黎登宸 陳澤鍇

摘要：柴胡桂枝干姜湯由柴胡、桂枝、干姜、栝樓根、黃芩、牡蠣、炙甘草組成。具有和解少陽，溫化水飲的功效。本文是在內經的經絡學說及其他中醫(yī)藥理論指導下，以足厥陰肝經循行過陰器為基礎，利用柴胡桂枝干姜湯疏肝解郁、溫中扶陽等作用，結合臨床病案開發(fā)出具有中醫(yī)藥特色的治療不孕不育的藥劑，以指導臨床用藥。

關鍵詞：肝脾;不孕不育;柴胡桂枝干姜湯

前言

不孕癥指的是婚后婦女未避孕、雖有正常性生活但同居一年后仍未孕的現象。目前，手術治療和輔助生殖技術是現代醫(yī)學治療不孕不育癥最有效的手段。然而其帶來的各種并發(fā)癥也一直困擾著廣大醫(yī)生和患者。自古以來，中醫(yī)就善于治療不孕不育，有其獨特的優(yōu)勢。如古人用開郁種玉湯、啟宮丸等治療“無子”。然本文獨辟蹊徑，以中醫(yī)理論為基礎，結合臨床醫(yī)案，推出《傷寒論》之柴胡桂枝干姜湯治療不孕不育，以供臨床。

一：不孕不育癥的病因病機

現代醫(yī)學研究指出，不孕癥的病因中，輸卵管不通的比例均占第 1位， 其次為盆腔炎[1]。男性不育癥的病因包括生活方式、染色體異常等問題導致，但仍有70%的病例未知，其病機主要著力于對睪丸的研究[2]。

中醫(yī)的病因病機包含情志所傷等導致的肝氣郁結、脾胃氣虛、腎虛、淤滯胞宮及濕熱內蘊。

（1）肝氣郁結

若女子情志波動不寧，則會導致肝氣失調，一方面氣郁致體內水濕、津液運行瘀滯，久聚凝痰，痰濕停滯于胞脈而難以成孕[5];若肝郁日久化火，煎灼腎陰，耗精傷氣則天癸無以化生[6];另一方面木郁伐土，脾土之氣運化受阻，氣血生化乏源，沖任虛損，胞宮失養(yǎng)，使機體排卵功能發(fā)生障礙，精卵不合難以有子。

（2） 脾胃氣虛

《傅青主女科》言：“脾胃氣虛， 則腰臍之氣不利， 腰臍之氣主胞宮與帶脈， 其氣閉則帶脈急而胞宮合， 而帶脈宜弛不宜急， 胞宮宜啟不宜合[7]”?？梢娖⑽笟馓摽赏ㄟ^影響胞宮開合，帶脈急弛，進而影響孕育[8]。

（3）腎虛

腎陽損傷致命門火衰，沖任失于溫煦，胞脈虛寒，不能攝精成孕;或耗損真陰，天癸乏源，均不能攝精成孕。

（4）淤滯胞宮

寒、熱、虛、實、外傷及經期、產后余血未凈，房事不節(jié)等均可致淤，淤滯沖任，胞宮、胞脈阻滯不通可導致不孕。

（5）濕熱內蘊

手術、產后、經期將息失宜可致濕邪乘虛入侵，蘊而生熱，流注下焦，阻滯沖任胞脈，壅塞胞宮，不能攝精成孕。

二、柴胡桂枝干姜湯治療原理

足厥陰肝經在人體的循行特點為“循股內，繞陰器，入小腹，屬肝，絡膽并挾胃”，與人體陰器和肝膽密切相關。而柴胡桂枝干姜湯功能和解少陽，溫化水飲。故本文將其創(chuàng)新性地用于不孕不育癥的治療中。

（1）疏肝泄膽，調暢氣機

肝經與沖任督帶脈會于胞宮。若肝氣充沛，則沖任氣血調和，氣機條暢，宗筋榮養(yǎng)，進而女可胎產、男可精泄生育，或榮養(yǎng)腹胎，促進胚胎的形成，從而實現對生殖機能的調節(jié)[3]?！杜R證指南醫(yī)案》中以“女子以肝為先天”為觀點闡明了肝對于女子的重要作用;因女性情志易受影響，使體內氣的運動失調， 肝失疏泄[4]。如若女子情志正常，則氣機調暢，津血得以輸布，亦可促進女子正常排卵。

柴胡桂枝干姜湯中柴胡能疏散退熱，疏肝解郁，為君藥。黃芩苦寒能清熱燥濕，瀉火解毒，安胎，為臣藥，兩藥合用，能疏肝膽郁滯，清泄胸脅蘊熱，肝郁得解，則男子精氣疏泄有度，女子氣血運行通暢，胞宮得以濡養(yǎng)，則受孕不難。

（2）斡旋中州 ，溫通扶陽。

《靈樞·營衛(wèi)生會》：“人受氣于谷”。若脾胃氣虛，則帶脈拘急，腰臍之氣不利，當佐以針對太陰脾寒而設的桂枝、干姜。干姜溫中散寒，為太陰脾家虛寒之要藥;桂枝不僅解表，亦具溫中補陽之義。兩藥并用，溫補中陽之功更著[19]。脾陽旺盛，氣血生化有源，能補脾益氣，滋腎養(yǎng)陰，寬舒腰臍之氣，又天癸化生有源，則胞宮之門開啟，均有利于攝精成孕。

（3）清熱生津，化痰開結

方中佐以瓜蔞根與牡蠣。瓜蔞清熱滌痰，寬胸散結，牡蠣能軟堅散結。兩藥相伍能祛痰化濁、清利濕熱，使經絡氣血通暢，榮養(yǎng)胎元。

三、臨證用藥及預后調護

臨證用藥：古代劑量：柴胡（半斤）桂枝（三兩，去皮）干姜（二兩）栝蔞根（四兩）黃芩（三兩）牡蠣（二兩，熬）炙甘草（二兩）

現代劑量（僅供參考）柴胡（24g）桂枝（9g，去皮）干姜（6g）栝蔞根（12g）黃芩（9g）牡蠣（6g，熬）炙甘草（6g）

煎服方法：上七味，取水一斗，二升煮取六升，去滓后再煎取三升，溫服一升，日盡三服。初服微煩，復服，汗出便愈。

亦根據不同體質，不同病情的病人，劑量可作適當的調整。肝氣郁結證明顯者，柴胡加至35克，加香附15克、郁金10克、川芎15克;脾虛寒證較甚者，桂枝加至15克，加吳萸5克，白術12克，云苓15克;脾氣虛證較甚者，可加黃芪15克，黨參10克;命門火衰，加肉桂5克。口苦，若苔黃，濕熱明顯者，黃芩加至10克，加茵陳20克，金錢草20克，桂枝、干姜減量;瘀血者加丹參10克，姜黃10克，三七粉2克。

預后調護：《素問·太陰陽明論篇》言 “脾者土也，常以四時長四藏，各十八日寄治， 不得獨主于時也?！薄镀⑽刚摗酚浭觥拔┢o正行， 于四季之末各旺十八日， 以生四臟?！惫势庠谒募局┑氖颂熳顬橥?。[10]此時可食溫脾的食物以溫中扶陽，使氣血充沛，為受精卵提供良好的著床條件。再者，春主生發(fā)，夏主生長，宜生育。而秋主收斂，冬主閉藏，不宜疏泄精氣。綜合考慮，男女應在病后的春夏兩季的每月后18天同房，方能增加受孕的幾率。

四、臨床指導

在臨床上，利用柴胡桂枝干姜湯治療婦科疾病已有較多案例：

顧植山教授用柴胡桂枝干姜湯治療女性月經愆期[11]

患者女，1976年7月生人。近半年來每次月經推后半月左右，量少色黯，經期3天，伴心情煩躁，易被激怒，自覺腹部時時脹滿，受涼即瀉，二便調，寐安。觀婦人面部色斑增多，舌淡苔膩，脈弦小數。以柴胡桂枝干姜湯主之。處方：北柴胡30 g，桂枝15 g，淡干姜10g，炙甘草10 g，淡黃芩15 g，天花粉20 g，生牡蠣15g。7劑，每日1劑。患者于40日后二診：知月事于2月9日，3月10日來潮兩次，量中等，顏色偏暗，較前有增?；颊咦栽V近期心情較佳，脘腹稍脹氣，進食可，夜寐安。現舌淡胖稍膩，脈細沉而微滑。上方淡干姜增加至15 g，令加潞黨參10 g，法半夏10 g。共14劑，繼服調理，日盡1劑。

張立山教授利用柴胡桂枝干姜湯加味治療女性痛經[12]

患者，女，25歲，于2006年5月21日初診。自訴痛經3天，少腹疼痛，口干苦，伴頸背不適，惡寒，大便不成形，舌胖紅苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：痛經。中醫(yī)診斷：痛經（太陽傷寒，少陽火郁，兼太陰脾虛）。處方：黃芩10g，柴胡10g，大棗10g，桂枝10g，天花粉15g，赤芍、白芍各10g，葛根15g，炙甘草5g，干姜8g，四劑藥后諸癥消除，痛經緩解。

（五）結束語

目前鮮有利用柴胡桂枝干姜湯治療不孕不育的文獻內容，據本文所述，以足厥陰經循行特點和其他中醫(yī)藥理論為基礎，柴胡桂枝干姜湯可疏肝解郁，使全身氣機調達，胞宮自啟，易于攝精成孕;又可溫中扶陽，使氣血化生有源，得以榮養(yǎng)胎元;同時又可清熱散結，祛除濕熱痰淤以通經絡，使受孕無難。故臨證若見不孕不育癥見肝郁氣滯、脾胃氣虛及濕熱痰邪瘀結者，可優(yōu)先選用柴胡桂枝干姜湯進行治療，可取得一定療效。

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[12]張立山，戴雁彥.應用柴胡桂枝干姜湯治療婦科疾病舉隅[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（11）：1463-1464.