黎登宸 陳澤鍇

摘要：柴胡桂枝干姜湯由柴胡、桂枝、干姜、栝樓根、黃芩、牡蠣、炙甘草組成。具有和解少陽(yáng)，溫化水飲的功效。本文是在內(nèi)經(jīng)的經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)及其他中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以足厥陰肝經(jīng)循行過(guò)陰器為基礎(chǔ)，利用柴胡桂枝干姜湯疏肝解郁、溫中扶陽(yáng)等作用，結(jié)合臨床病案開發(fā)出具有中醫(yī)藥特色的治療不孕不育的藥劑，以指導(dǎo)臨床用藥。

關(guān)鍵詞：肝脾;不孕不育;柴胡桂枝干姜湯

前言

不孕癥指的是婚后婦女未避孕、雖有正常性生活但同居一年后仍未孕的現(xiàn)象。目前，手術(shù)治療和輔助生殖技術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療不孕不育癥最有效的手段。然而其帶來(lái)的各種并發(fā)癥也一直困擾著廣大醫(yī)生和患者。自古以來(lái)，中醫(yī)就善于治療不孕不育，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。如古人用開郁種玉湯、啟宮丸等治療“無(wú)子”。然本文獨(dú)辟蹊徑，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床醫(yī)案，推出《傷寒論》之柴胡桂枝干姜湯治療不孕不育，以供臨床。

一：不孕不育癥的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出，不孕癥的病因中，輸卵管不通的比例均占第 1位， 其次為盆腔炎[1]。男性不育癥的病因包括生活方式、染色體異常等問(wèn)題導(dǎo)致，但仍有70%的病例未知，其病機(jī)主要著力于對(duì)睪丸的研究[2]。

中醫(yī)的病因病機(jī)包含情志所傷等導(dǎo)致的肝氣郁結(jié)、脾胃氣虛、腎虛、淤滯胞宮及濕熱內(nèi)蘊(yùn)。

（1）肝氣郁結(jié)

若女子情志波動(dòng)不寧，則會(huì)導(dǎo)致肝氣失調(diào)，一方面氣郁致體內(nèi)水濕、津液運(yùn)行瘀滯，久聚凝痰，痰濕停滯于胞脈而難以成孕[5];若肝郁日久化火，煎灼腎陰，耗精傷氣則天癸無(wú)以化生[6];另一方面木郁伐土，脾土之氣運(yùn)化受阻，氣血生化乏源，沖任虛損，胞宮失養(yǎng)，使機(jī)體排卵功能發(fā)生障礙，精卵不合難以有子。

（2） 脾胃氣虛

《傅青主女科》言：“脾胃氣虛， 則腰臍之氣不利， 腰臍之氣主胞宮與帶脈， 其氣閉則帶脈急而胞宮合， 而帶脈宜弛不宜急， 胞宮宜啟不宜合[7]”?？梢娖⑽笟馓摽赏ㄟ^(guò)影響胞宮開合，帶脈急弛，進(jìn)而影響孕育[8]。

（3）腎虛

腎陽(yáng)損傷致命門火衰，沖任失于溫煦，胞脈虛寒，不能攝精成孕;或耗損真陰，天癸乏源，均不能攝精成孕。

（4）淤滯胞宮

寒、熱、虛、實(shí)、外傷及經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈，房事不節(jié)等均可致淤，淤滯沖任，胞宮、胞脈阻滯不通可導(dǎo)致不孕。

（5）濕熱內(nèi)蘊(yùn)

手術(shù)、產(chǎn)后、經(jīng)期將息失宜可致濕邪乘虛入侵，蘊(yùn)而生熱，流注下焦，阻滯沖任胞脈，壅塞胞宮，不能攝精成孕。

二、柴胡桂枝干姜湯治療原理

足厥陰肝經(jīng)在人體的循行特點(diǎn)為“循股內(nèi)，繞陰器，入小腹，屬肝，絡(luò)膽并挾胃”，與人體陰器和肝膽密切相關(guān)。而柴胡桂枝干姜湯功能和解少陽(yáng)，溫化水飲。故本文將其創(chuàng)新性地用于不孕不育癥的治療中。

（1）疏肝泄膽，調(diào)暢氣機(jī)

肝經(jīng)與沖任督帶脈會(huì)于胞宮。若肝氣充沛，則沖任氣血調(diào)和，氣機(jī)條暢，宗筋榮養(yǎng)，進(jìn)而女可胎產(chǎn)、男可精泄生育，或榮養(yǎng)腹胎，促進(jìn)胚胎的形成，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)生殖機(jī)能的調(diào)節(jié)[3]?！杜R證指南醫(yī)案》中以“女子以肝為先天”為觀點(diǎn)闡明了肝對(duì)于女子的重要作用;因女性情志易受影響，使體內(nèi)氣的運(yùn)動(dòng)失調(diào)， 肝失疏泄[4]。如若女子情志正常，則氣機(jī)調(diào)暢，津血得以輸布，亦可促進(jìn)女子正常排卵。

柴胡桂枝干姜湯中柴胡能疏散退熱，疏肝解郁，為君藥。黃芩苦寒能清熱燥濕，瀉火解毒，安胎，為臣藥，兩藥合用，能疏肝膽郁滯，清泄胸脅蘊(yùn)熱，肝郁得解，則男子精氣疏泄有度，女子氣血運(yùn)行通暢，胞宮得以濡養(yǎng)，則受孕不難。

（2）斡旋中州 ，溫通扶陽(yáng)。

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“人受氣于谷”。若脾胃氣虛，則帶脈拘急，腰臍之氣不利，當(dāng)佐以針對(duì)太陰脾寒而設(shè)的桂枝、干姜。干姜溫中散寒，為太陰脾家虛寒之要藥;桂枝不僅解表，亦具溫中補(bǔ)陽(yáng)之義。兩藥并用，溫補(bǔ)中陽(yáng)之功更著[19]。脾陽(yáng)旺盛，氣血生化有源，能補(bǔ)脾益氣，滋腎養(yǎng)陰，寬舒腰臍之氣，又天癸化生有源，則胞宮之門開啟，均有利于攝精成孕。

（3）清熱生津，化痰開結(jié)

方中佐以瓜蔞根與牡蠣。瓜蔞清熱滌痰，寬胸散結(jié)，牡蠣能軟堅(jiān)散結(jié)。兩藥相伍能祛痰化濁、清利濕熱，使經(jīng)絡(luò)氣血通暢，榮養(yǎng)胎元。

三、臨證用藥及預(yù)后調(diào)護(hù)

臨證用藥：古代劑量：柴胡（半斤）桂枝（三兩，去皮）干姜（二兩）栝蔞根（四兩）黃芩（三兩）牡蠣（二兩，熬）炙甘草（二兩）

現(xiàn)代劑量（僅供參考）柴胡（24g）桂枝（9g，去皮）干姜（6g）栝蔞根（12g）黃芩（9g）牡蠣（6g，熬）炙甘草（6g）

煎服方法：上七味，取水一斗，二升煮取六升，去滓后再煎取三升，溫服一升，日盡三服。初服微煩，復(fù)服，汗出便愈。

亦根據(jù)不同體質(zhì)，不同病情的病人，劑量可作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。肝氣郁結(jié)證明顯者，柴胡加至35克，加香附15克、郁金10克、川芎15克;脾虛寒證較甚者，桂枝加至15克，加吳萸5克，白術(shù)12克，云苓15克;脾氣虛證較甚者，可加黃芪15克，黨參10克;命門火衰，加肉桂5克?？诳?，若苔黃，濕熱明顯者，黃芩加至10克，加茵陳20克，金錢草20克，桂枝、干姜減量;瘀血者加丹參10克，姜黃10克，三七粉2克。

預(yù)后調(diào)護(hù)：《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》言 “脾者土也，常以四時(shí)長(zhǎng)四藏，各十八日寄治， 不得獨(dú)主于時(shí)也?！薄镀⑽刚摗酚浭觥拔┢o(wú)正行， 于四季之末各旺十八日， 以生四臟?！惫势庠谒募局┑氖颂熳顬橥?。[10]此時(shí)可食溫脾的食物以溫中扶陽(yáng)，使氣血充沛，為受精卵提供良好的著床條件。再者，春主生發(fā)，夏主生長(zhǎng)，宜生育。而秋主收斂，冬主閉藏，不宜疏泄精氣。綜合考慮，男女應(yīng)在病后的春夏兩季的每月后18天同房，方能增加受孕的幾率。

四、臨床指導(dǎo)

在臨床上，利用柴胡桂枝干姜湯治療婦科疾病已有較多案例：

顧植山教授用柴胡桂枝干姜湯治療女性月經(jīng)愆期[11]

患者女，1976年7月生人。近半年來(lái)每次月經(jīng)推后半月左右，量少色黯，經(jīng)期3天，伴心情煩躁，易被激怒，自覺腹部時(shí)時(shí)脹滿，受涼即瀉，二便調(diào)，寐安。觀婦人面部色斑增多，舌淡苔膩，脈弦小數(shù)。以柴胡桂枝干姜湯主之。處方：北柴胡30 g，桂枝15 g，淡干姜10g，炙甘草10 g，淡黃芩15 g，天花粉20 g，生牡蠣15g。7劑，每日1劑。患者于40日后二診：知月事于2月9日，3月10日來(lái)潮兩次，量中等，顏色偏暗，較前有增。患者自訴近期心情較佳，脘腹稍脹氣，進(jìn)食可，夜寐安?，F(xiàn)舌淡胖稍膩，脈細(xì)沉而微滑。上方淡干姜增加至15 g，令加潞黨參10 g，法半夏10 g。共14劑，繼服調(diào)理，日盡1劑。

張立山教授利用柴胡桂枝干姜湯加味治療女性痛經(jīng)[12]

患者，女，25歲，于2006年5月21日初診。自訴痛經(jīng)3天，少腹疼痛，口干苦，伴頸背不適，惡寒，大便不成形，舌胖紅苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)（太陽(yáng)傷寒，少陽(yáng)火郁，兼太陰脾虛）。處方：黃芩10g，柴胡10g，大棗10g，桂枝10g，天花粉15g，赤芍、白芍各10g，葛根15g，炙甘草5g，干姜8g，四劑藥后諸癥消除，痛經(jīng)緩解。

（五）結(jié)束語(yǔ)

目前鮮有利用柴胡桂枝干姜湯治療不孕不育的文獻(xiàn)內(nèi)容，據(jù)本文所述，以足厥陰經(jīng)循行特點(diǎn)和其他中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)，柴胡桂枝干姜湯可疏肝解郁，使全身氣機(jī)調(diào)達(dá)，胞宮自啟，易于攝精成孕;又可溫中扶陽(yáng)，使氣血化生有源，得以榮養(yǎng)胎元;同時(shí)又可清熱散結(jié)，祛除濕熱痰淤以通經(jīng)絡(luò)，使受孕無(wú)難。故臨證若見不孕不育癥見肝郁氣滯、脾胃氣虛及濕熱痰邪瘀結(jié)者，可優(yōu)先選用柴胡桂枝干姜湯進(jìn)行治療，可取得一定療效。

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