徐 浩，朱林峰，孫舉來，趙中偉

甲狀腺腫瘤作為內(nèi)分泌常見腫瘤之一，近年其發(fā)病率呈上升趨勢，而對于甲狀腺惡性腫瘤或彌漫性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫需通過甲狀腺全切或近全切手術(shù)進行治療[1-2]。甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生會給病人造成嚴重后果，可能致殘。低鈣血癥作為甲狀腺全切術(shù)后較常見一種并發(fā)癥，會引起病人手足口周異常、麻木、呼吸窘迫甚至抽搐，從而影響病人術(shù)后生活質(zhì)量[3]。暫時性低鈣血癥發(fā)生率約為0.30%～49.00%，通常發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi)，但仍有約0～13.00%的病人發(fā)展為永久性低鈣血癥，需要長期補充鈣劑進行治療[4]。研究[5]表明，術(shù)后甲狀旁腺功能減退是低鈣血癥的最主要原因。因此，加強術(shù)后對病人甲狀旁腺激素(PTH)的監(jiān)測，明確甲狀旁腺功能減退的危險因素對減少低鈣血癥的發(fā)生有重要意義。本研究回顧性分析行甲狀腺全切術(shù)病人的臨床資料，探討甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能降低的原因及補鈣治療分析?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年2月至2019年11月我院80例行甲狀腺全切術(shù)病人臨床資料，根據(jù)病人是否進行預(yù)防性補鈣治療分為治療組(術(shù)后給予預(yù)防性補鈣治療)和觀察組(出現(xiàn)低鈣血癥后給予補鈣治療)，各40例。其中治療組男11例，女29例；年齡23～72歲；病理類型：甲狀腺腫瘤29例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7例，其他類型病變4例。觀察組男9例，女31例；年齡23～70歲；病理類型：甲狀腺腫瘤32例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例，其他類型病變2例。2組病人一般資料差異均具有可比性。納入標準：(1)符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[6]對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺良惡性腫瘤及甲狀腺相關(guān)病變的診斷標準；(2)病人年齡23～72歲；(3)臨床資料較為完整。排除標準：(1)既往有甲狀腺手術(shù)史；(2)既往存在導(dǎo)致鈣、磷等代謝紊亂的疾??；(3)伴有低蛋白血癥；(4)甲狀腺功能亢進或術(shù)前即存在PTH異常。

1.2 方法 (1)手術(shù)方法：2組均行常規(guī)甲狀腺全切術(shù)，采取靜脈復(fù)合氣管插管全身麻醉，利用精細被膜解剖法，緊靠甲狀腺被膜進行解剖，對甲狀腺下動脈至甲狀腺被膜間的組織進行保留，手術(shù)保留甲狀旁腺數(shù)量在2枚以上，如遇到難分解組織，利用快速冰凍結(jié)果進行辨認，將甲狀旁腺進行自體移植，切成勻漿狀后種植于同側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)。(2)治療方法：觀察組術(shù)后給予常規(guī)補液治療，時刻對病人PTH、血鈣(Ca2+)水平及臨床癥狀進行監(jiān)測，當病人因低鈣血癥而出現(xiàn)口角及四肢麻木不適感等相關(guān)癥狀時，再采取補鈣治療，補鈣治療方法同觀察組；治療組在常規(guī)補液的基礎(chǔ)上進行補鈣治療，病人術(shù)后當天和術(shù)后第2天給予2 g/d靜脈補鈣(1.0 g葡萄糖酸鈣+100 mL 5%葡萄糖)，術(shù)后第3天至1個月予以2.4 g/d口服鈣劑(維D鈣咀嚼片)+0.5 μg/d骨化三醇+250 U/d維生素D，術(shù)后1～6個月予以1.2 g/d口服鈣劑+125 U/d維生素D。(3)定期隨訪：每個月對病人進行1次實地隨訪，了解病人甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥恢復(fù)狀況。

1.3 觀察指標 (1)比較2組病人術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個月PTH和Ca2+水平，分別于手術(shù)前后抽取病人空腹靜脈血，離心后采取化學(xué)發(fā)光法檢測PTH水平，采用AutoIumoA2000PIus化學(xué)發(fā)光酶免疫分析儀及配套試劑盒；采取原子吸收光譜法檢測Ca2+水平，采用SIEMENS生產(chǎn)的 chemistryXPT型檢測儀及配套試劑盒；術(shù)后抽血均于病人返院復(fù)檢時抽取。(2)比較2組病人PTH恢復(fù)時間、Ca2+恢復(fù)時間、低鈣血癥消失時間、低鈣血癥發(fā)生率、轉(zhuǎn)永久性低鈣血癥發(fā)生率；參照《甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺功能減退癥》[7]及《甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護專家共識》[8]。(3)對觀察組中出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退及未減退的病人進行單因素分析，比較兩者性別、年齡、手術(shù)時間、病理類型(良性或是惡性)、手術(shù)入路(從外向內(nèi)或是從內(nèi)向外)、腫瘤大小(<4 cm或≥4 cm)、腫瘤位置(后背膜或甲狀腺其他位置)、手術(shù)方式(開放或腔鏡)，是否淋巴結(jié)清掃、甲狀旁腺誤切、應(yīng)用納米碳示蹤劑。(4)將2組有差異的影響因素納入logistic回歸分析模型，分析甲狀旁腺功能減退的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗、t檢驗、方差分析、q檢驗和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)前后PTH和Ca2+水平比較 2組病人PTH、Ca2+水平術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)前逐漸降低(P<0.01)；治療組術(shù)后1周、術(shù)后1個月PTH和Ca2+水平高于觀察組(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

2.2 2組病人甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥恢復(fù)狀況比較 治療組PTH恢復(fù)時間、Ca2+恢復(fù)時間、低鈣血癥消失時間、低鈣血癥發(fā)生率低于觀察組(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

2.3 甲狀旁腺功能減退單因素分析 甲狀旁腺功能減退與未減退病人性別、年齡、手術(shù)時間、手術(shù)方式等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；甲狀旁腺功能減退病人病理類型為惡性、手術(shù)入路從外向內(nèi)、腫瘤≥4 cm、腫瘤位置在后背膜、淋巴結(jié)清掃、甲狀旁腺誤切、應(yīng)用納米碳示蹤劑比例高于甲狀旁腺功能未減退病人(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表1 2組病人手術(shù)前后PTH和Ca2+水平比較

表2 2組病人甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥恢復(fù)狀況比較

2.4 甲狀腺全切術(shù)后病人甲狀旁腺功能減退的多因素logistic回歸分析 將有差異變量納入logistic回歸分析模型，并進行量化賦值(見表4)。logistic回歸性分析顯示，病理類型為惡性、手術(shù)入路從外向內(nèi)、腫瘤大小≥4 cm、腫瘤位置在后背膜、淋巴結(jié)清掃、甲狀旁腺誤切、應(yīng)用納米碳示蹤劑是甲狀腺全切術(shù)后病人甲狀旁腺功能減退的危險因素(P<0.05～P<0.01)(見表5)。

3 討論

近年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，臨床上對甲狀腺疾病的了解不斷深入，手術(shù)技巧不斷改進，甲狀腺手術(shù)切除范圍已從之前局部切除為主的術(shù)式向側(cè)葉切除、近全切除甚至是全切除轉(zhuǎn)變[9]。甲狀腺全切術(shù)最常見的并發(fā)癥就是甲狀旁腺功能減退，進而發(fā)展為低鈣血癥，嚴重影響病人術(shù)后生存質(zhì)量[10]。永久性低鈣血癥需要病人長期補充鈣劑和維生素D，從而對病人造成生理及心理上的雙重痛苦，同時對病人工作及生活造成一定負面影響[11]。明確補鈣治療在甲狀腺全切術(shù)后的治療效果及甲狀旁腺功能減退的危險因素可能對減少病人痛苦、改善病人預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義。

表3 甲狀旁腺功能減退單因素分析結(jié)果[ n；百分率(%)]

表4 變量賦值

表5 甲狀腺全切術(shù)后病人甲狀旁腺功能減退的多因素logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，2組PTH、Ca2+組內(nèi)比較術(shù)后1周<術(shù)后1個月<術(shù)前，治療組術(shù)后1周及1個月PTH、Ca2+組間比較高于觀察組，提示術(shù)后立即進行預(yù)防性補鈣能較好的減輕病人術(shù)后PTH、Ca2+水平的降低?，F(xiàn)在臨床上應(yīng)對低鈣血癥往往采取治療性補鈣措施，即等病人出現(xiàn)低鈣血癥相關(guān)癥狀再進行補鈣治療進行補救，以緩解病人手足抽搐、全身不適等癥狀，但這屬于補救措施，不僅沒有及時改善病人PTH、Ca2+水平，還會使病人因長期不適形成恐慌和焦慮心理，對治療的依從性降低[12]。而預(yù)防性補鈣可在術(shù)后立即對病人血清鈣離子進行反饋調(diào)節(jié)。甲狀旁腺主細胞本身對低血鈣較為敏感，當血鈣濃度出現(xiàn)輕微下降時即可刺激甲狀旁腺細胞釋放出PTH，從而增強腎小管對血液中骨鈣的吸收[13]。因此，長時間的高血鈣水平能使甲狀旁腺萎縮，而長時間的低鈣血癥水平又會促進甲狀旁腺增生。術(shù)后預(yù)防性補鈣通過增加血鈣濃度來減少低血鈣對甲狀旁腺的刺激，受損的甲狀旁腺細胞得到休息，使得機體PTH、Ca2+水平能盡快恢復(fù)。這與吳政龍等[14]關(guān)于預(yù)防性補鈣減少甲狀腺全切術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率的描述相一致。

治療組PTH恢復(fù)時間、Ca2+恢復(fù)時間、低鈣血癥消失時間、低鈣血癥發(fā)生率低于觀察組，提示術(shù)后立即進行預(yù)防性補鈣可有效縮短病人并發(fā)癥恢復(fù)時間，減少低鈣血癥發(fā)生率。預(yù)防性補充鈣劑在病人術(shù)后立即進行了血漿鈣離子補充，因而對甲狀旁腺主細胞的負反饋作用減弱，從而起到及時預(yù)防低鈣血癥的作用，而治療性補鈣等相關(guān)癥狀出現(xiàn)后才進行鈣劑補充，病人相關(guān)癥狀已經(jīng)表現(xiàn)出來，因而恢復(fù)所用時間也會較預(yù)防性補鈣更長[15]。甲狀旁腺功能減退病人病理類型為惡性、手術(shù)入路從外向內(nèi)、腫瘤≥4 cm、腫瘤位置在后背膜、淋巴結(jié)清掃、甲狀旁腺誤切、應(yīng)用納米碳示蹤劑比例高于甲狀旁腺功能未減退病人，提示惡性腫瘤、從外向內(nèi)手術(shù)入路、≥4 cm腫瘤、后背膜腫瘤及術(shù)中淋巴結(jié)清掃、甲狀旁腺誤切、納米碳示蹤劑應(yīng)用都可能增加病人術(shù)后甲狀旁腺功能減退風(fēng)險。惡性腫瘤病人因為其侵襲性較強，可能存在甲狀旁腺被侵襲的癥狀，因而手術(shù)時切除甲狀旁腺概率較大，從而引起甲狀旁腺功能減退。當腫瘤≥4 cm時，手術(shù)范圍會增大，進行甲狀腺全切時會增加對甲狀旁腺損傷風(fēng)險，從而導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退。當腫瘤位置在后背膜時，手術(shù)位置會理甲狀旁腺更近，手術(shù)會更易觸及甲狀旁腺從而引起甲狀旁腺損傷[16]。與從內(nèi)向外進行甲狀腺切除相比，從外向內(nèi)入路方式會增加甲狀旁腺的血供破壞風(fēng)險，一旦手術(shù)對甲狀旁腺下動脈主干造成離斷會損傷甲狀旁腺動脈，引起甲狀旁腺缺血、缺氧。這與唐樂輝等[17]關(guān)于甲狀旁腺血供保護的研究相符。

行淋巴結(jié)清掃術(shù)容易造成甲狀旁腺誤切和血管損傷，從而引起甲狀旁腺功能減退，并且雙側(cè)清掃對旁腺功能的影響要大于單側(cè)清掃，因為單側(cè)清掃時甲狀旁腺功能可以代償，對旁腺功能影響更小。甲狀旁腺腺體脆弱且纖小，同脂肪、淋巴結(jié)在一起時比較難鑒別，加上甲狀旁腺位置變異較大，很容易在甲狀腺手術(shù)時被附帶切除，從而造成甲狀旁腺功能減退[18]。納米碳示蹤劑可幫助識別淋巴結(jié)，但其注射后淋巴結(jié)的顯影將導(dǎo)致更為徹底的淋巴結(jié)清掃，從而加重對旁腺血供的破壞，反而抵消了納米碳對旁腺的識別和保護功用。

另外，本研究使用logistic回歸分析模型證實病理類型為惡性、手術(shù)入路從外向內(nèi)、腫瘤大小≥4 cm，腫瘤位置在后背膜、淋巴結(jié)清掃、甲狀旁腺誤切、應(yīng)用納米碳示蹤劑是甲狀腺全切術(shù)后病人甲狀旁腺功能減退的危險因素，因此臨床醫(yī)師在手術(shù)前就對甲狀旁腺功能減退的危險因素進行密切關(guān)注，及時進行預(yù)防性補鈣治療，改善病人預(yù)后。

綜上，病理類型為惡性、手術(shù)入路從外向內(nèi)、腫瘤大小≥4 cm，腫瘤位置在后背膜、淋巴結(jié)清掃、甲狀旁腺誤切、應(yīng)用納米碳示蹤劑對甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退有較重要的預(yù)測意義，需引起臨床醫(yī)師注意，盡早進行補鈣治療，從而改善病人預(yù)后。