賈濤 陳艷

【摘要】目的：探討丹斛通痹湯聯(lián)合外治法治療2型糖尿病冠心病患者的結(jié)果。方法：選擇本院在2018.11-2019.11收治的160例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分組，隨機(jī)分為治療A組（常規(guī)+丹斛通痹湯）、治療B組（常規(guī)+穴位貼敷）、治療C組（常規(guī)+丹斛通痹湯聯(lián)合穴位貼敷）和對照組（常規(guī)+單硝酸異山梨酯緩釋膠囊），每組各40例，以4周為一個療程，通過觀察各組治療前后心率變異性時域指標(biāo)（包括SDANN、SDNN 、RMSSD、PNN50），心電圖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C） 、中醫(yī)證候療效，以評價其影響。結(jié)果：治療后A組中醫(yī)證候改善總有效率為92.5%，顯效率為17.5%，B組總有效率為70%，顯效率為5%，C組總有效率為92.5%，顯效率為40%，對照組總有效率為67.5%，顯效率為7.5%，4組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=14.524 P=0.002<0.05），A組、C組分別與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=7.813 P=0.005<0.00833），A組與C組的顯效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=4.943 P=0.026<0.05）。A組心電圖療效總有效率為50%，B組總有效率為22.5%，C組總有效率為77.5%，對照組總有效率為70%，4組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=29.293 P=0.000<0.05），A組與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=3.333 P=0.068>0.00833），C組與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=0.581 P=0.446>0.00833），A組與C組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=6.545 P=0.011>0.00833）。SDNN比較，B組治療前后P=0.475>0.05，無差異，余各組均P<0.01;且治療后 A、C兩組之間P=0.095>0.05，無差異。SDANN比較，治療后C組與對照組比較P=0.000<0.05，A、B組與對照組之間均P>0.05。RMSSD比較，B組治療前后P=0.463>0.05，無差異，余各組均P<0.05;治療后B、C組與對照組均P=0.000<0.05，且B、C兩組之間P=0.000<0.05。PNN50比較，各組治療前后之間P值均P<0.05，差異明顯;而治療后A組與對照組P=0.570>0.05，無差異;提示B、C兩組均改善PNN50。餐后2h血糖比較，治療后H=95.448，P=0.000，各組之間具有差異;治療前后A、C兩組均P<0.05，有差異;且治療后A、C兩組之間比較P=0.000<0.05。糖化血紅蛋白比較，治療后C組與對照組P=0.027<0.05，C組與對照組、A組、B組比較P分別為0.027、0.017、0.000<0.05。結(jié)論：丹斛通痹湯聯(lián)合外治法治療，可更有效改善中醫(yī)證候療效、心電圖療效、血糖、心率變異性時域指標(biāo)及糖化血紅蛋白，但嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)要求完成實(shí)驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)對照組患者糖化血紅蛋白治療前后也有統(tǒng)計意義，需要進(jìn)一步研究，以發(fā)現(xiàn)其可能的原因。

【關(guān)鍵詞】丹斛通痹湯;穴位貼敷;糖尿病冠心病;氣陰兩虛心脈瘀阻型

【中圖分類號】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

目前我國老齡化日益嚴(yán)重，2型糖尿病的發(fā)病率有上升趨勢，而2型糖尿病合并冠心病則十分常見，其綜合發(fā)病后，增加更多影響，嚴(yán)重者危及患者生命[1]，因此應(yīng)積極改善患者癥狀、心功能及控制血糖以提高患者生活質(zhì)量，降低死亡率[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法主要包括改善生活習(xí)慣、藥物治療及手術(shù)治療等[3]，雖有一定的療效，但其藥物服用一定的局限性，同時存在藥物毒副反應(yīng)等問題[4]。而通過復(fù)習(xí)研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)藥在防治糖尿病合并冠心病方面取得了較好的臨床療效[5-7]。本研究通過丹斛通痹湯聯(lián)合穴位貼敷治療2型糖尿病冠心?。怅巸商?，心脈瘀阻型），觀察其中醫(yī)證候、心率變異性（HRV）、心電圖及血糖變化情況，以為早期有效干預(yù)治療此類疾病提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)及理論支持，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

選擇本院在2018.11-2019.11收治的160例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者作為觀察對象。采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分組，分為治療A組（常規(guī)+丹斛通痹湯）男22例、女18例，年齡55（52，58），病程5 （3，6）;治療B組（常規(guī)+穴位貼敷）男23例，女17例，年齡54.5（42.25，58），病程5（3，8）;治療C組（常規(guī)+丹斛通痹湯聯(lián)合穴位貼敷）男25例，女15例，年齡56（49，58.75），病程4.5（2，7.75）;和對照組（常規(guī)+單硝酸異山梨酯緩釋膠囊）男20例，女20例，年齡55（52，58），病程4.5（2.25，6）。四組間患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999）[8]及國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報告“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”[9];中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛兼血瘀型[10]。以及年齡18-60周歲之間，自愿參加本次研究，并簽署了知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者，經(jīng)檢查證實(shí)為冠心病心肌梗死急性期，以及其他心臟疾病、帶狀皰疹、頸椎病所致胸痛;過敏體質(zhì)，對多種藥物過敏;依從性差，不能按規(guī)定用藥和進(jìn)行相關(guān)檢查，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

2 方法

2.1治療方法

所有患者均給予基礎(chǔ)治療后，再分別做以下處理：對照組：口服單硝酸異山梨酯緩釋膠囊（I）（由廣東隆信制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20000258，50mg/粒）;A組：予丹斛通痹湯：石斛6g、枸杞10g、丹參10g、菟絲子10g、黃芪20g、地骨皮10g、黃連5g、丹皮10g、田三七8g、甘草6g。煎服30分鐘，煎取200ml，一日兩次口服。B組：予穴位貼敷：以丹斛通痹湯等比例配伍制成膏，用無紡紗布貼在穴位（神闕、雙側(cè)三陰交、雙側(cè)內(nèi)關(guān)）上;C組：予丹斛通痹湯聯(lián)合穴位貼敷治療。以上治療方案均以28天為一個療程，治療一個療程。

2.2觀察指標(biāo)

采用動態(tài)心電記錄盒（上海群天通用電氣有限公司）行24 h長程采樣HRV檢測各組治療前后心率變異性時域指標(biāo)，包括SDANN、SDNN 、RMSSD、PNN50%。同時對各組治療前后均行心電圖檢查，治療前后餐后2h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）。同時觀察中醫(yī)證候療效。

2.3統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。正態(tài)分布計量資料以x±s表示，組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較采用多個樣本均數(shù)間的多重比較（LSD），組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計量資料用M（QL，QU）表示，組間比較用多樣本比較的秩和檢驗(yàn)，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間總有效率比較用R*C卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01即認(rèn)為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 四組中醫(yī)證候療效比較 見表1。A組中醫(yī)證候改善總有效率為92.5%，顯效率為17.5%，B組總有效率為70%，顯效率為5%，C組總有效率為92.5%，顯效率為40%，對照組總有效率為67.5%，顯效率為7.5%，四組總有效率比較采用獨(dú)立樣本R*C列聯(lián)表的x2檢驗(yàn)，x2=14.524 P =0.002<0.05，4組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，需進(jìn)一步做兩兩比較，采用Bonfferoni法對P值進(jìn)行校正，P’=P/6=0.05/6=0.00833，故P<0.00833才有意義。接下去采用R*C x2檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，A組、C組分別與對照組相比x2=7.813 P=0.005<0.00833，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A組及C組療效優(yōu)于對照組。A組與B組、A與C組、B組與C組、B組與對照組相比，P均大于0.00833，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而A組與C組的顯效例數(shù)用4格表卡方檢驗(yàn)提示x2=4.943 P =0.026<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。故提示A組及C組在改善中醫(yī)癥候療效方面均優(yōu)于對照組，C組在顯效率方面優(yōu)于A組。

3.2 四組心電圖療效比較，見表2。A組心電圖療效總有效率為50%， B組總有效率為22.5%，C組總有效率為77.5%，對照組總有效率為70%，4組總有效率比較采用獨(dú)立樣本R*C列聯(lián)表的x2檢驗(yàn)，x2=29.293 P=0.000<0.05，四組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，需進(jìn)一步做兩兩比較，采用Bonfferoni法對P值進(jìn)行校正，P’=P/6=0.05/6=0.00833，故P<0.00833才有意義。接下去采用R*C x2檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，A組與對照組相比x2=3.333 P=0.068>0.00833，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，B組與對照組相比x2=18.152 P=0.000<0.00833，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，C組與對照組相比x2=0.581 P=0.446>0.00833，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組與C組相比x2=6.545 P=0.011>0.00833，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。故提示A組及C組在改善心電圖療效方面與對照組作用相仿，B組在改善心電圖療效方面劣于對照組及C組。

3.3 四組治療前后HRV時域指標(biāo)比較，見表3。治療前4組HRV時域指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。SDNN比較， B組治療前后P=0.475>0.05，無差異，余各組均P<0.01;且治療后 A、C兩組之間P=0.095>0.05，無差異，提示A、C組改善SDNN效果相當(dāng)。SDANN比較，B組治療前后P=0.295>0.05，無差異，余各組均P<0.05;治療后C組與對照組比較P=0.000<0.05，A、B組與對照組之間均P>0.05，提示C組能明顯改善SDANN。RMSSD比較，B組治療前后P=0.463>0.05，無差異，余各組均P<0.05;治療后B、C組與對照組均P=0.000<0.05，且B、C兩組之間P=0.000<0.05，提示B、C組改善RMSSD，而以C組更明顯。PNN50比較，各組治療前后之間P值均P<0.05，差異明顯;而治療后A組與對照組P=0.570>0.05，無差異;提示B、C兩組均改善PNN50。綜上，C組較A、B組能改善HRV時域指標(biāo)。

3.4 四組治療前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較，見表4。餐后2h血糖比較，治療前H=2.013，P=0.570，各組之間無差異，具有可比性;治療后H=95.448，P=0.000，各組之間具有差異;治療前后A、C兩組均P<0.05，有差異;且治療后A、C兩組之間比較P=0.000<0.05，提示C組降餐后2h血糖效果更明顯。糖化血紅蛋白比較，治療前后B組P=0.872>0.05，無差異，余各組均P<0.05;治療后C組與對照組P=0.027<0.05，C組與對照組、A組、B組比較P分別為0.027、0.017、0.000<0.05，提示C組能改善糖化血紅蛋白。

3.5 四組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，四組患者均未見明顯不良反應(yīng)，肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)檢查結(jié)果與治療前相比無明顯變化。

4 討論

2型糖尿病合并冠心病的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，可能與冠狀動脈狹窄、高血糖和胰島素抵抗及脂代謝紊亂等諸多因素緊密相關(guān)[11]，2型糖尿病日久，還可以使交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)發(fā)生功能失調(diào)[12]，有研究報道約1/5-2/5的 T2DM患者合并自主神經(jīng)病變，尤其是心血管自主神經(jīng)病變[13]。

HBV分析中時域分析可以評價自主神經(jīng)系統(tǒng)對心率的調(diào)控作用[14]，其測定用于評價冠心病病情不僅有價值且無創(chuàng)[15]，可反映心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)功能狀況，心臟自主神經(jīng)功能受損時HRV降低。2型糖尿病合并冠心病病人自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷更嚴(yán)重[16]。本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)丹斛通痹湯單獨(dú)治療，或聯(lián)合穴位貼敷治療，可改善患者心率變異性，進(jìn)一步提示我們疾病需早期干預(yù)、有效治療。且丹斛通痹湯聯(lián)合穴位貼敷治療能明顯改善中醫(yī)證候療效及心電圖療效。

2型糖尿病患者血糖指標(biāo)水平與冠心病發(fā)病以及心功能具有明顯相關(guān)性[17]，并有研究發(fā)現(xiàn)[18]HBA1c水平可在一定程度上判斷患者冠狀動脈狹窄程度。本研究發(fā)現(xiàn)丹斛通痹湯單獨(dú)治療，或聯(lián)合穴位貼敷治療，可改善血糖、糖化血紅蛋白，且二者聯(lián)合治療降餐后2h血糖和糖化血紅蛋白更明顯?？紤]是否與中藥劑量相關(guān)，可繼續(xù)下一步進(jìn)行研究，以發(fā)現(xiàn)其規(guī)律。但嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)要求完成實(shí)驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)對照組患者糖化血紅蛋白治療前后也有統(tǒng)計意義，需要進(jìn)一步研究，以發(fā)現(xiàn)其可能的原因。

綜上所述，丹斛通痹湯聯(lián)合穴位貼敷對2型糖尿病冠心病的中醫(yī)證候療效、心電圖、心率變異性時域指標(biāo)及血糖影響是積極的，臨床上應(yīng)早期干預(yù)HBV、血糖，改善患者心臟自主神經(jīng)功能，避免患者發(fā)生心血管事件。

參考文獻(xiàn)：

[1]唐秋香.社區(qū)老年2型糖尿病患者冠心病患病情況及相關(guān)因素分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，21（12）：2032-2035.

[2]柴曉芮，郭志超，葉中倪.2型糖尿病患者發(fā)生冠心病的相關(guān)危險因素[J].武警醫(yī)學(xué)，2016，27（6）：586-588.

[3]張馨月，童南偉.2015年AHA/ADA成人2型糖尿病心血管疾病預(yù)防科學(xué)聲明解讀[J].臨床內(nèi)科雜志，2015，32（11）：790—792.

[4]陳虎.糖尿病合并冠心病l臨床治療的研究進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21（2）：3—4.

[5]陳會君。穆雪，趙菲，等.糖尿病合并冠心病的中醫(yī)研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥信息，2016，33（2）：l15—117.

[6]孫遠(yuǎn)南，陸明榮，倪慧，等.六味地黃丸對2型糖尿病合并冠心病患者血糖控制及心血管事件的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2017，35（11）：2924—2926.

[7]郭麗霞，王朝，習(xí)偉然，等.自擬養(yǎng)陰活血湯治療2型糖尿病并發(fā)冠心病96例臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（32）：35—36.

[8]鐘南山，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.人民衛(wèi)生出版社，2007：778.

[9]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：1227—1231.

[10]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：68-73，233—237.

[11]簡春燕，吳鏗.糖尿病性心肌病發(fā)病機(jī)制和治療的研究現(xiàn)狀[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（1）：164—167.

[12]李妍妍.117例心率變異與2型糖尿病的關(guān)系研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（4）：844-846.

[13]許樟榮.糖尿病心血管自主神經(jīng)病變[J].國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)手冊，2004，24（2）：84.

[14]呂聰敏.2型糖尿病合并冠心病患者的心電學(xué)變化[J].中國臨床研究，2010，23（1）：15.

[15]許宜冠，周勝華，李玉光，等.冠心病患者冠狀動脈病變與心率變異性的關(guān)系[J].心臟雜志，2007，19（5）：92-95.

[16]王永亮，馮明星，李宗飛，等.老年2型糖尿病合并冠心病病人的心率變異性分析[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2017，31（7）：667-669.

[17]楊艷.2型糖尿病并發(fā)冠心病患者的血糖狀況研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2019，14（14）：48-49.

[18]陳積雄，黃曉燕，徐文星，等.糖化血紅蛋白水平在老年2型糖尿病合并冠心病患者病情評估中的應(yīng)用[J].中國臨床保健雜志，2019，22（5）：707—709.