hù)士深層次挖掘事件發(fā)生的原因和產(chǎn)生負(fù)性情緒的原因。 （3）經(jīng)歷患者自殺事件的護(hù)士承受更大的心理和職業(yè)壓力，這種不良體驗(yàn)甚至?xí)掷m(xù)幾個(gè)月到幾年，有的護(hù)士可能無(wú)法完全解脫[16－17]。 這就要求對(duì)經(jīng)歷患者自殺護(hù)士進(jìn)行長(zhǎng)期的心理干預(yù)和動(dòng)態(tài)的評(píng)估，而傳統(tǒng)的干預(yù)方法受到工作環(huán)境、人力資源的限制，開(kāi)展干預(yù)的次數(shù)和時(shí)效性得不到保障，無(wú)法保證實(shí)施干預(yù)的效果。

巴林特小組作為一種幫助護(hù)士相互交流、 相互提升的培訓(xùn)和心理干預(yù)方法， 本著保密和暢所欲言的原則，不僅為護(hù)士提供了一個(gè)安全、開(kāi)放的環(huán)境，而且由于其可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)， 保證了巴林特小組能夠長(zhǎng)期實(shí)施，為干預(yù)效果提供保障。 一方面，在本研究中， 參與巴林特小組的成員均為經(jīng)歷患者自殺事件的護(hù)士，有著相似的經(jīng)歷，案例提供者能夠更加充分的表達(dá)自己在面對(duì)患者自殺事件時(shí)的內(nèi)心感受，護(hù)士在表達(dá)情感時(shí)獲得更多的是理解、支持，而不是嘲笑、指責(zé)，進(jìn)而緩解焦慮、抑郁情緒。 另一方面， 小組成員的發(fā)言讓案例分享者從不同的角度認(rèn)識(shí)患者自殺事件， 并且能夠獲得自我調(diào)節(jié)負(fù)性情緒的經(jīng)驗(yàn)、方法，引發(fā)案例分享者的思考，探究患者自殺發(fā)生的深層次原因， 從不同的角度看待自身產(chǎn)生負(fù)面情緒的問(wèn)題，從而達(dá)到與自己內(nèi)心的和解，緩解焦慮抑郁情緒。

4 本研究的不足

本研究的不足之處在于參與研究的樣本量較少，活動(dòng)討論的案例時(shí)間跨度較大，評(píng)價(jià)研究效果的指標(biāo)過(guò)于單一， 對(duì)于研究的長(zhǎng)期效果還有待于進(jìn)一步探討。