伍銅錘，尹小強，楊武林，郭 兵

乳腺癌在女性癌癥中位居首位，與性成熟期提前、肥胖、不良情緒、生活作息不規(guī)律及膳食結構異常等因素有關，患病后無典型癥狀，部分病人就診時疾病已發(fā)展至中晚期，不利于女性身心健康，甚至危及生命[1]?，F今臨床主要采取的療法為手術切除法、內分泌法、放化療法，又以改良根治術最為關鍵，但術后受多因素影響，傷口或術區(qū)的腔隙內積聚大量液體，出現區(qū)域積液，發(fā)生皮瓣波動的皮下積液現象等常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為6%～40%，未及時處理可能引起傷口裂開、皮瓣壞死及肩關節(jié)活動障礙等。早期探尋影響皮下積液的因素很重要，便于提供對癥的處理措施，具有可行性[2-3]。本研究就乳腺癌改良根治術后同皮下積液有關的危險因素與積極干預手段作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016-2019年接收的66例乳腺癌改良根治術病人，根據術式的不同，分為對照組(n=40)、干預組(n=26)。對照組年齡33～75歲，體質量指數18～30 kg/m2；伴有糖尿病9例，腋窩淋巴結陽性15例。干預組年齡37～76歲，體質量指數19～26 kg/m2；伴有糖尿病6例，腋窩淋巴結陽性11例。2組病人一般資料具有可比性。納入標準：詢問病人病史，結合體格檢查、乳腺超聲及病理檢查，明確診斷為乳腺癌，符合手術指征者；術前向病人講解手術方式，爭取到病人同意，并于“知情同意書”上進行書面確認；經醫(yī)院倫理委員會審核后，得到其準可。排除標準：并發(fā)其他惡性腫瘤；關鍵臟器機能障礙；免疫系統(tǒng)異?；蚰獧C能障礙；傷口大量出血；有手術禁忌證；術中或術后早期大出血；認知、精神障礙；中途退出研究者。

1.2 方法 研究對象均由同一手術組完成手術操作，行規(guī)范性乳腺癌改良根治術，2組在處理腋窩、皮瓣方面存有顯著差異。根據腫瘤情況在乳腺部位選擇切口，距離腫瘤邊緣≥3 cm，借助電刀在皮下層及乳腺淺筋膜間行皮瓣游離操作，留有薄層脂肪組織在皮瓣，將乳腺腺體、胸大肌筋膜切除至腋窩位置[5-6]。

對照組：對腋窩Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ組淋巴結行常規(guī)清掃操作，嚴格規(guī)范手術操作，鈍性分離各組淋巴管道以及小血管，牢固結扎，減少淋巴漏及小血管出血，留存胸背、肩胛下與胸長神經處的神經與血管，隨機選取部分病人在腋窩處填塞明膠海綿，交叉放置腋窩、胸壁引流管[7](見圖1～2)。

干預組：行改進術，待完成對腋窩淋巴結的清掃，在對照組方法的基礎上利用7號絲線縫合固定腋窩處皮瓣及胸壁，縫合點之間的距離是3～4 cm；在距皮膚創(chuàng)緣兩側中央部位皮瓣上，做減張性小切口，切開皮膚長0．5～1．0 cm多處小切口。根據皮緣張力大小，小切口可設計每側3～5處(見圖3-4)。需要注意的是，不能將2根放置的引流管與創(chuàng)面邊緣靠近，保持引流管長度適宜，確保引流通暢，預防術后發(fā)生包裹性積液的現象[8]。

術后對2組病人的皮瓣表面采用紗布塊覆蓋，接著通過彈力繃帶實施加壓包扎操作，引流管連通負壓引流球，以此保障可順暢引流。術后實時監(jiān)測病人的病情，24 h內引出液體≤20 mL，將引流管拔除即可[9-10]。

1.3 療效評價 臨床指標：測定2組引流量、引流天數、皮下積液、切口感染、缺血壞死發(fā)生率。統(tǒng)計雙方皮下積液發(fā)生數量，皮下積液Tejler標準如下：術后第5天起每日的胸壁或腋窩皮下引流量依然在30 mL以上，或者拔除引流管后第2天觸摸手術部位皮下見波動感，抽出的穿刺液量在5 mL以上[4]；引流管放置時間：自手術當日至最后一根引流管拔除的時間間隔；5 d引流量：是指術后5 d腋窩、胸壁2根引流管引流量之和；病人引流管拔出后無皮下積液、切口感染、缺血壞死等即可辦理出院。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗和Fisher確切概率法。

2 結果

2.1 2組病人引流量、置管時間住院時間比較 干預組病人引流量、留管時間和住院時間均顯著低于對照組(P<0.01)(見表1)。

2.2 皮下積液發(fā)生率 干預組皮下積液發(fā)生率11.53%，低于對照組的37.50%(P<0.05)(見表2)。

2.3 對照組臨床因素與皮下積液的發(fā)生關系 對照組不同腋窩淋巴結情況、是否合并糖尿病的因素、是否應用明膠海綿術后發(fā)生皮下積液發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同年齡段和體質量指數術后發(fā)生皮下積液發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表1 2組5 d引流量、置管時間、住院時間比較

表2 皮下積液、切口感染、缺血壞死發(fā)生率[ n；百分率(%)]

表3對照組乳腺癌臨床因素與皮下積液發(fā)生的關系[ n；百分率(%)]

2.4 高危因素病人皮下積液發(fā)生率比較 干預組高危因素病人皮下積液發(fā)生率低于對照組(P<0.05)(見表4)。

3 討論

乳腺癌改良根治術后，病人發(fā)生皮下積液是指皮瓣與胸壁間并未完全愈合，存有腔隙導致液體蓄積,具有較高發(fā)病率[11]。積液長期存在導致病人身心疼痛感增加，增加病人的痛苦，影響術后進一步治療，對術后病情康復產生消極影響[12]。WATT-BOOLSEN等[13-14]通過分析積液中的成分后認為術后早期引流液體主要因為創(chuàng)面的炎性滲出,而術后1周以后主要為淋巴液滲漏所致。ZIELINSKI等[15]指出年齡、腋窩淋巴結狀態(tài)、是否合并糖尿病、體質量指數、是否術前化療、切口類型、真皮下層組織厚度、是否電刀分離、是否彈力繃帶加壓包扎、是否使用生物膠等可能為術后皮下積液的高危因素。其中電刀使用情況、腋窩清掃對皮下積液影響較大，前哨淋巴結活檢可減少皮下積液。

表4 高危因素病人皮下積液發(fā)生率(%)

本研究采用腋下多點皮瓣固定及胸壁小切口減張方法處理腋窩及胸壁皮瓣，術中謹慎使用電刀，對淋巴管行規(guī)范結扎處理，避免淋巴漏的發(fā)生，結果顯示干預組引流量較對照組少，引流時間較對照組短，皮下積液發(fā)生率低于對照組；對照組病人術后發(fā)生皮下積液與腋窩淋巴結情況、是否合并糖尿病及是否應用明膠海綿的因素有關，可能是腋窩淋巴結陽性病人，出現淋巴結轉移后，阻礙淋巴液回流，由機體新增數量可觀的淋巴管代償導致；患有糖尿病時，病人傷口愈合能力不佳，血管收縮力下降，同樣存在提高皮下積液發(fā)生率的可能性；醫(yī)院明膠海綿具有多孔性，可吸收腋窩處積血積液，形成機械屏障，可減少滲出[16-18]。本研究發(fā)現皮下積液與年齡、體質量指數差異無統(tǒng)計學意義，與一些研究結果并不一致，一般來說體質量更大的病人，易發(fā)生脂肪液化的現象，對傷口愈合不利，血液循環(huán)障礙、血管功能差及傷口愈合緩慢等因素引起皮下積液[15]，而本文病例數較少，病人年齡段多集中在50歲左右，體質量差異同樣較小，后期我們需要做更多的研究。

本文結果還顯示干預組高危因素病人皮下積液發(fā)生率亦明顯低于對照組，說明干預組改進手術方式，將腋窩處皮瓣與胸壁縫合固定，創(chuàng)緣兩側皮膚做減張性小切口，是一種有效地降低皮下積液發(fā)生率，縮短拔管時間、住院時間的途徑[19-20]。此外，進行手術時，應規(guī)范實施無菌操作，利用明膠海綿填塞腋窩，交叉放置腋窩胸壁淋巴管，彈力繃帶加壓操作，但應合理控制包扎松緊度，不可過緊，避免引起病人發(fā)生呼吸困難。由于淋巴管漏及術后皮瓣移動，導致創(chuàng)面滲出液體增多，若術后僅借助彈力繃帶、制動等措施對淋巴漏及皮瓣移動并不能發(fā)揮預防措施，而腋窩皮瓣固定及明膠海綿填塞可有效封閉死腔，減少滲出，減張性小切口可減少皮膚張力，促進皮瓣與胸壁之間貼合，有效減少胸壁下積液，預防皮膚切緣壞死減少等風險，因此改進手術方式對降低皮下積液發(fā)生率具有積極重要的意義，具有臨床可適應性，值得推廣及應用。