趙風(fēng)華 王志方

1.臨床資料

患者王秀香（住院號(hào)156376），女性，59歲，因右腎膿腫擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行膿腫穿刺引流術(shù)?；颊咄晟葡嚓P(guān)輔助檢查，排除麻醉手術(shù)禁忌癥后進(jìn)行擇期手術(shù)。15：00入室后監(jiān)測生命體征，開放靜脈通路，15：30右側(cè)臥位，取L2.3間隙穿刺順利，腦脊液流出通暢，蛛網(wǎng)膜下腔注入10%葡萄糖1ml+0.75%布比卡因注射液2ml，硬膜外置管順利，平臥15分鐘調(diào)整麻醉平面固定在T10，15：45患者俯臥位腹部放腰橋墊使其成弓背形行右腎膿腫穿刺引流術(shù)，麻醉效果良好，生命體征平穩(wěn)。16：00術(shù)中外科醫(yī)師在向病人腎內(nèi)置入導(dǎo)絲時(shí)，病人突發(fā)兩次嗆咳后意識(shí)昏迷，監(jiān)護(hù)儀心電圖僅顯示寬而畸形、低振幅的QRS波形，頻率20—30次/min之后心室靜止，呈無電波的一條直線，判斷為心跳停止，立即使病人平臥位進(jìn)行心臟按壓，同時(shí)進(jìn)行氣管插管術(shù)保證充分氧供，冰敷頭部。16：01靜注阿托品1mg，腎上腺素1mg，病人心跳頻率恢復(fù)至54次/分，停止心臟按壓，心臟停搏，再次心臟按壓，16：03靜注腎上腺素1mg，阿托品2mg，靜脈泵注多巴胺，心率恢復(fù)至117次/分，16：11靜注去氧腎上腺素60ug，進(jìn)行動(dòng)脈穿刺動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓，血壓恢復(fù)至110/54mmHg，16：30患者出現(xiàn)不規(guī)律深慢呼吸，瞳孔出現(xiàn)對(duì)光反射，反應(yīng)遲鈍。16：30心率105次/分，血壓120/70mmHg，動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H=7.36，pCO2=28.4，pO2=542.7，Hct=28.5，Na=147.6，K=3.37，Ca=1.20，HCO3=15.8，TCO2=15.7，BE=-8.1，SO2=99.9，Hb=9.70。根據(jù)患者體重計(jì)算靜脈輸入5%碳酸氫鈉，17：00靜脈滴注20%甘露醇100ml，17：30靜脈停止泵注多巴胺，17：45患者尿量增加100ml，血壓升至160/70mmHg，18：00尿量增加100ml，患者意識(shí)仍處于昏迷狀態(tài)回ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)對(duì)癥治療。12小時(shí)后患者生命體征正常平穩(wěn)，繼續(xù)冰敷頭部，電解質(zhì)正常，無酸堿失衡。24小時(shí)后患者完全清醒，拔出氣管導(dǎo)管后言清語利，無意識(shí)障礙，四肢肌力正常，無相關(guān)并發(fā)癥及后遺癥回普通病房。

2.討論

A.病人本身因素：（1）冠狀動(dòng)脈堵塞，急性心肌梗塞;（2）呼吸道堵塞引起缺氧，包括呼吸道異物;（3）藥物過敏反應(yīng);（4）自身異常神經(jīng)反射;（5）電解質(zhì)紊亂（如低鉀）;（6）低血糖;（7）精神緊張

B.手術(shù)因素：a.初步考慮肺栓塞，肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環(huán)系統(tǒng)體征有心動(dòng)過速，P2亢進(jìn)及休克或急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。約40%患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。此患者氣管插管后按公斤體重設(shè)置潮氣量及通氣頻率，氣道壓為12-14cmH2O;氣管內(nèi)吸痰無粉紅色泡沫樣分泌物;肺部聽診對(duì)稱清晰;血氧飽和度100%;輔助影像學(xué)檢查排除肺栓塞。b.感染性休克 感染性休克（septic shock），亦稱膿毒性休克是外科多見和治療較困難的一類休克。膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、神志改變以及白細(xì)胞增高等?？紤]術(shù)中膿栓大量入血造成感染性休克引發(fā)心臟驟停，患者術(shù)中鼻溫監(jiān)測為36.8C，術(shù)畢回ICU監(jiān)護(hù)治療期間體溫正常，血涂片未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性物質(zhì)，排除感染性休克。

C.麻醉因素：麻醉平面過高，腰麻藥作用機(jī)理上行經(jīng)過延腦，進(jìn)入四腦室：首先作用于延腦——呼吸循環(huán)迅速抑制;微量腰麻藥作用于腦室壁細(xì)胞——神志立即消失;血壓驟降至測不到;不及時(shí)有效通氣和提升血壓急救——心跳驟停。由于脊柱的生理彎曲，病人仰臥時(shí) L 3 位置最高， T 5 和 S 4 最低。因此在 L 2～3 間服穿刺并注人重比重局麻藥液，病人轉(zhuǎn)為仰臥位后，藥液在腦脊液中沿著脊柱的坡度向胸段流動(dòng)，麻醉平面容易偏高。此患者平臥調(diào)整好麻醉平面后改為弓背俯臥位后可能致使部分腰麻藥物繼續(xù)向頭端擴(kuò)散造成麻醉平面過高。病人心肺復(fù)蘇成功后經(jīng)快速補(bǔ)液及藥物升壓治療有效，支持麻醉平面過高的判斷。說明腰麻麻醉平面固定15分鐘后，改變體位仍能使麻醉平面變動(dòng)。

D.病人體位與迷走神經(jīng)反射綜合作用：病人俯臥位在一定程度上限制了膈肌下移的范圍，縮小了心臟跳動(dòng)和肺擴(kuò)張的空間，心臟每搏輸出量和肺的潮氣量均降低，導(dǎo)致功能臟器供血不足、缺氧。病人存在肺炎病史，可能氣管中痰液刺激病人突發(fā)嗆咳，引起喉痙攣導(dǎo)致心肌缺氧加重，咽心反射-迷走神經(jīng)興奮亢進(jìn)導(dǎo)致心律紊亂，也可能手術(shù)中在導(dǎo)絲進(jìn)入腎臟時(shí)存在穿透腎臟的可能性，導(dǎo)絲經(jīng)過包膜可引起迷走神經(jīng)反射，誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，心動(dòng)過緩尤常見。以上綜合作用導(dǎo)致心臟驟停。

3.體會(huì)

特殊體位的手術(shù)注意選擇合適的麻醉方式，尤其俯臥位的手術(shù)，優(yōu)選全麻;麻醉術(shù)中管理要密切注意病人生命體征，對(duì)于一些復(fù)雜的麻醉手術(shù)術(shù)中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)要有預(yù)判斷力及相應(yīng)的準(zhǔn)備;應(yīng)熟練掌握緊急搶救病人的基本技能，比如心肺復(fù)蘇術(shù)，心臟驟停病人通過機(jī)械通氣保證了機(jī)體氧合及各臟器功能供血，供氧，同時(shí)維護(hù)和改善了心功能，心肺功能的穩(wěn)定為各臟器功能恢復(fù)奠定了根本的基礎(chǔ)，在心臟驟停突發(fā)的最初幾分鐘之內(nèi)，人工呼吸的比不上胸外按壓重要，這是由于在心臟停止剛開始的幾分鐘內(nèi)，血液中血氧的水平仍很高，心肌和腦氧供有賴于已降低的血流而不是缺乏的那部分氧。當(dāng)突發(fā)心臟驟停實(shí)施搶救時(shí)，心肺復(fù)蘇術(shù)能加倍或三倍的提高患者的生存率，通過有效心外按壓的心肺復(fù)蘇，將血液輸送到冠狀動(dòng)脈及腦部，必要時(shí)立即除顫，預(yù)后會(huì)更好。指南建議先進(jìn)行約2分鐘五組的CPR，同時(shí)結(jié)合用藥后，再進(jìn)行生命體征的評(píng)估;術(shù)中要加強(qiáng)與護(hù)士合作的默契程度。此患者能夠搶救成功是與大家定期心肺復(fù)蘇術(shù)的技能培訓(xùn)密不可分的。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋志芳.現(xiàn)代呼吸機(jī)治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：309-323

[2]2010年國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南.

（涿州市醫(yī)院麻醉科?河北涿州?072750）