摘要：開(kāi)展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要舉措。緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)必須堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向，強(qiáng)化宣傳、服務(wù)、協(xié)作、重點(diǎn)、管理、改革、培訓(xùn)等舉措，深度整合縣域醫(yī)療服務(wù)資源，有效融合公共衛(wèi)生資源，促進(jìn)縣域醫(yī)共體向緊密型過(guò)渡和發(fā)展，實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。

關(guān)鍵詞：界首市;緊密型;縣域醫(yī)共體建設(shè);問(wèn)題;建議

推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，是推進(jìn)醫(yī)療資源下沉、提升基層服務(wù)能力、更好實(shí)施分級(jí)診療和滿足群眾健康需求的重要舉措。在縣域范圍內(nèi)，要構(gòu)建以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)村三級(jí)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療共同體，形成縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制。筆者深入基層醫(yī)院，通過(guò)實(shí)地走訪、查閱資料、座談了解等形式，對(duì)界首市醫(yī)共體建立與運(yùn)行情況進(jìn)行了專題調(diào)研與思考。

1.我市緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)存在的主要問(wèn)題

2017年啟動(dòng)縣域醫(yī)共體工作以來(lái)，市政府及各職能部門(mén)高度重視，采取多種措施，扎實(shí)有效開(kāi)展工作。界首市作為安徽省37個(gè)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣和全國(guó)500家緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)，根據(jù)界首市緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)施方案，界首市人民醫(yī)院聯(lián)合10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其所屬的105家村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）共同組建緊密型縣域醫(yī)共體。從調(diào)研情況看，我市醫(yī)共體建設(shè)雖然初見(jiàn)成效，但距離人民群眾“看好病，好看病”目標(biāo)仍有較大差距，如醫(yī)療服務(wù)能力普遍不足，臨床從業(yè)醫(yī)生嚴(yán)重不足，且以內(nèi)科病診療為主，部分注冊(cè)外科的醫(yī)生也從事內(nèi)科疾病診療工作;硬件建設(shè)不均衡;醫(yī)療行為不規(guī)范;基層醫(yī)療隊(duì)伍亟待加強(qiáng)等等。

1.1醫(yī)共體政策宣傳執(zhí)行力度不夠

由于政策宣傳不到位，廣大群眾對(duì)分級(jí)診療的目的和意義了解不夠，對(duì)具體操作流程、醫(yī)保政策等內(nèi)容知曉率不高，因而出現(xiàn)患者不經(jīng)轉(zhuǎn)診隨意去上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，受就醫(yī)習(xí)慣影響，片面地追求大醫(yī)院、名專家，出現(xiàn)“盲目就醫(yī)”“小病大治”現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷困難，增加了群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，影響繳納醫(yī)保資金的積極性。另外，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療政策了解不透，影響了醫(yī)共體建設(shè)深入推進(jìn)。

1.2配套政策不夠完善

醫(yī)共體建設(shè)工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需多方協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌推進(jìn)。特別是醫(yī)保支付政策在引導(dǎo)就醫(yī)、推動(dòng)醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展的過(guò)程中發(fā)揮著十分重要的作用。目前，財(cái)務(wù)管理、人員調(diào)配、績(jī)效考核、薪酬制度等政策措施還不夠細(xì)化。

1.3硬件建設(shè)不均衡

個(gè)別衛(wèi)生院建筑面積不足，如靳寨鄉(xiāng)衛(wèi)生院病房為鋼板房，存在安全隱患;任寨床位數(shù)不足、田營(yíng)衛(wèi)生院病房不足。均需要政府投資改造，提高醫(yī)療用房的面積。靳寨衛(wèi)生院沒(méi)有DR，其他鄉(xiāng)衛(wèi)生院也存在不同程度的設(shè)備配置不足的情況。

1.4基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作主動(dòng)性有待提高

醫(yī)共體內(nèi)人員編制沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，牽頭醫(yī)院為差額補(bǔ)助事業(yè)單位、其余成員單位則為全額補(bǔ)助事業(yè)單位，工資薪酬制度存在較大差異。牽頭醫(yī)院醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍限定在某個(gè)?？苾?nèi)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生一般為全科醫(yī)生，再加上我市特殊的地理環(huán)境，造成牽頭醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、各醫(yī)共體之間的人才交流不通暢，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)衛(wèi)人員職工的積極性和主觀能動(dòng)性得不到充分發(fā)揮。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，待遇低，社會(huì)地位低是普遍現(xiàn)象：村室工作人員收入低，平均月收入在3000元左右，趕不上外出務(wù)工者。退休后生活無(wú)保證，到年齡退出后每月僅補(bǔ)貼300-400元，趕不上貧困戶：因53種疾病不輸液導(dǎo)致很多村民看不起村醫(yī)，認(rèn)為沒(méi)本事;上門(mén)做公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)師簽約服務(wù)常常遇到村民不配合。

1.5信息化支撐能力較弱

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化平臺(tái)建設(shè)缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃和設(shè)計(jì)，各業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息建設(shè)條塊分割，導(dǎo)致信息資源不能與各級(jí)診療機(jī)構(gòu)共享，“信息煙囪”和“信息孤島”現(xiàn)象嚴(yán)重。無(wú)法實(shí)現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生資源、信息資源和服務(wù)資源共享，更無(wú)法為群眾提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障服務(wù)。

1.6醫(yī)共體內(nèi)成員單位間融合局勢(shì)不樂(lè)觀

醫(yī)共體內(nèi)各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)獨(dú)立，對(duì)醫(yī)共體內(nèi)人事管理的概念比較模糊，相互之間思想、工作方面的融合度不夠。牽頭醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度不夠，作用發(fā)揮不明顯。

2.推我市緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的建議

建議按照省和阜陽(yáng)市關(guān)于緊密型醫(yī)共體醫(yī)共體建設(shè)的要求，在總結(jié)分析的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化提升提質(zhì)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)共體各單位的管理，激發(fā)衛(wèi)健人員工作熱情，提高衛(wèi)健工作實(shí)效，促進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)取得更大成效。

2.1強(qiáng)化宣傳，著力提高政策知曉率

一要加強(qiáng)健康知識(shí)宣傳，引導(dǎo)群眾樹(shù)立良好的就醫(yī)習(xí)慣，增強(qiáng)群眾“防未病”意識(shí)，降低居民發(fā)病率。二要大力宣傳醫(yī)共體服務(wù)能力和水平，讓群眾了解醫(yī)共體醫(yī)院?？铺厣⑨t(yī)療水準(zhǔn)，讓群眾能夠放心看病。三要加強(qiáng)相關(guān)政策、制度的宣傳，特別是分級(jí)診療制度、醫(yī)保資金報(bào)銷政策等，讓群眾明白到醫(yī)共體成員單位有序就醫(yī)能夠少花錢(qián)、看好病，獲得人民群眾的認(rèn)同。四要轉(zhuǎn)變村級(jí)衛(wèi)生室職能，由“看小病”向“防未病”職能轉(zhuǎn)變，充分發(fā)揮村醫(yī)在宣傳健康知識(shí)、引導(dǎo)群眾正確有序就醫(yī)方面的作用，努力實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)就診提高到90%以上的目標(biāo)。

2.2強(qiáng)化服務(wù)，著力提升基層醫(yī)療水平

醫(yī)共體分級(jí)診療成效的關(guān)鍵在于吸引人才、提高基層醫(yī)療技術(shù)。一要按照省人社廳、省編辦、省衛(wèi)健委《關(guān)于建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才縣管鄉(xiāng)用機(jī)制的意見(jiàn)》規(guī)定，切實(shí)解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人難招、留人難的問(wèn)題，要探索建立人才周轉(zhuǎn)池制度，對(duì)于急需緊缺人才，采取多種方式進(jìn)行招聘，努力實(shí)現(xiàn)每?jī)汕艘幻t(yī)生的目標(biāo)。二要加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備投入力度，力爭(zhēng)3年內(nèi)全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。三要完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員管理考核和分配激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。四要監(jiān)督和推進(jìn)牽頭醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，落實(shí)牽頭醫(yī)院的職責(zé)和任務(wù)，幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平提升。 五是提高村衛(wèi)生室的待遇，加大村醫(yī)人才隊(duì)伍建設(shè)。要按照文件落實(shí)村醫(yī)的養(yǎng)老保險(xiǎn)，接觸村醫(yī)的后顧之憂;提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)村室的分配比例，將目前的40%提高到60%，鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公衛(wèi)人員下鄉(xiāng)參與公共衛(wèi)生服務(wù)工作中去，提高村醫(yī)的個(gè)人收入，以吸引更多專業(yè)人員走上村醫(yī)的崗位。要通過(guò)專項(xiàng)培養(yǎng)和政策鼓勵(lì)，提倡縣招鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)招村用，盡快解決村醫(yī)不足的問(wèn)題。

2.3強(qiáng)化協(xié)作，著力夯實(shí)內(nèi)部聯(lián)結(jié)基礎(chǔ)

醫(yī)共體建設(shè)重要任務(wù)是推進(jìn)縣域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享，把醫(yī)共體建設(shè)為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理、發(fā)展共同體，這就需要相互協(xié)作和緊密聯(lián)結(jié)。因此，一要研究建立促進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療合作更緊密的有效機(jī)制，探索從輸血式聯(lián)合到造血式聯(lián)合，讓牽頭醫(yī)院從“讓我做”轉(zhuǎn)變到“我要做”。二要暢通醫(yī)共體醫(yī)藥聯(lián)通渠道，擴(kuò)大基層用藥目錄，追加用藥品種，努力打通制約醫(yī)共體發(fā)展的通道。三要充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬睦嬲{(diào)節(jié)作用，進(jìn)一步完善醫(yī)共體醫(yī)保費(fèi)用保干支付方式，發(fā)揮醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的制約作用。四要加大對(duì)上及內(nèi)外協(xié)調(diào)力度，按照有關(guān)政策，調(diào)整市、區(qū)級(jí)以及異地醫(yī)院差別化醫(yī)保補(bǔ)償比例。就我市而言，建議一方面牽頭單位專業(yè)技術(shù)人員下沉進(jìn)行傳幫帶、另一方面加大基層醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)和引進(jìn)。盡快提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要工作應(yīng)轉(zhuǎn)到醫(yī)療服務(wù)上來(lái)，鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過(guò)增加醫(yī)療服務(wù)提高收入，而不是與村衛(wèi)生室爭(zhēng)基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。

2.4強(qiáng)化重點(diǎn)，著力破除醫(yī)共體建設(shè)瓶頸

一要抓緊解決我區(qū)沒(méi)有縣級(jí)公立醫(yī)院?jiǎn)栴}。要按照上級(jí)要求，依據(jù)有關(guān)政策，參照阜南、天長(zhǎng)等地成功做法，探索適合我市市情的醫(yī)共體建設(shè)模式，緩解群眾看病難、看病貴。二要抓緊解決牽頭醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、影響醫(yī)保資金安全問(wèn)題。加大調(diào)研和統(tǒng)籌力度，合理確定醫(yī)共體牽頭單位，按照省市有關(guān)文件要求，采取嚴(yán)厲措施控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用漲幅，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)保資金安全。三要抓緊解決沒(méi)有統(tǒng)一的協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)問(wèn)題。要進(jìn)一步建立健全由市政府領(lǐng)導(dǎo)牽頭的高規(guī)格醫(yī)共體管理委員會(huì)，下設(shè)辦公室，集中辦公，負(fù)責(zé)醫(yī)共體各單位協(xié)調(diào)、醫(yī)療市場(chǎng)監(jiān)管和醫(yī)療信息共享等工作，增強(qiáng)監(jiān)管實(shí)效。

2.5推進(jìn)各項(xiàng)改革，形成疊加效應(yīng)

一是堅(jiān)持管辦分開(kāi)、放管結(jié)合。深化“放管服”改革，創(chuàng)新醫(yī)療健康治理方式，醫(yī)療衛(wèi)生行政部門(mén)從直接管理轉(zhuǎn)向行業(yè)管理，強(qiáng)化政策法規(guī)、行業(yè)規(guī)劃、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的制定和對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督指導(dǎo)職責(zé)，落實(shí)好醫(yī)共體的經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)。二是堅(jiān)持“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)、“六醫(yī)”統(tǒng)籌。加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，推進(jìn)醫(yī)院、醫(yī)生、中醫(yī)和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)調(diào)發(fā)展，健全維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性和保障可持續(xù)的發(fā)展機(jī)制。三是深化“最多跑一次”改革。打通健康信息平臺(tái)與醫(yī)藥、醫(yī)保等信息數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，推進(jìn)門(mén)診診療和電子健康檔案一體化管理。加快建設(shè)“智慧醫(yī)療”，打通院前院中、院內(nèi)院外、線上線下一體化全過(guò)程服務(wù)環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療服務(wù)供給與需求的匹配度，大力推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。

2.6加快人財(cái)物統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)“一家人”

醫(yī)共體是集團(tuán)化管理，一體化經(jīng)營(yíng)和連續(xù)式服務(wù)，基本建設(shè)、物資采購(gòu)、設(shè)備配置、財(cái)政財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理。醫(yī)共體人員由醫(yī)共體統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一培訓(xùn)、統(tǒng)一調(diào)配、統(tǒng)一管理。醫(yī)共體人員實(shí)行全員崗位管理，按照按需設(shè)崗、按崗聘用、競(jìng)聘上崗、人崗相適的原則，打破單位、科室、身份限制，實(shí)現(xiàn)合理輪崗、有序流動(dòng)、統(tǒng)籌使用。實(shí)施財(cái)務(wù)集中統(tǒng)一管理。實(shí)行藥品耗材統(tǒng)一管理，統(tǒng)一用藥目錄，藥品價(jià)格實(shí)行統(tǒng)一談判。

2.7制定配套制度，激發(fā)發(fā)展活力

根據(jù)市鎮(zhèn)兩級(jí)機(jī)構(gòu)的功能定位，分別制定診療目錄以及醫(yī)共體內(nèi)部、醫(yī)共體之間，包括向縣域外轉(zhuǎn)診的診療目錄。制定醫(yī)共體績(jī)效監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，建立與醫(yī)共體組織方式、運(yùn)行模式相匹配的考核辦法。開(kāi)展醫(yī)共體年度績(jī)效評(píng)價(jià)考核，考核結(jié)果與財(cái)政投入、醫(yī)保支付以及領(lǐng)導(dǎo)干部薪酬、獎(jiǎng)懲、任免等掛鉤。完善醫(yī)共體內(nèi)部考核管理，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員崗位聘用、職稱評(píng)聘、薪酬待遇等掛鉤。建立健全以縣域就診率、基層就診率、服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用、醫(yī)保基金使用績(jī)效、群眾健康改善和滿意度等為核心指標(biāo)的醫(yī)共體建設(shè)工作評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

2.8強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)

各有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)改革措施的宣傳和政策解讀，公共媒體要加強(qiáng)醫(yī)共體建設(shè)工作的宣傳，提高社會(huì)認(rèn)可度和支持度。衛(wèi)健部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員和醫(yī)務(wù)人員政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，積極參與改革。密切關(guān)注改革進(jìn)展，定期開(kāi)展改革評(píng)估，總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法，及時(shí)解決工作中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，確保我市醫(yī)共體建設(shè)工作順利推進(jìn)。

作者簡(jiǎn)介：

李新（1972.12-），男，安徽界首人，中共安徽界首市委黨校高級(jí)講師，研究方向：社會(huì)學(xué)、領(lǐng)導(dǎo)學(xué)、社會(huì)保障學(xué)等多學(xué)科領(lǐng)域。