陳慧玲，王淑東

由于ICU病人的特殊性，一般需較長時間臥床休息，其壓瘡的發(fā)生率也顯著高于普通病房；有數(shù)據(jù)顯示，在ICU病人中，壓瘡發(fā)生率為1%～56%[1]。壓瘡因局部組織受長期力的作用，致使部分組織血液循環(huán)障礙，并導(dǎo)致組織細(xì)胞的壞死[2]。壓瘡的發(fā)生，在增加病人額外痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，嚴(yán)重者會累及筋骨，若處理或發(fā)生時機(jī)不當(dāng)，則會增加病人住院時間和死亡率；且我國已將壓力性損傷作為評價醫(yī)院等級護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)之一，因此，及時預(yù)防顯得十分必要[3-4]。但是，對于ICU病人均行壓瘡預(yù)防，會造成人力的大量浪費(fèi)；因此，能夠快速、準(zhǔn)確篩選出潛在壓瘡病人，并提供護(hù)理措施，則會提高護(hù)理質(zhì)量。針對壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)外已建立多種壓力性損傷量表，但各種量表在人群中應(yīng)用的效果差異較大，目前國內(nèi)外研究領(lǐng)域尚無統(tǒng)一的普遍適用性量表[5]?；诖?，本文就我院ICU病房的724例病人進(jìn)行研究，比較Waterlow量表與Braden量表的預(yù)測價值，現(xiàn)將研究結(jié)果作一報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月至2017年9月我院ICU收治的724例病人作為研究對象，選取對象均為新入科，且之前未發(fā)生壓瘡，其中男413例，女311例，年齡30～81歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時間≥5 d；(2)臨床資料完整，且病人自愿或家屬同意本實(shí)驗(yàn)；(3)可配合護(hù)理查體。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人狀態(tài)無法接受連續(xù)評估；(2)中途出院或不配合；(3)電擊傷、燒傷、失禁性皮炎等其他影響觀察皮膚的疾病；(4)ICU時間<72 h。在基礎(chǔ)疾病上，慢性阻塞性肺疾病急性加重134例、休克179例、腦血管事件125例、冠心病86例、顱腦外傷62例、多器官功能衰竭39例、其他99例。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 評估方法 在進(jìn)行評分前，須先對評估人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以掌握技能卓越者(以設(shè)計(jì)壓瘡相關(guān)問卷考察)選入試驗(yàn)行評估。行評估之前，還需根據(jù)研究目的和臨床實(shí)際情況設(shè)計(jì)資料收集表，通常包括三部分：病人臨床資料(性別、年齡、疾病情況、治療措施、已住院時間等)、護(hù)理措施和最終壓瘡發(fā)生情況。根據(jù)收集的病人臨床資料，采用Waterlow壓力性損傷量表和Braden壓力性量表進(jìn)行評分，Waterlow壓力性損傷量表由病人年齡和性別、體質(zhì)量指數(shù)、皮膚類型、控便能力、運(yùn)動能力、營養(yǎng)狀況和特殊因素(包括四個類別)等7個條目，每項(xiàng)條目以0～8分劃分，得分越高則預(yù)示更多可能發(fā)生壓瘡[6]。Braden壓力性量表由感知能力、潮濕程度、活動能力、移動能力、營養(yǎng)攝取和摩擦剪切力等6個條目，23分為滿分，等分越低則預(yù)示更多可能發(fā)生壓瘡[7]。一般，病人轉(zhuǎn)入ICU的24 h內(nèi)，采用2種量表行首次評估，并結(jié)合評估總分給予對應(yīng)護(hù)理。之后每天行1次評估，直到出現(xiàn)壓瘡、疾病轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)入其他科室、出院或死亡。

1.2.2 護(hù)理方式 為預(yù)防病人發(fā)生壓瘡，護(hù)理人員需做好壓瘡預(yù)防工作，具體如下：減少同一部位持續(xù)性受壓，可結(jié)合病人情況更換體位、定時翻身；護(hù)理人員需做好健康教育，提高病人及其家屬的意識；護(hù)理措施的積極施行，嚴(yán)格執(zhí)行交接班；針對不同風(fēng)險(xiǎn)程度病人施行護(hù)理干預(yù)。以Waterlow量表評分為例，無風(fēng)險(xiǎn)(0～9分)病人執(zhí)行常規(guī)術(shù)后要求和體位擺放；輕風(fēng)險(xiǎn)(10～14分)病人，可結(jié)合應(yīng)用腋墊、臂墊等透氣柔軟海綿墊；高風(fēng)險(xiǎn)(15～19分)病人，除保持病人穩(wěn)定體位和肢體舒展外，需嚴(yán)密觀察病人病情，且及時更換無皺海綿墊；極度風(fēng)險(xiǎn)(≥20分)病人，除上述護(hù)理外，對易發(fā)生壓瘡位(頭面部、肩縫、膝關(guān)節(jié)等)應(yīng)用海綿墊或凝膠外，術(shù)后背部需支持物的病人，應(yīng)以水膠體敷料保護(hù)，并盡可能調(diào)整病人全身受力均勻，護(hù)理過程中有壓瘡發(fā)生則應(yīng)立即報(bào)告責(zé)任護(hù)士長。

1.3 觀察指標(biāo) (1)病人壓瘡實(shí)際發(fā)生情況。記錄觀察期間壓瘡的發(fā)生情況，并根據(jù)皮膚受損程度劃分Ⅰ～Ⅳ期。其中：Ⅰ期，皮膚變色，且斑痕0.5 h內(nèi)未見消退；Ⅱ期，表層變薄，但未刺破真皮層；Ⅲ期，皮膚全層受到損害，可能存在腐肉，但未暴露肌肉、韌帶、骨等；Ⅳ期：皮膚、組織缺損，肌肉、韌帶、骨等暴露。(2)Waterlow評分、Braden評分與壓瘡實(shí)際情況比較。統(tǒng)計(jì)2種評分量表不同取值范圍下壓瘡發(fā)生情況，其中Waterlow評分以≥10分為壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；Braden評分>12分為低風(fēng)險(xiǎn)，≤12分為高風(fēng)險(xiǎn)。(3)Waterlow評分、Braden評分的預(yù)測效果及ROC曲線比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 壓瘡實(shí)際發(fā)生情況 在724例觀察對象中，實(shí)際發(fā)生壓瘡的有44例，發(fā)生率為6.07%，其中Ⅰ期10例、Ⅱ期34例，未見Ⅲ期及其以上壓瘡。

2.2 2種評分與實(shí)際壓瘡比較 在Braden評分量表中，真陽性為44例，真陰性為178例；Waterlow評分量表中，真陽性44例，真陰性600例(見表1)。

表1 2種評分與實(shí)際壓瘡比較[ n;百分率(%)]

2.3 2種評分的預(yù)測效果 Waterlow評分量表靈敏度為100.00%，特異度為88.23%；Braden評分量表靈敏度100.00%，特異度73.82%；兩者在靈敏度和陽性值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Waterlow評分量表特異度和陰性預(yù)測上均高于Braden評分量表(P<0.01)(見表2)。

表2 2種評分的預(yù)測效果比較(%)

2.4 2種量表ROC曲線比較 Waterlow量表曲線下面積為0.770(P<0.05)，略大于Braten量表曲線下面積的0.704(P<0.05)(見圖1)。

3 討論

目前認(rèn)為，ICU病人常表現(xiàn)為昏迷、意識不清、體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)受阻、營養(yǎng)失衡等特性，導(dǎo)致ICU病人更易發(fā)生壓瘡[8]。這主要是因?yàn)?，ICU病人大多需要長時間的臥床休息，從而導(dǎo)致壓力、剪切力、摩擦力持續(xù)維持[9]，因病人手術(shù)體位無法得到緩解，并導(dǎo)致局部組織皮在力的長期作用下，血流供應(yīng)受阻，造成持續(xù)性的缺血缺氧、進(jìn)而形成酸中毒，機(jī)體為緩解不良癥狀釋放化學(xué)物質(zhì)，并最終形成損傷部位發(fā)生組織水腫、潰瘍甚至是壞死，因而形成壓瘡。而其他因素(如營養(yǎng)不良、應(yīng)用藥物等)則通過改變機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)壓瘡發(fā)生進(jìn)程。在處理壓瘡上，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為壓瘡的發(fā)生絕大部分為護(hù)理不當(dāng)引起的[10]，并且，可以通過護(hù)理預(yù)防壓瘡的發(fā)生。在醫(yī)護(hù)人員中普遍認(rèn)為，除特殊病人不允許移動體位，壓瘡的發(fā)生率不應(yīng)該擴(kuò)大。但是，花費(fèi)大量人力在ICU病人的預(yù)防壓瘡中，會造成人力浪費(fèi)，并影響護(hù)理人員的工作效率；借助某一系統(tǒng)化的評判標(biāo)準(zhǔn)，對潛在危險(xiǎn)病人進(jìn)行細(xì)致性護(hù)理，則在降低壓瘡的發(fā)生和提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量方面均有積極意義。

在我院724例ICU病人中，發(fā)生壓瘡44例，占比為6.07%，要高于一般標(biāo)準(zhǔn)[11]，這可能與病人年齡和量表固有不足有關(guān)。已有研究[12-13]報(bào)道，在>60歲的病人中，年齡每增加10歲，其壓瘡發(fā)生將增加20%；另外，對于入院之前已發(fā)生局部不可逆損傷、惡液質(zhì)病人、部分神經(jīng)科病人，在壓瘡方面也難以預(yù)防。因此，臨床上需要充分了解病人的一般情況，且護(hù)理人員需要對不同年齡段病人做出正確評估。而就量表來看，Braden壓力性量表已作為壓瘡指南中風(fēng)險(xiǎn)評估的最有效工具之一，但在臨床上廣泛應(yīng)用后，越來越多臨床工作者認(rèn)識到其不足。郝娜等[14]在一項(xiàng)針對預(yù)測壓瘡的研究中指出，Braden量表的特異度和陰性預(yù)測值較低，在以Braden量表總分≤12分為有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)時，其評估能力較弱。主要因Braden量表忽略了病人本身狀況，如在對營養(yǎng)狀況評估中，雖考慮病人攝入情況，但并未考慮病人消化特點(diǎn)和吸收功能差異。在本研究中Braden量表的特異度和陰性預(yù)測值均較低，也證明，Braden量表的適用性仍需進(jìn)一步探索。Waterlow評分量表是國內(nèi)外少有幾個較為認(rèn)可的評分量表之一[15]，本文結(jié)果顯示W(wǎng)aterlow評分量表在特異度和陰性預(yù)測上效果較好；且ROC曲線比較，Waterlow量表曲線下面積更大，其預(yù)測價值較高。因Waterlow量表更全面地對病人基本情況進(jìn)行評估，在老年病人或ICU病房中具有更高的適用性，從而減少壓瘡預(yù)防護(hù)理的盲目性和被動性?？傮w來說，2種量表對于已發(fā)生壓瘡病人中均能夠預(yù)測，但是在未發(fā)生壓瘡病人中，均存在一定的過度預(yù)測。除去受試群體和護(hù)理質(zhì)量方面的差異，還與各量表選取臨界值有關(guān)[16]，Waterlow評分量表以10分為界限，可以看到2種量表的敏感度均高達(dá)100.00%，但陽性預(yù)測值均較低，而Braden量表發(fā)過度預(yù)測更為嚴(yán)重。而這樣一來，就把非真危險(xiǎn)病人預(yù)測為危險(xiǎn)病人，并施以護(hù)理，增加護(hù)理任務(wù)。目前已有多個研究對2種量表的臨界值做出研究，在不久的將來，2種量表的準(zhǔn)確性應(yīng)有所提升。就目前國內(nèi)形勢而言，大多數(shù)將預(yù)防和加強(qiáng)看護(hù)為重點(diǎn)[17]，但是在有限的醫(yī)療資源下，不能很好地合理分配，從而影響護(hù)理質(zhì)量；而國外則認(rèn)為，積極評估在壓瘡中具有關(guān)鍵作用，而在正確評估的前提下，合理應(yīng)用資源具有多方面的實(shí)際意義[18]。而完善評分量表也就顯得十分有必要，Waterlow評分量表評估方面更為全面，且考慮病人臨床資料加完整，但在臨界值的選取和觀察項(xiàng)目的細(xì)化方面仍存在一定不足，還需后續(xù)研究。

綜上所述，對ICU病人壓瘡預(yù)防過程中，Waterlow壓力性損傷量表與Braden壓力性量相比，特異性較好；但臨床實(shí)際中，護(hù)理人員需根據(jù)量表采取針對性的護(hù)理措施。