高錦鳳 余小平

摘?要：分析不同膳食策略的膳食結(jié)構(gòu)、營養(yǎng)素特點(diǎn)、基礎(chǔ)應(yīng)用、對(duì)孕期體重管理效果及母嬰結(jié)局影響，為孕期保健醫(yī)護(hù)工作者和孕婦提供多渠道的孕期體重管理膳食策略的同時(shí)，對(duì)不同膳食策略應(yīng)用于我國孕婦是否具有現(xiàn)實(shí)性、可操作性等問題提出建議，為尋找適合我國孕婦的膳食策略提供科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：膳食策略;孕期;體重管理

孕期體重管理結(jié)局能夠反映孕期營養(yǎng)狀況，而孕期的營養(yǎng)狀況直接關(guān)系孕婦自身健康，對(duì)胎兒的生長發(fā)育直至成年后的健康影響深遠(yuǎn)。研究表明，孕期體重增長異常影響多種母嬰結(jié)局，如孕期體重過度增長使母親患妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后體重滯留、胎兒出現(xiàn)巨大兒、死胎等風(fēng)險(xiǎn)增加[1];孕期體重增長不足會(huì)增加母親患感染性疾病、胎兒出生體重過低、早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)[2]。對(duì)我國2 805名孕婦孕期增重的橫斷面調(diào)查顯示，孕期增重不足、適宜和過多者在孕中期孕婦分別占15.9%、30.5%、53.6%;在孕晚期孕婦中分別占18.8%、34.8%、46.5%[3];對(duì)15～49歲育齡婦女超重肥胖狀況分析顯示，育齡婦女超重率和肥胖率分別為25.4%、9.2%[4]。膳食干預(yù)是孕期體重管理環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)，本文將終止高血壓飲食（DASH）、地中海飲食（MED）、平衡膳食模式以及代餐幾種膳食策略進(jìn)行比較，為尋找適合我國孕婦可能可行的膳食策略提供科學(xué)依據(jù)。

1?終止高血壓飲食

1.1?DASH在孕期體重管理中膳食特點(diǎn)

DASH是一種富含水果、蔬菜、低脂乳制品，以及包含全谷物制品、魚禽類和堅(jiān)果的飲食模式。DASH研究之初由美國NIH NHLBI資助，于1994—1996年間進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，用于探討一種能夠有效降低血壓的飲食模式，它強(qiáng)調(diào)食物中鉀、鈣、鎂、膳食纖維等各種能降低血壓營養(yǎng)素成分的綜合效應(yīng)，而非個(gè)別營養(yǎng)素對(duì)血壓的影響。為方便人們使用，給予了不同能量水平下的食物種類及份數(shù)推薦[5]，以及飲食中每日推薦碳水化合物比例55%、蛋白質(zhì)比例18%、總脂肪比例27%（其中飽和脂肪酸比例為6%）、鈣1 240mg、膳食纖維31g[6]，均適用于孕婦營養(yǎng)需求。DASH除了在血壓控制方面有良好益處外[6]，研究表明，DASH在降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、改善認(rèn)知功能、代謝綜合征、2型糖尿病、抗腫瘤、體重管理等方面表現(xiàn)出積極效果[7-9]。

1.2?DASH在孕期體重管理方面的應(yīng)用

各國對(duì)DASH在孕期的應(yīng)用并非直接引用原版DASH模式，由于孕期的特殊性，在營養(yǎng)體重干預(yù)中，跟隨孕周的進(jìn)程需求對(duì)能量、鈣、鐵、維生素D等營養(yǎng)素進(jìn)行調(diào)整。在遵循孕婦膳食營養(yǎng)要求下，國外將限制總能量的DASH應(yīng)用于超重與肥胖者使其孕期體重增長每周幅度為0.18～0.29kg，如Van Horn L等[10]對(duì)281名超重或肥胖孕婦進(jìn)行改良版DASH（MAMA-DASH）和生活方式干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，MAMA-DASH飲食和生活方式干預(yù)可以使35周以內(nèi)的妊娠總體重增加明顯減少，未觀測(cè)到對(duì)胎兒的不利結(jié)局。近年來，我國使用DASH模式單純應(yīng)用于孕婦體重管理的研究不多，常見于探討DASH模式對(duì)多種母嬰結(jié)局研究。有研究顯示，將DASH進(jìn)行改良應(yīng)用于孕婦，使碳水化合物攝入比例控制在50%～60%、脂肪攝入比例為20%～25%、蛋白質(zhì)攝入比例為20%～25%、鈉含量攝入為1 500mg/d，并適應(yīng)孕期需求，增加蔬菜、水果、全谷物的攝入。許萍等[11]對(duì)85名妊娠期高血壓和慢性高血壓孕婦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，DASH組先兆子癇、早產(chǎn)和胎兒低出生體重發(fā)生率顯著降低，DASH應(yīng)用于孕期高血壓管理的同時(shí)，有預(yù)防早產(chǎn)、胎兒低出生體重等結(jié)局的顯著益處。改良版DASH中蛋白質(zhì)攝入比例推薦高于原版DASH，提高蛋白攝入對(duì)孕婦生化指標(biāo)以及遠(yuǎn)期是否有不利影響需要進(jìn)一步探討。

2?地中海飲食

2.1?MED在孕期體重管理中膳食特點(diǎn)

MED模式即希臘、西班牙、法國和意大利南部等處于地中海沿岸的南歐各國人群以蔬菜、水果、魚類、五谷雜糧、大豆堅(jiān)果類和橄欖油為主的飲食模式。自1995年以來傳統(tǒng)的MED開始以金字塔圖形示意法表示每周、每日的食物種類選擇與攝入頻率推薦[12]，方便了孕婦理解與使用MED，并引入了健康指數(shù)概念與分?jǐn)?shù)來評(píng)估MED的依從性，以便對(duì)MED模式與健康效應(yīng)之間的關(guān)系研究[13]，此膳食模式中突出了含膳食纖維豐富的蔬菜、水果、全谷物，不飽和脂肪酸豐富的橄欖油與堅(jiān)果，但其中飲酒策略并不適用于孕婦[14]。越來越多的研究證實(shí)，MED模式主要與降低患代謝性疾病、2型糖尿病、心血管疾病、退行性疾病和癌癥等疾病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

2.2?MED在孕期體重管理方面的應(yīng)用

MED的應(yīng)用在備孕期、孕期體重管理、孕期并發(fā)癥以及孕期堅(jiān)持MED對(duì)子代代謝及其體重方面的影響均有應(yīng)用研究。在2018年一項(xiàng)關(guān)于孕前堅(jiān)持MED是否影響孕期體重增加的1 482例孕婦回顧性分析研究表明，無論各種混雜因素如何，MED依從性低的孕婦出現(xiàn)孕期體重增加的偏離度風(fēng)險(xiǎn)是正常孕婦的2倍[15]。近期刊登在JAMA雜志上關(guān)于孕期MED對(duì)妊娠結(jié)局影響的一項(xiàng)研究顯示，懷孕期間采用MED可以使婦女的妊娠期體重增加平均減少1.25kg，并降低其患妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[16]。Assaf-Balut C等[17]納入874名孕婦進(jìn)行的一項(xiàng)單中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究顯示，MED可以使總體孕期體重增加于24～28周和36～38周時(shí)顯著降低;不同體質(zhì)指數(shù)（BMI）分層中（<25kg/m2、25～29kg/m2、≥30kg/m2），在24～28周時(shí)MED同樣可以顯著降低體重。在進(jìn)行膳食策略控制孕婦自身體重時(shí)，也應(yīng)著眼于對(duì)妊娠結(jié)局及其子代體重與健康狀況的影響，Chatzi L等[18]對(duì)1 566對(duì)母子進(jìn)行懷孕期間堅(jiān)持MED對(duì)子代肥胖與兒童期代謝特點(diǎn)的研究顯示，飲食依從評(píng)分每增加3個(gè)百分點(diǎn)，其后代BMI Z評(píng)分降低0.14個(gè)單位，腰圍降低0.39cm，皮褶厚度總和降低0.63mm。該研究表明，母親在孕期堅(jiān)持MED有利于改善子代的體重、腰圍等體格數(shù)據(jù)，以及減少后代發(fā)生代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，MED在孕期體重管理中的應(yīng)用研究廣泛，在孕期體重管理中能顯著降低體重增長，預(yù)防妊娠期糖尿病的發(fā)生，對(duì)子代也表現(xiàn)出有利的健康效應(yīng)。

3?平衡膳食模式

3.1?平衡膳食模式在孕期體重管理中膳食特點(diǎn)

平衡膳食模式即所推薦的食物種類和比例能最大程度地滿足不同年齡階段、不同能量需要水平的健康人群營養(yǎng)與健康需要。在我國最新出版的《中國居民膳食指南（2016）》基礎(chǔ)上，針對(duì)孕產(chǎn)婦人群，中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)婦幼營養(yǎng)分會(huì)出版了《中國備孕婦女平衡膳食寶塔》《中國孕期婦女平衡膳食寶塔》《中國哺乳期婦女平衡膳食寶塔》，把平衡膳食的原則轉(zhuǎn)化為各類食物的數(shù)量與比例的圖形化表示，便于操作與理解。上述三種膳食寶塔每層所占的面積不同代表著攝入比例及主輔作用的不同，并且在不同時(shí)期的各層食物推薦量也有所區(qū)別。平衡膳食模式的核心還在于對(duì)孕婦推薦時(shí)，應(yīng)根據(jù)其個(gè)體化需求制定適宜的能量攝入標(biāo)準(zhǔn)，我國平衡膳食模式對(duì)一般健康孕婦推薦碳水化合物攝入比例為50%～60%、脂肪攝入比例為20%～30%、蛋白質(zhì)攝入比例為10%～20%，其次保證各食物種類攝入占比適宜，充分考慮各種微量營養(yǎng)素?cái)z入量的適宜，以最大程度接近平衡膳食目標(biāo)。

3.2?平衡膳食模式在孕期體重管理方面的應(yīng)用

分析我國婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)用平衡膳食模式或與其他干預(yù)策略相結(jié)合下對(duì)孕婦進(jìn)行個(gè)體化體重管理的效果。吳麗霞等[19]對(duì)其醫(yī)院640例高齡孕婦進(jìn)行不同營養(yǎng)策略與孕期并發(fā)癥的影響研究顯示，個(gè)體化平衡膳食策略在孕12、20、28、34周的BMI、孕期并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著降低。于波等[20]在平衡膳食模式指導(dǎo)下，應(yīng)用“食物交換法”及“低升糖指數(shù)食物”與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、健康教育的結(jié)合方式進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)組分娩前BMI、孕期總增重、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、貧血、剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、巨大兒和低出生體重發(fā)生率均低于對(duì)照組。我國婦幼保健機(jī)構(gòu)對(duì)孕婦進(jìn)行營養(yǎng)與體重管理多是基于在平衡膳食模式指導(dǎo)下，再結(jié)合孕婦所處孕周、是否合并孕期疾病、家庭環(huán)境、食物可及性等個(gè)體化特征進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)調(diào)整，保證孕期營養(yǎng)需求及適宜的體重增長。我國目前暫缺乏此類大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)研究，Symons Downs D等[21]對(duì)超重和肥胖女性進(jìn)行了涵蓋健康教育、體育鍛煉、飲食行為、自我監(jiān)測(cè)對(duì)孕期體重管理的個(gè)體化干預(yù)隨機(jī)對(duì)照方案探討，這項(xiàng)研究有助于設(shè)計(jì)更大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以有效證據(jù)評(píng)估該干預(yù)模式與措施的有效性，為臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

4?代餐飲食

4.1?代餐在體重管理中膳食特點(diǎn)

代餐即以多維營養(yǎng)粉或能量棒等非正常的餐飲形式代替一餐或多餐的膳食，或是替代一餐中的部分食物[22]，具有方便性、可及性好的優(yōu)點(diǎn)。從產(chǎn)品類型分類，代餐產(chǎn)品主要有代餐粉、代餐餅干和代餐湯品三種;從營養(yǎng)成分種類及含量分類，代餐產(chǎn)品有單一或少數(shù)幾種營養(yǎng)素的代餐以及含多種宏量營養(yǎng)素與微量營養(yǎng)素的全營養(yǎng)代餐。早期代餐產(chǎn)品主要應(yīng)用于超重和肥胖人群的體重控制，我國首次在中國人群中對(duì)伴有高脂血癥的超重肥胖患者進(jìn)行了一項(xiàng)富含蛋白質(zhì)部分代餐膳食的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究，納入了94例患者進(jìn)行了12周干預(yù)試驗(yàn)顯示，高蛋白代餐組的腰臀比顯著低于正常膳食組，高蛋白膳食組與正常膳食組均表現(xiàn)出良好的耐受性[23]。此項(xiàng)研究在前者的減重研究基礎(chǔ)上，為中國人群減少腹型肥胖提供了一種新的、有前景的減重膳食策略。

4.2?代餐在孕期體重管理方面的應(yīng)用

我國應(yīng)用代餐食品在孕期體重管理的研究較少，缺乏臨床應(yīng)用推廣的研究數(shù)據(jù)。Suzanne Phelan等[24]對(duì)超重肥胖的256例西班牙裔和非西班牙裔婦女進(jìn)行部分膳食替代降低孕期體重增長速度的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，部分膳食代餐可以使每周平均體重增加降低、孕期總體重增長減少，以及降低了超過美國醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）孕期體重增長推薦的婦女比例。在此項(xiàng)研究中，研究者規(guī)定了個(gè)體能量推薦以及三大營養(yǎng)素比例（CHO 50%～55%、Fat 30%、Pro 15%～20%），以代餐奶昔或代餐棒代替每日兩餐的方式進(jìn)行孕期體重控制，并且在選用代餐奶昔或代餐棒時(shí)考慮到產(chǎn)品所含微量營養(yǎng)素與宏量營養(yǎng)素的含量，同時(shí)加強(qiáng)孕期鈣、鐵等營養(yǎng)素的補(bǔ)充。該團(tuán)隊(duì)在上述研究的基礎(chǔ)上，繼續(xù)對(duì)分娩后的婦女進(jìn)行了產(chǎn)后12個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示，減少孕期增重的孕期代餐膳食對(duì)產(chǎn)后12個(gè)月體重維持沒有顯著意義[25]。代餐膳食應(yīng)用于孕婦具有營養(yǎng)素可控的方便性，提高了孕婦對(duì)膳食攝入的依從性，但應(yīng)用于孕期體重管理的長期安全性以及對(duì)子代健康效應(yīng)的影響需要進(jìn)一步驗(yàn)證，能否作為體型正常的孕婦控制孕期體重增長策略，需要更多的研究證據(jù)支持。

5?結(jié)論與展望

每種膳食策略都表現(xiàn)出不同應(yīng)用特點(diǎn)，且在孕期體重管理中的試驗(yàn)干預(yù)時(shí)間、試驗(yàn)人群、健康效應(yīng)、安全性、依從性等方面均表現(xiàn)出不同結(jié)果。DASH提供的鈣、鎂、膳食纖維、不飽和脂肪酸、三大營養(yǎng)素供能比例、低飽和脂肪酸攝入比例等與我國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（DRIs 2013版）中對(duì)孕期的推薦基本相似，但膳食中鉀推薦量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國孕期推薦（適宜攝入量AI 2 000mg/d，建議攝入量PI 3 600mg/d）。因此，DASH是否完全適用于我國一般健康孕婦全孕周預(yù)防或控制體重增長策略需要進(jìn)一步探討。同時(shí)，DASH與平衡膳食模式涉及能量及多種營養(yǎng)素的計(jì)算，具有較強(qiáng)的專業(yè)性，需要專業(yè)人士根據(jù)孕婦個(gè)體化情況進(jìn)行推薦指導(dǎo)。MED模式除了在孕期體重管理中有降低體重的健康效應(yīng)外，也表現(xiàn)出對(duì)子代的健康益處，雖然值得推廣，但由于我國居民在烹調(diào)用油及肉類食物攝入種類上多以菜籽油、豬肉為主，并且堅(jiān)果消費(fèi)量低[26-28]，因而在我國統(tǒng)一推廣不太可能。代餐膳食所含營養(yǎng)素種類及成分比例不同，可在專業(yè)人士指導(dǎo)下使用以滿足孕婦需求，對(duì)超重或肥胖孕婦孕期體重控制表現(xiàn)出了較好的效果，但應(yīng)用于孕期體重管理的長期安全性、對(duì)子代健康效應(yīng)的影響以及對(duì)體型正常的孕婦需要更多的研究證據(jù)支持。

DASH、MED、平衡膳食指導(dǎo)模式均以表格或金字塔圖形形式將推薦食物種類與攝入量表現(xiàn)出來，有利于人們清晰明了的運(yùn)用，為孕婦在實(shí)踐操作孕期膳食策略上提供了較好的現(xiàn)實(shí)性。對(duì)于專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，在向孕婦提供膳食策略時(shí)，可基于孕婦個(gè)體化能量需求，參照各個(gè)膳食策略進(jìn)行指導(dǎo)與推薦;對(duì)于孕婦自身，可結(jié)合自身飲食習(xí)慣、家庭環(huán)境提供、地域區(qū)別以及獲取食物的可能等特點(diǎn)進(jìn)行膳食控制。我國在母嬰健康指導(dǎo)上也做出了較大努力與成果，在《中國居民膳食指南（2016）》的基礎(chǔ)上，中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)婦幼營養(yǎng)分會(huì)編著了孕產(chǎn)婦膳食搭配實(shí)用手冊(cè)[29]，為我國孕婦在孕期體重控制方面的健康飲食指導(dǎo)提供了更多可能性。

因此，盡管體重管理是一個(gè)多綜合、多學(xué)科的結(jié)合，但在單方面考慮膳食策略管理時(shí)，除了關(guān)注科學(xué)性及有效性外，孕期適用對(duì)象、長期依從性及可操作性也發(fā)揮著重要作用，是孕婦體重管理成功的一個(gè)重要因素。

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