王小萍

【摘要】目的：探討吞咽康復(fù)治療應(yīng)用于吞咽障礙患者的臨床意義。方法：將該院2016年6月至2018年6月的60例吞咽障礙的患者作為研究對(duì)象，根據(jù)數(shù)隨機(jī)分組，平均分為觀察組與對(duì)照組。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的去除病因的藥物、手術(shù)治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組結(jié)合吞咽康復(fù)治療，觀察兩組干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)。結(jié)果：觀察組的療效及洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)均高于對(duì)照組。結(jié)論：早期吞咽康復(fù)治療對(duì)吞咽障礙患者的功能恢復(fù)有一定的治療效果，有一定的臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】吞咽康復(fù)治療;吞咽障礙;腦卒中

【中圖分類號(hào)】R ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】2026-5328（2020）11-061-02

腦卒中患者常見的并發(fā)癥包括運(yùn)動(dòng)功能障礙、言語、吞咽障礙，其中腦干吞咽障礙發(fā)生率為40%―70%。吞咽障礙的臨床表現(xiàn)主要包括：無法正常經(jīng)口獲得營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)食與飲水時(shí)引起嗆咳與誤吸從而導(dǎo)致患者機(jī)體無法得到有效供給及營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而引發(fā)患者電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水，長(zhǎng)期誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎的產(chǎn)生窒息。由此可見，為腦卒中吞咽障礙的患者提供早期的吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)防治呼吸道感染，減輕吞咽障礙有重要的意義，定西市人民醫(yī)院康復(fù)科于2016年6月至2018年6月對(duì)其中30例吞咽障礙患者進(jìn)行及時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練，吞咽功能恢復(fù)如下。

1.材料與方法

1.1一般材料

60例患者均經(jīng)相關(guān)診斷學(xué)檢查，符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男32例女28例，年齡40-50歲，平均45歲?；旌闲妥渲?例，梗塞26例，腦出血占28例，其中有兩次以上病史患者30例。初次卒中患者30例。病程介于5-30d。根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)：其中，對(duì)照組14例Ⅴ級(jí)、8例Ⅳ級(jí)、8例Ⅲ級(jí)，實(shí)驗(yàn)組同為14例Ⅴ級(jí)、8例Ⅳ級(jí)、8例Ⅲ級(jí)兩組患者的臨床基本資料經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算不存在顯著的差異，即p>0.05，可進(jìn)行研究和比較。

1.2訓(xùn)練方法

所有患者均在入院在入院后施行常規(guī)的藥物治療或手術(shù)治療，其中觀察組則與此同時(shí)配合吞咽康復(fù)治療訓(xùn)練，主要康復(fù)治療方法包括：

1.2.1健康教育和指導(dǎo)

在對(duì)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練前，對(duì)家屬進(jìn)行有關(guān)的健康教育和指導(dǎo)，積極配合治療，具體包括：①進(jìn)食環(huán)境：患者應(yīng)選擇在一個(gè)安靜明亮的房間中進(jìn)食，食物放在患者能夠觸及且能安全進(jìn)食的地方，可通過食物的顏色味道增加食欲。②正確的進(jìn)食姿勢(shì)：如果患者頭頸控制能力好，最好采取坐位;如果患者日常生活活動(dòng)能力較差時(shí)，取軀干前屈30度仰臥位、頸部前屈（此時(shí)，咽部和氣道成一角度，防止食物因重力滑入氣管，）偏癱側(cè)肩用枕頭墊起，護(hù)理人員位于患者的健側(cè)（避免患側(cè)忽略），食物最好放在一張置于床上的可以調(diào)節(jié)的桌子上。③應(yīng)選擇的食物：密度要均一，粘性要適當(dāng)，不易松散且容易變形，開始以半流質(zhì)為宜。④進(jìn)食量和速度：剛開始以2-5ml，以后根據(jù)病情酌情增加或減少;并根據(jù)患者狀態(tài)調(diào)整進(jìn)食速度。⑤改進(jìn)餐具選勺面小，食物難以沾上的金屬勺，盤子或碗帶有吸力，不易掉落。若患者伴有偏癱，可利用代償性工具。⑥口腔護(hù)理：每次進(jìn)食后清潔牙齒和口腔。⑦治療期間觀察患者有無發(fā)燒、咳痰、夜間咳嗽等情況，并記錄患者經(jīng)口進(jìn)食的次數(shù)和總量，注意營(yíng)養(yǎng)的攝取足夠。

1.2.2吞咽器官運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練

①呼吸訓(xùn)練：正常人，吞咽的一瞬間呼吸是停止的，而吞咽障礙患者在吞咽時(shí)會(huì)有吸氣狀況，就會(huì)引起誤吸，因此在吞咽氣管訓(xùn)練前應(yīng)先進(jìn)行呼吸訓(xùn)練是必要的，呼吸訓(xùn)練包括縮口呼吸，用鼻吸氣，縮攏嘴唇呼氣，呼氣控制越長(zhǎng)越好。腹式呼吸，患者仰臥位屈膝，治療師將手放在患者的上腹部，讓患者用鼻吸氣，用口呼氣，并在呼氣結(jié)束時(shí)在上腹部稍加壓力。②口顏面肌群的訓(xùn)練：下頜開合、下頜向左/右移動(dòng)、緩解下頜痙攣（輕柔按摩/牽張）、閉唇、抗阻閉唇、吹氣練習(xí)、伸/縮舌、舌向左/右、舌面舌根抬高、環(huán)繞動(dòng)作。③咽、喉訓(xùn)練：讓患者按住墻或桌子大喊，或雙手在胸前交叉用力推壓。

1.2.3感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練：①壓覺刺激，進(jìn)食時(shí)用湯勺將食物送入口中，放在舌后部，同時(shí)增加湯勺下壓舌部的力量。②味覺刺激，給患者酸的或有強(qiáng)烈味道的食物，給舌以味覺刺激。③冰刺激對(duì)于吞咽反射延遲或消失效果更佳，冰刺激可有效的提高軟腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易發(fā)生。方法：用冰棉簽（用水浸濕棉簽后放在冰箱冷凍室備用）輕觸患者軟腭，顎弓、咽后壁、及咽后部，左右交替;冰刺激后讓患者做一次空吞咽動(dòng)作，促進(jìn)吞咽反射啟動(dòng);訓(xùn)練時(shí)棉簽應(yīng)大范圍（上下、前后）、長(zhǎng)時(shí)間地接觸需刺激的部位;每次治療時(shí)間20～30分鐘。

1.2.4電刺激治療，低頻電刺激治療，頻率小于1000HZ、雙向方波，波寬700微妙，治療30～60分鐘，每天一次，每周5次。

1.2.5治療性進(jìn)食是攝食-吞咽訓(xùn)練的前提是準(zhǔn)確地進(jìn)行安全管理。安全管理的判斷由專門負(fù)責(zé)言語吞咽治療的醫(yī)生負(fù)責(zé)。方法如下：①低頭吞咽，吞咽時(shí)頸盡量前屈。②點(diǎn)頭吞咽，每次吞咽食物時(shí)先后屈，再盡量前屈。③側(cè)方吞咽，吞咽食物時(shí)頭頸部向兩側(cè)做側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)。④空吞咽或交互吞咽：每次吞咽食物后，做咳嗽清嗓，或做幾次空吞咽，使食物全部咽下再繼續(xù)進(jìn)食下一口食物。⑤嗆咳的處理：應(yīng)彎腰，頸彎曲，身體前傾下頜低向前胸。食物卡在喉部，應(yīng)彎腰低頭，治療師在肩胛骨之間快速連續(xù)拍擊，使食物咳出。亦可采用Heimlich操作法：治療師或家人站在患者背后，將手臂環(huán)繞在胸廓下，雙手十指交叉，對(duì)橫隔施加一向上猛拉的力量，由此產(chǎn)生一股氣流通過會(huì)厭，“吹”出阻塞物。

1.2.6球囊擴(kuò)張治療對(duì)于環(huán)咽肌失馳張的患者效果更好。方法：由護(hù)士或醫(yī)生按插鼻飼管操作常規(guī)將備用的14號(hào)乳膠管經(jīng)鼻孔插入食管中，再用抽滿10ml水的注射器向?qū)Ч軆?nèi)注水，使球囊擴(kuò)張，反復(fù)提拉出（注水量由3ml開始，逐漸增加）。每天一次，每次需要30分鐘。

1.2.7手術(shù)治療，對(duì)于保守治療無效的吞咽障礙患者要考慮手術(shù)治療改善營(yíng)養(yǎng)與吞咽功能。

1.3評(píng)價(jià)方法

洼田飲水試驗(yàn)，患者端坐于座位上，5s內(nèi)飲完30ml的溫水，一口飲完未出現(xiàn)嗆咳評(píng)定為Ⅰ級(jí)，兩次飲完未嗆咳為Ⅱ級(jí)，一次飲完有嗆咳為Ⅲ級(jí)，兩次喝完有嗆咳為Ⅳ級(jí)，飲水過程中，發(fā)生多次嗆咳甚至無法喝完，評(píng)定為Ⅴ級(jí)。

2、結(jié)果

[1]研究可知，兩組于干預(yù)前吞咽障礙差異不大（p>0.05）[2]，干預(yù)后，試驗(yàn)組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)明顯低高于于對(duì)照組（p<0.05），具體數(shù)據(jù)如下：

3、討論

隨著腦卒中發(fā)病概率的逐漸增加，吞咽障礙的患者也愈來愈常見，嚴(yán)重影響著患者的身體健康及營(yíng)養(yǎng)狀況，為促進(jìn)相關(guān)功能恢復(fù)，緩解患者痛苦，吞咽康復(fù)治療對(duì)患者的治療意義重大，本文對(duì)照組予以常規(guī)的藥物及手術(shù)治療雖然能取得一定的效果，但恢復(fù)效果并不顯著，觀察組結(jié)合吞咽康復(fù)治療效果更佳，利于快速恢復(fù)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]李巧云，邢海輝，針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于吞咽障礙的療效分析[J]中外醫(yī)療，2016，35[33];185―186

[2]張慧霞，腦卒中吞咽功能障礙的早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)療效觀察[J]大家健康，2017.8.15

[3]楊琴，康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練促進(jìn)腦卒中患者吞咽功能恢復(fù)療效觀察[J]大家健康2013.3

[4]任娜，吞咽障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練[J]中外健康文摘[J]2013.5

作者單位

甘肅省定西市人民醫(yī)院康復(fù)中心 ?744300