江懷寧，陳 莉，方 磊，江霞林，許 力

隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的持續(xù)增高，接受腸造口手術(shù)治療的病人越來(lái)越多。腸造口是通過(guò)將腸道直接引至腹壁外，從而使腸內(nèi)容物順利排至體外的手術(shù)方式，其在挽救以及延續(xù)病人生命方面展現(xiàn)了重要作用，而其又可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)在對(duì)病人的生活質(zhì)量造成很大影響[1]。近些年國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者對(duì)腸造口技術(shù)不斷改良，但其術(shù)后并發(fā)癥仍持續(xù)較高，相關(guān)文獻(xiàn)[2]報(bào)道16.3%～53.8%；病人對(duì)排便無(wú)控制意識(shí)，排便無(wú)規(guī)律，生活質(zhì)量受到很大影響。本研究在術(shù)前常規(guī)行造口定位基礎(chǔ)上行腹部功能鍛煉，通過(guò)分析評(píng)價(jià)腹部功能鍛煉對(duì)經(jīng)腸造口術(shù)后造口并發(fā)癥、功能等方面影響，探討提高病人術(shù)后生活質(zhì)量的方法。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017-2018年接受腸造口治療的病人93例。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組48例和對(duì)照組45例。觀察組男31例，女17例；年齡(55.96±13.67)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.68±3.53)kg/m2；文化程度小學(xué)33例，初中6例，高中9例；末端回腸造口27例，乙狀結(jié)腸造口13例，橫結(jié)腸造口8例。對(duì)照組男27例，女18例；年齡(68.29±5.6)歲；BMI(24.19±3.17)kg/m2；文化程度小學(xué)25例，初中12例，高中7例，本科1例；末端回腸造口22例，乙狀結(jié)腸造口14例，橫結(jié)腸造口9例。2組病人性別、文化程度、造口類(lèi)型、BMI及合并基礎(chǔ)疾病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組年齡低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表1)。本研究經(jīng)過(guò)院倫理調(diào)查委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)意識(shí)清醒，能夠正常進(jìn)行溝通交流；(3)病人知情同意自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診手術(shù)；(2)心肝腎重要臟器功能衰竭。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組術(shù)前造口定位，術(shù)后予以常規(guī)護(hù)理。觀察組病人術(shù)前行造口定位，術(shù)后在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上指導(dǎo)腹部功能鍛煉。

1.2.1 術(shù)前造口定位 術(shù)前由造口治療師、醫(yī)師及病人共同選擇造口位置。理想的造口位置應(yīng)位于腹直肌上，一般以臍與髂前上棘連線(xiàn)中上1/3交界為預(yù)計(jì)造口位置。不同腸段的造口根據(jù)解剖位置適作調(diào)整。乙狀結(jié)腸造口或永久性造口常選擇在左下腹,回腸造口或預(yù)防性造口選擇在右下腹,橫結(jié)腸造口在劍突至臍連線(xiàn)中點(diǎn)的右側(cè),旁開(kāi)中線(xiàn)2橫指[3]。應(yīng)選擇避開(kāi)腰帶位置、皮膚皺褶、臍部、骨隆突處、慢性皮膚病等部位。

1.2.2 腹部功能鍛煉 術(shù)前由造口治療師一對(duì)一教會(huì)病人腹式呼吸功能鍛煉及腹部肌肉功能鍛煉方法并發(fā)放鍛煉手冊(cè)。 (1)腹式呼吸功能訓(xùn)練，病人采取臥位、坐位、站位均可，病人一手置于腹部，通過(guò)鼻部吸氣，保持腹肌緊張，手隨腹部隆起.持續(xù)腹部張力4～7 s；呼氣時(shí)以縮唇姿勢(shì)緩慢吐氣，并將腹肌以及全身予以放松.再將腹部回收持續(xù)時(shí)間4～7 s。并以10次呼吸/組頻率進(jìn)行練習(xí)，而2組練習(xí)之間進(jìn)行2～3次正常呼吸。(2)腹橫肌訓(xùn)練。病人取坐姿并將背部予以挺直，進(jìn)行深呼吸時(shí)應(yīng)盡可能收腹，此過(guò)程中不要屏氣，并盡可能維持在3 s及以上時(shí)間，再將此重復(fù)進(jìn)行10～20次。(3)腹肌鍛煉。使病人仰臥在床或者地板上，并使其雙小腿進(jìn)行屈膝、雙上肢予以伸直，同時(shí)將手指觸摸到腳跟，再通過(guò)收腹動(dòng)作使肩背部離開(kāi)床或者地板，使肩部向膝部進(jìn)行移動(dòng)，并控制較慢速度。在不低于1 s時(shí)間內(nèi)將肩膀抬高，而后將此姿勢(shì)維持1 s，再予以1 s時(shí)間返回。將此操作重復(fù)進(jìn)行10～20次，且每次應(yīng)盡可能通過(guò)放慢速度來(lái)達(dá)到延長(zhǎng)時(shí)間的目的。術(shù)后第1天在病人耐受情況下指導(dǎo)病人有意識(shí)的腹式呼吸功能鍛煉，每日2次，每次15～20 min，選擇在空腹或餐后2 h進(jìn)行。術(shù)后4周，通過(guò)傷口造口門(mén)診、微信平臺(tái)及電話(huà)回訪(fǎng)督促病人按鍛煉手冊(cè)要求開(kāi)始進(jìn)行腹橫肌及腹肌鍛煉，每日2次，每次15～20 min，選擇在空腹或餐后2 h進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)及賦分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 術(shù)后造口并發(fā)癥及造口功能 通過(guò)微信平臺(tái)及電話(huà)回訪(fǎng)追蹤病人情況，出院3個(gè)月均到造口門(mén)診進(jìn)行復(fù)診，由造口治療師進(jìn)行造口功能評(píng)分(DET評(píng)分)，比較2組并發(fā)癥及生活質(zhì)量。采用DET評(píng)分量表[4]：每個(gè)癥狀的單項(xiàng)總分最高5分，DET三個(gè)癥狀總分最高15，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明造口功能越好。發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表(造口病人生活質(zhì)量量表(Stoma-QOL)[5]：其囊括了心理負(fù)擔(dān)(8個(gè)條目)、社會(huì)交往(4個(gè)條目)、造口管理(4個(gè)條目)及日常起居(4個(gè)條目)四個(gè)維度，共20個(gè)條目，并通過(guò)予以4級(jí)評(píng)分法，1=總是、2=有時(shí)、3=很少、4=完全不會(huì)，量表得分范圍20～100分，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好。問(wèn)卷填寫(xiě)過(guò)程中，提供必要的解釋?zhuān)裳芯繉?duì)象自行填寫(xiě)?；厥諉?wèn)卷發(fā)現(xiàn)填寫(xiě)遺漏，及時(shí)提醒補(bǔ)充，保證回收問(wèn)卷的有效性。

1.3.2 圍手術(shù)期情況及病人護(hù)理滿(mǎn)意程度 比較2組病人住院時(shí)間、術(shù)后首次通氣時(shí)間有無(wú)差異性；2組病人出院后均采用問(wèn)卷形式對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理滿(mǎn)意程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總分為100分，分為：非常滿(mǎn)意(≥90分)；滿(mǎn)意(80～<90分)；一般(60～<80分)；不滿(mǎn)意(<60分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人術(shù)后3個(gè)月造口并發(fā)癥及造口功能評(píng)分比較 觀察組及對(duì)照組術(shù)后追蹤3個(gè)月，觀察組病人出現(xiàn)4例糞水性皮炎，2例造口分離，余無(wú)其他并發(fā)癥，造口功能評(píng)分(4.75±2.9)分。對(duì)照者病人出現(xiàn)8例糞水性皮炎，3例造口分離，3例造口脫垂，1例造口旁疝，2例造口狹窄，造口功能評(píng)分(7.33±3.9)分。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及DET評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

2.2 2組病人術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量問(wèn)卷得分比較 觀察組病人生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組病人(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表2 2組造口并發(fā)癥及造口功能評(píng)分比較

表3 2組病人術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量問(wèn)卷得分比較分)

2.3 2組病人圍手術(shù)期護(hù)理滿(mǎn)意程度比較 經(jīng)問(wèn)卷調(diào)查得知，觀察組對(duì)本次護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(P<0.01)。

表4 2組病人圍手術(shù)期護(hù)理滿(mǎn)意程度比較

2.4 2組病人圍手術(shù)期情況比較 2組病人術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組術(shù)后首次通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.01)。

表5 2組病人圍手術(shù)期情況比較

3 討論

由于腸造口改變了病人的正常排便方式，導(dǎo)致其軀體、生理、精神狀態(tài)發(fā)生改變，從而影響病人生活質(zhì)量，給個(gè)人、家庭甚至社會(huì)都帶來(lái)嚴(yán)重的危害和沉重的負(fù)擔(dān)。因此，降低造口并發(fā)癥，改善造口病人的生活質(zhì)量顯得尤為重要。腸造口病人術(shù)后行腹部功能鍛煉是近些年來(lái)護(hù)理學(xué)領(lǐng)域提出的新命題、新探索，對(duì)提高病人的生活質(zhì)量有著較高的意義。經(jīng)過(guò)腹部功能鍛煉，排便前出現(xiàn)的排便信號(hào)明顯提前。腹壁肌肉是受大腦控制的隨意肌，加強(qiáng)腹壁肌收縮訓(xùn)練，可有效控制糞便自由溢出，自主控制排便能力明顯提高，病人生活質(zhì)量改善[6]，因此為病人提供相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)在腸造口病人中起著重要的作用。本研究在腸造口術(shù)病人常規(guī)護(hù)理干預(yù)及術(shù)前造口定位基礎(chǔ)上聯(lián)合腹部功能鍛煉，以期更大程度上改善病人術(shù)后造口功能，減少并發(fā)癥發(fā)生率，從而提升病人術(shù)后生活質(zhì)量。

腹部功能鍛煉護(hù)理干預(yù)對(duì)病人出院后的生活質(zhì)量有較高的改善作用[6-8]。本研究中觀察組DET評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，且造口并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)。表明腹部功能鍛煉可顯著降低術(shù)后造口并發(fā)癥，與上述報(bào)道相符。由此可見(jiàn)，對(duì)腸造口術(shù)病人加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，尤其是在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上加用腹部功能鍛煉，能夠有效改善病人術(shù)后造口功能，減少并發(fā)癥，減輕病人痛苦及帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力。本研究中觀察組生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)。觀察組及對(duì)照組術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮與病人自身身體狀況，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血等相關(guān)因素有關(guān)。觀察組術(shù)后首次通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.01)。腸造口病人出院后需要長(zhǎng)期或一段時(shí)間進(jìn)行造口護(hù)理，病人若未能自行對(duì)自己的造口進(jìn)行護(hù)理，且需依賴(lài)家人予以操作，則可對(duì)家人造成不同程度的壓力。同時(shí)亦會(huì)對(duì)自己造成一定的不便，使其無(wú)法正常進(jìn)行社交以及活動(dòng)等，使其心理負(fù)擔(dān)增加，并對(duì)其生活質(zhì)量造成影響。術(shù)后腹部功能鍛煉可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減緩病人術(shù)后心理壓力[7]。另外，本研究2組病人在對(duì)護(hù)理滿(mǎn)意程度方面，觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，這也從側(cè)面反映了術(shù)后腹部功能鍛煉提高了病人術(shù)后生活質(zhì)量[9]，病人對(duì)護(hù)理人員的滿(mǎn)意程度自然就有了較大提升，這醫(yī)患關(guān)系的和諧也有一定的促進(jìn)作用。

綜上所述，腹部功能鍛煉可以降低腸造口術(shù)后并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，促進(jìn)病人全面康復(fù)。值得思考的是盡管本研究中觀察組生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，但觀察組總體生活質(zhì)量評(píng)分仍呈現(xiàn)不高水平，因此作為胃腸外科專(zhuān)科護(hù)士仍需不斷實(shí)踐探索，以期探索出更大程度降低腸造口術(shù)后并發(fā)癥、提升術(shù)后生活質(zhì)量的護(hù)理模式應(yīng)用于臨床，使病人最大獲益。