崔俊

【摘要】目的：評價術(shù)前彩色多普勒超聲檢查對自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）成熟的評估價值。方法：入選本院2018年03月至2019年07月本院收治50例前臂橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析尿毒癥患者。患者均通過二維超聲檢查AVF，對比分析手術(shù)前后超聲檢查橈動脈管徑（RAD）、橈動脈血流量（RVF）、頭靜脈管徑（CVD）及頭靜脈血流量（CVF）水平變化。結(jié)果：術(shù)后2w、4w及6w研究組患者的RAD、RVF及CVD水平相比術(shù)前均明顯升高（P<0.05），當(dāng)發(fā)生管腔狹窄時，患者橈動脈、頭靜脈、吻合口各參數(shù)相比AVF血流通暢患者存在顯著差異（P<0.05）;血栓形成時，患者頭靜脈D，吻合口D、PSV，橈動脈D、RI相比AVF血流通暢患者存在顯著差異（P<0.05）。結(jié)論：臨床針對前臂橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析尿毒癥患者進行超聲檢查有助于監(jiān)測患者的AVF病變狀況，為其造瘺以及透析治療提供重要的參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】術(shù)前超聲檢查;動靜脈內(nèi)瘺成熟;尿毒癥;血液透析

尿毒癥是一類嚴重威脅人類身體健康與生命安全的疾病。針對該病患者，臨床主要予以構(gòu)建血管通路并進行血液透析治療[1]。血管通路的種類多樣，其中包括有人工移植血管、中心靜脈導(dǎo)管置管以及動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF），AVF屬于標準內(nèi)瘺，在本病患者透析治療的應(yīng)用較廣泛[2]。易導(dǎo)致發(fā)生靜脈瘢痕化以及管腔狹窄，導(dǎo)致瘺晚期的失用[3-4]。對此，評估AVF成熟度此類患者具有積極意義。研究以評價術(shù)前彩色多普勒超聲檢查對AVF成熟的評估價值。

1對象與方法

1.1研究資料

入選本院2018年03月至2019年07月本院收治50例前臂橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析尿毒癥患者。研究納入男性36例、女性14例;患者年齡分布21～53歲，平均（41.46±3.79）歲;患者均依據(jù)原《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》對尿毒癥診斷標準，選擇自體橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺作為血液透析治療的通路，且患者均接受前臂AVF成形手術(shù)治療;患者Allen實驗結(jié)果均呈陰性，且凝血功能指標正常;患者入組前均簽署知情權(quán)同意書，研究具體內(nèi)容符合倫理學(xué)審核標準。

1.2方法

手術(shù)前、術(shù)后2w、4w及6w患者均通過二維超聲檢查AVF。通過ACUSONX 150型號彩色多普勒超聲掃描儀進行診斷，選擇高頻線陣探頭，掃描頻率設(shè)置8～14MHz。掃描時，指導(dǎo)患者行平臥體位，探頭靠近患者受檢肢體，使其術(shù)側(cè)上肢保持平放，并略微向外伸直，使其手心平放朝上。待患者內(nèi)瘺部位得到充分的顯露后，通過二維超聲分別對患者橈動脈、頭靜脈、吻合口以及相關(guān)血管進行掃查。觀察患者血管位置、深度、管腔形態(tài)以及走形情況，監(jiān)測并記錄血管通路的通暢度、內(nèi)壁光滑度、瘺內(nèi)以及瘺周圍回聲狀況，同時判斷腔內(nèi)是否有實性物質(zhì)存在。再進行超聲檢查時，注意需使皮膚表面與超聲探頭呈垂直狀態(tài)，注意避免使淺表血管受壓。

1.3觀察指標

對比術(shù)后患者AVF的成熟進程，觀察并對比手術(shù)前、術(shù)后2w、4w及6w患者橈動脈管徑（radial artery diameter，RAD）、橈動脈血流量（radial artery volume flow，RVF）、頭靜脈管徑（cephalic vein diameter，CVD）以及頭靜脈血流量（cephalic vein volume flow，CVF）指標變化。對AVF的成熟標準依據(jù)第1版《中國血液透析用血管通路專家共識》診斷。分析患者AVF并發(fā)癥率、血流動力學(xué)指標、血管內(nèi)徑（D）、最大峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、血流阻力指數(shù)（resistive index，RI）、吻合口狹窄率等指標情況;針對AVF的并發(fā)癥評估依據(jù)2015年版本《美國腎臟病基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議工作組血液透析充分性臨床實踐指南》提出的標準，其中，靜脈端狹窄表示患者靜脈端內(nèi)徑<3.0mm且PSV>4.0m/s;吻合口狹窄以吻合口的內(nèi)徑<2.5mm表示。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。AVF的成熟進程指標、超聲指標均采用均值±標準差值描述，數(shù)據(jù)組間對比行t值檢驗;針對并發(fā)癥率等計數(shù)數(shù)據(jù)采用百分率形式描述表示，數(shù)據(jù)組間比較差異采用x2值檢驗;以P<0.05表示數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計意義。

2結(jié)果

2.1患者手術(shù)前后AVF的成熟進程對比

術(shù)后2w、4w及6w研究組患者的RAD、RVF及CVD水平相比術(shù)前均明顯升高（P<0.05），術(shù)后4w、6w患者CVF相比術(shù)后2w均顯著更高（P<0.05）。數(shù)據(jù)見表1。

2.2患者術(shù)后AVF并發(fā)癥率與血流動力學(xué)指標狀況分析

50例尿毒癥患者中34例（68.00%）患者AVF的血流通暢、血液透析流量正常，經(jīng)超聲檢查提示存在五彩鑲嵌的圖像，其中，頭靜脈、橈動脈血管均增粗且流速加快，血流示并合并脈血流頻譜，瘺口內(nèi)徑需>2.5mm。另16例（32.00%）患者存在AVF并發(fā)癥，包括靜脈瘤狀擴張3例、管腔狹窄10例、血栓形成3例。靜脈瘤狀擴張經(jīng)超聲檢查可見頭靜脈的管壁增厚且內(nèi)徑增加，超聲檢查管腔內(nèi)可見半球形的弱回聲，聲音多呈扁平狀，患者頭靜脈的血流信號減弱，PSV降低;管腔狹窄患者經(jīng)超聲提示患者血管內(nèi)徑以及瘺口均縮小，瘺口內(nèi)徑一般在1.2～2.4mm，加壓后的變形較不明顯;血栓形成患者經(jīng)超聲檢查提示頭靜脈增粗，管腔探頭經(jīng)加壓處理變形不明顯，超聲可見局部無血流現(xiàn)象。

2.3患者術(shù)后AVF并發(fā)癥率及超聲檢查的參數(shù)分析

當(dāng)發(fā)生靜脈瘤狀擴張，橈動脈PSV，頭靜脈的D、PSV相比AVF血流通暢患者存在顯著差異（P<0.05）;當(dāng)發(fā)生管腔狹窄時，患者橈動脈、頭靜脈、吻合口各參數(shù)相比AVF血流通暢患者存在顯著差異（P<0.05）;血栓形成時，患者頭靜脈D，吻合口D、PSV，橈動脈D、RI相比AVF血流通暢患者存在顯著差異（P<0.05）。見表下2。

3討論

血管通路構(gòu)建結(jié)合血液透析治療是慢性腎病、尿毒癥患者臨床首選療法，血管通路手術(shù)在臨床上的應(yīng)用范圍廣泛[5]。分析AVF并發(fā)癥較多的原因考慮為AVF形成術(shù)后患者血流動力學(xué)發(fā)生改變，其一定程度導(dǎo)致管壁的剪切力增加，進而導(dǎo)致管壁增厚，而一旦剪切力出現(xiàn)不穩(wěn)定情況，則易誘導(dǎo)患者內(nèi)皮細胞發(fā)生惡性增生，并導(dǎo)致大量的凝血因子與炎性因子生成，使管壁出現(xiàn)異常增生且促使狹窄的形成。血栓的形成與血流動力學(xué)的改變相關(guān)，AVF術(shù)中的不當(dāng)操作也會導(dǎo)致患者血管壁發(fā)生損傷，或在術(shù)后不當(dāng)包易扎促使患者的動靜脈瘺受壓迫，血管在受異常扭曲的影響下可導(dǎo)致血流不暢，最終引發(fā)管壁損傷。且研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生靜脈瘤狀擴張、吻合口以及血栓形成時，血流指標D、PSV以及RI的變化明顯，提示超聲檢查可動態(tài)觀察患者的內(nèi)瘺影像學(xué)異常，從而及時發(fā)現(xiàn)尚未進行的透析內(nèi)瘺，術(shù)前超聲針對內(nèi)瘺成熟的判斷具有重要價值。

綜上所述，臨床針對前臂橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析尿毒癥患者進行超聲檢查有助于監(jiān)測患者的AVF病變狀況，為其造瘺以及透析治療提供重要的參考依據(jù)。

參考文獻

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[2]吳隘紅，黃曉玲.超聲在自體動靜脈內(nèi)瘺成熟障礙中的應(yīng)用進展[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2019，21（3）：209-211.

[3]侯國存，何斌，閆永宏， 等.腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)前及早期術(shù)后超聲檢查的臨床價值[J].中國血液凈化，2019，18（4）：266-269.

[4]彭紅艷，沈霞，許方方， 等.血透患者基于臨床系統(tǒng)監(jiān)測對動靜脈內(nèi)瘺成熟影響的大樣本臨床研究[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，37（9）：42-43.

[5]黃曉，白曉慧，徐皖東， 等.超聲在血液透析動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用價值[J].浙江創(chuàng)傷外科，2019，24（5）：903-904.

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