黃良錫 陳貴友 張偉

摘要：目的：研討為復(fù)雜腎結(jié)石合并上尿路梗阻患兒采取經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的臨床效果。方法：納入我科在2017年5月-2019年4月收治的21例患兒作為此次研究對(duì)象，治療方案均為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，現(xiàn)對(duì)其治療過程、效果及并發(fā)癥情況予以回顧性分析。結(jié)果：患兒的一期結(jié)石清除率為85.71%，二期結(jié)石清除率為100%，平均住院時(shí)間為（6.3±1.0）天;術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，有1例出現(xiàn)感染性休克，1例出現(xiàn)尿外滲，并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，經(jīng)有效處理后均恢復(fù);所有患兒均未出現(xiàn)腎皮撕裂、腎盂穿孔、尿管閉鎖等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療小兒復(fù)雜腎結(jié)石合并上尿路梗阻，可獲得理想的結(jié)石清除效果，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少，具有較高的安全性。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);小兒復(fù)雜腎結(jié)石;上尿路梗阻;并發(fā)癥

小兒復(fù)雜性腎結(jié)石主要是指感染性結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石、巨大腎結(jié)石以及鹿角型腎結(jié)石，其發(fā)生與代謝異常、尿路畸形、尿路感染等因素相關(guān)[1];臨床對(duì)于成人患者多采用開放手術(shù)治療，但因小兒腎盂較小且薄脆，更易受損，導(dǎo)致對(duì)于小兒結(jié)石患者的處理更具難度[2]。為此，我科主張為其采取創(chuàng)傷性較小的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行治療，現(xiàn)回顧性分析患兒的治療過程及結(jié)果，研討該術(shù)式的應(yīng)用價(jià)值。

1 基線資料及方法

1.1基線資料數(shù)據(jù)

此次研究對(duì)象均為2017年5月-2019年4月在我科接受治療的復(fù)雜腎結(jié)石合并上尿路梗阻患兒，共計(jì)21例，入院后經(jīng)CT、B超、腹部平片等檢查結(jié)果被確診，手術(shù)方案均為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。其中男患兒15例，女患兒6例;年齡分布在1--11歲范圍內(nèi)，中位值為（4.9±0.8）歲;結(jié)石直徑在10--32mm之間不等，平均（18.2±3.3）mm;其中有10例伴有腎積水，2例伴有輸尿管連接部梗阻，腎旋轉(zhuǎn)不良1例，馬蹄腎1例。所有患兒的肝腎功能均正常，無(wú)免疫性疾病。

1.2方法

21例患兒均接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，方法如下：

為患兒采用氣管插管全身麻醉方案，協(xié)助其取截石位，麻醉起效后，借助Wolf F8.0/9.8輸尿管鏡，在患側(cè)逆行插入F4--5輸尿管，使輸尿管到達(dá)腎盂輸尿管移行位置，并使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，需注意不讓小塊結(jié)石脫落進(jìn)入輸尿管;之后將患兒改為俯臥位，可以適當(dāng)墊高腹部，在B超定位下選取穿刺點(diǎn)，分別取于患兒第11肋間（或12肋緣）、腋后線與肩胛線之間處，從定位點(diǎn)進(jìn)針達(dá)到腎盞，待穿刺成功后將穿刺針退出，取軟頭導(dǎo)絲引入，并沿其將Peel擴(kuò)張器妥善置入，之后按照原來的穿刺方向，利用F8-F16筋膜擴(kuò)張器對(duì)穿刺通道進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚?，在操作期間要保持動(dòng)作輕柔，經(jīng)皮腎碎石機(jī)取石通道可選擇留置F14，也可以選擇F16Peel-away;再將F8.0/9.8WOLF輸尿管鏡從通道送至目標(biāo)腎盞，對(duì)于較大的結(jié)石，利用腔內(nèi)氣壓彈道碎石機(jī)先擊碎，之后將碎石使用灌注泵水壓沖洗，并利用鱷魚嘴鉗將未能沖洗掉的結(jié)石取出，動(dòng)作要精準(zhǔn)、輕柔，不可硬取，避免出血。如術(shù)中出血較多導(dǎo)致視野不清晰，不可強(qiáng)行開展取石操作，應(yīng)暫停手術(shù)，在1周之后為患兒實(shí)施二期取石術(shù)。將目標(biāo)腎盞結(jié)石清完后要仔細(xì)檢查，確保腎盞、腎盂以及輸尿管上端無(wú)殘留。操作結(jié)束后為患兒留置雙J管，并將腎鏡撤出，在原來的穿刺口留置F14腎造瘺管。如患兒術(shù)前無(wú)積水，且術(shù)中輸尿管連接位置無(wú)阻塞情況，可無(wú)需留置雙J管。

所有患兒，術(shù)后均予以常規(guī)抗感染治療，對(duì)其引流情況予以密切監(jiān)測(cè)，術(shù)后4--6周，可酌情將雙J管拔除，如患兒有1cm及以上的殘余結(jié)石，或有結(jié)石排出困難情況，要為其進(jìn)行二期手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0為工具，對(duì)此次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，當(dāng)P<0.05時(shí)說明比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

患兒的一期結(jié)石清除率為85.71%（18/21），二期結(jié)石清除率為100%（3/3），平均住院時(shí)間為（6.3±1.0）天。

術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，有1例出現(xiàn)感染性休克，1例出現(xiàn)尿外滲，并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%（2/21），經(jīng)有效處理后均恢復(fù);未見患兒有腎皮撕裂、腎盂穿孔、尿管閉鎖等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

小兒復(fù)雜腎結(jié)石的診斷是以結(jié)石大小、成分、分布等為依據(jù)，同時(shí)還要評(píng)估患兒腎功能有無(wú)損害、是否伴有尿路感染，而后將處理棘手的腎結(jié)石定義為復(fù)雜腎結(jié)石。小兒因臟器尚未發(fā)育完全，耐受性差，結(jié)石復(fù)發(fā)率高，致使其手術(shù)治療更具難度與風(fēng)險(xiǎn)性，因此在選擇手術(shù)治療方案時(shí)，不僅要考慮結(jié)石清除效果，還要重視其治療安全性[3]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床中獲得了高度認(rèn)可，在腎鏡、B超定位的幫助下，能夠更加精準(zhǔn)的將結(jié)石擊碎、排出或取出[4]。也有研究認(rèn)為[5]，為小兒患者開展該術(shù)式，易出現(xiàn)腎皮質(zhì)撕脫出血、視野模糊等情況，因此在術(shù)中應(yīng)對(duì)其加以防范，術(shù)者操作要輕柔、準(zhǔn)確，避免損傷鄰近組織，必要時(shí)要停止手術(shù)，準(zhǔn)備開展二期取石術(shù)。此外，該手術(shù)不會(huì)對(duì)腎盂及輸尿管解剖結(jié)構(gòu)造成巨大改變，與開放性手術(shù)比較，前者更加安全。此次研究結(jié)果顯示，患兒的一期結(jié)石清除率為85.71%，二期結(jié)石清除率為100%，并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，這也充分說明了此種手術(shù)方案的結(jié)石清除效果，且有并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)勢(shì)。

綜上，采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療小兒復(fù)雜腎結(jié)石合并上尿路梗阻，效果理想，可將其廣泛應(yīng)用于該類患兒的臨床治療之中

參考文獻(xiàn)：

[1]何兆飛. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石與開放手術(shù)治療小兒腎結(jié)石的比較研究[D].新疆醫(yī)科大學(xué)，2010.

[2]程俊凱.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2019，7（13）：180.

[3]馬立飛，周輝霞，陳紹君等.腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡一期治療小兒腎積水并發(fā)復(fù)雜腎結(jié)石的初步研究[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2018，7 （01）：14-18.

[4]張國(guó)鋒，侯廣軍，耿憲杰，張春英，范應(yīng)中，張謙.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療小兒復(fù)雜腎結(jié)石合并上尿路梗阻[J].臨床小兒外科雜志，2015，14 （01）：42-44+50.

[5]楊川，王凱.單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石的分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2019，16（15）：2213-2215.