吉慧姝 吳紅霞 康虹陽 張世娟 徐文建

摘 要：惡性血液?。℉M）是一種嚴(yán)重的造血系統(tǒng)疾病，致死率較高，造血干細(xì)胞移植是目前治療HM常用的治療方法，治療時(shí)患者胃腸功能受到嚴(yán)重影響，患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響到患者的預(yù)后情況，因此，正確評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，為其提供營養(yǎng)支持，可以有效改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者康復(fù)，延長其術(shù)后生存期。

關(guān)鍵詞：惡性血液病;造血干細(xì)胞移植;營養(yǎng)支持;白血病;骨髓增生異常綜合征

惡性血液?。℉M）是起源于造血系統(tǒng)的惡性疾病，會(huì)對患者造血、免疫系統(tǒng)造成極大損傷，發(fā)病率與死亡率均較高[1]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，HM的治療已經(jīng)取得較好的療效，造血干細(xì)胞移植是目前世界范圍內(nèi)一直認(rèn)可治療HM的方案，使患者的造血、免疫系統(tǒng)得以重建，有效改善患者預(yù)后。移植后，患者因使用大量的化療藥物造成胃腸功能損傷，且機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，需要大量的能量，患者極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀，若不進(jìn)行營養(yǎng)支持，患者感染其他并發(fā)癥甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)性加大，營養(yǎng)支持護(hù)理可以改善其營養(yǎng)狀態(tài)，從而改善患者預(yù)后。本研究對HM發(fā)病機(jī)制、造血干細(xì)胞移植治療、移植后出現(xiàn)營養(yǎng)不良需要營養(yǎng)支持的原因、營養(yǎng)狀態(tài)評估以及營養(yǎng)支持護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)?，F(xiàn)綜述如下。

1 惡性血液病與造血干細(xì)胞移植概述

HM是一種較難治愈的造血系統(tǒng)惡性疾病，主要包括白血病與骨髓增生異常綜合征。有數(shù)據(jù)顯示，白血病的發(fā)病率在惡性腫瘤發(fā)病率中排在第17位，且呈不斷升高的趨勢，死亡率位于第8位，以其較高的死亡率，對患者心理以及健康造成巨大影響[2]。血液病又被稱為造血系統(tǒng)疾病，是一種影響造血系統(tǒng)伴發(fā)血液異常的病癥[3]，血液病包括原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，如白血病等先天性造血功能缺陷或者骨髓成分惡性改變即為原發(fā)性;如缺鐵性貧血等營養(yǎng)缺乏、代謝異常等因素造成骨髓系統(tǒng)的不良反應(yīng)，使血液或者骨髓成分發(fā)生改變即為繼發(fā)性[4]。目前關(guān)于血液病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但多數(shù)認(rèn)為與物理因素、化學(xué)因素、生物因素、遺傳、感染、免疫、污染等因素有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為，血液病是以上多種因素共同作用導(dǎo)致，死亡率較高[5]。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入以及進(jìn)步，血液病的治療效果有了大幅度的提升?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中多數(shù)使用激素或者化療等治療方案，但治療效果甚微，且極易復(fù)發(fā)，副作用極大，對患者機(jī)體損傷較為嚴(yán)重。隨著骨髓庫建設(shè)規(guī)模不斷擴(kuò)大，造血干細(xì)胞移植成為目前治療HM最重要的治療方案，造血干細(xì)胞移植是指在患者接受大劑量的放、化療之后，將正常的造血干細(xì)胞以靜脈輸注的方式輸入患者體內(nèi)，正常的造血干細(xì)胞會(huì)取代惡化的細(xì)胞，使患者的造血功能得以重建。造血干細(xì)胞來源主要包括臍帶血移植、外周血干細(xì)胞移植以及骨髓移植，其中臍帶血移植廣泛用于HM的治療，主要原因考慮臍帶血采集較為方便，還能有效降低移植物抗宿主病發(fā)生率。造血干細(xì)胞是從胚胎干細(xì)胞發(fā)育而來，具有自我復(fù)制更新與分化的功能，衰老的干細(xì)胞可以分化成各種造血細(xì)胞，如髓細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞等，維持外周血細(xì)胞數(shù)量的穩(wěn)定。造血干細(xì)胞移植可以有效重建患者的造血功能與免疫功能，改善患者病情，縮短其康復(fù)時(shí)間。

2 移植后對營養(yǎng)需求的原因分析

目前國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為造血干細(xì)胞移植是HM的根治療法，大劑量的放療、化療以及感染并發(fā)癥均會(huì)導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響到患者預(yù)后，國內(nèi)外大量研究表明，營養(yǎng)不良是多數(shù)HM患者造血干細(xì)胞移植術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]，HM患者造血干細(xì)胞移植過程中會(huì)經(jīng)歷清髓、抗感染、激素等多種治療手段，同時(shí)HM疾病自身也會(huì)使患者出現(xiàn)惡病質(zhì)，使患者食欲大幅度下降，損傷其胃腸道黏膜，從而出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀，患者處于營養(yǎng)不良時(shí)期自身免疫力極低，極易感染并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡。HM患者移植后的營養(yǎng)狀態(tài)對其結(jié)局以及生存質(zhì)量具有極大影響，正確認(rèn)知營養(yǎng)不良原因，并及時(shí)對患者實(shí)施營養(yǎng)支持可以有效改善患者預(yù)后，提高其生存率，具有重要的臨床意義。

造血干細(xì)胞移植后，大劑量的化療藥物與放射線的運(yùn)用，可以有效殺死腫瘤細(xì)胞，但同時(shí)對機(jī)體正常消化道上皮細(xì)胞與淋巴細(xì)胞具有一定破壞作用，使機(jī)體消化功能與免疫功能紊亂，致使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)。同時(shí)移植后患者必須采取無菌飲食，所有食物經(jīng)高溫處理才可食用，但加熱后食物口感嚴(yán)重下降，這些原因均導(dǎo)致患者飲食攝入量減少、消化道損傷對營養(yǎng)的利用降低，致使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀。大劑量的放化療、移植后造血系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)的重建，導(dǎo)致患者處于高分解代謝狀態(tài)，對能量以及蛋白的營養(yǎng)需求增大。有研究表明，不同移植類型患者對能量的需求量均有所不同，但一致認(rèn)為移植后對能量與蛋白的需求高于基礎(chǔ)能量標(biāo)準(zhǔn)[7]。如若造血干細(xì)胞移植后無法及時(shí)實(shí)施營養(yǎng)支持，導(dǎo)致患者因營養(yǎng)不良影響到預(yù)后，造成不良結(jié)局。任廣旭等[8]研究中選擇95例接受造血干細(xì)胞移植患者作為研究對象，使用ECOG評分并監(jiān)測體重變化分析患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)果表明，高于82%的患者移植后出現(xiàn)體重下降現(xiàn)象，并失去生活能力，需要進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，出現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)低下的原因分析為放療、化療使患者機(jī)體蛋白質(zhì)代謝發(fā)生變化，蛋白質(zhì)合成速度下降;同時(shí)移植后患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的“惡液質(zhì)”，使患者食欲下降，出現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象，提示造血干細(xì)胞移植會(huì)導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀態(tài)低下，這一觀點(diǎn)與本研究觀點(diǎn)一致。

造血干細(xì)胞移植后會(huì)產(chǎn)生移植相關(guān)并發(fā)癥，移植物抗宿主?。╣raft versus host disease，GVHD）是目前臨床上極為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，GVHD對患者皮膚以及消化系統(tǒng)影響較大，患者會(huì)出現(xiàn)廣泛性斑丘疹、黃疸等皮膚癥狀，以及腹瀉、持續(xù)性厭食等消化系統(tǒng)癥狀，甚至導(dǎo)致肝功能異常，患者出現(xiàn)消化道癥狀時(shí)需要禁食，直至腸道癥狀消失方可飲食。在此期間，患者需要進(jìn)行營養(yǎng)支持以保證其能量的需求，降低因禁食導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良影響其結(jié)局。有研究表明，高達(dá)25%的GVHD患者伴有腸道癥狀，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，食欲下降、體重減輕[9]。因此，對GVHD患者進(jìn)行營養(yǎng)支持可以有效補(bǔ)給其能量，降低其他并發(fā)癥產(chǎn)生，改善患者結(jié)局。大劑量放化療、GVHD以及移植后造血系統(tǒng)重建對能量的需求，這些原因均會(huì)對患者的營養(yǎng)狀態(tài)造成影響，及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持，確保患者的能量與蛋白輸入，可以有效改善患者預(yù)后。

3 營養(yǎng)支持護(hù)理與營養(yǎng)評估方法

營養(yǎng)支持護(hù)理主要分為膳食營養(yǎng)護(hù)理、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理以及腸外營養(yǎng)護(hù)理。由專業(yè)的醫(yī)生、護(hù)士以及營養(yǎng)師組成，提高對患者及家屬營養(yǎng)知識(shí)的認(rèn)知，加強(qiáng)與其溝通，確保營養(yǎng)護(hù)理方案的落實(shí)。膳食營養(yǎng)護(hù)理主要包括對患者進(jìn)行營養(yǎng)咨詢以及飲食指導(dǎo)，在不同移植階段開展相應(yīng)的飲食指導(dǎo)。移植進(jìn)行前，加強(qiáng)對膳食營養(yǎng)補(bǔ)充，使患者以良好的營養(yǎng)狀態(tài)應(yīng)對移植過程;進(jìn)入層流病房前一天執(zhí)行無菌飲食，使用微波爐加熱食物，易焦的食物可以采用隔水蒸，使其變軟;預(yù)處理后大劑量放化療會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃腸道癥狀，可以改成易消化或者清淡的半流質(zhì)飲食，以少食多餐的形式補(bǔ)充營養(yǎng);移植術(shù)結(jié)束后，患者的免疫功能低下，極易造成感染，患者的食物以及餐具必須嚴(yán)格遵循無菌原則，待造血系統(tǒng)重建，消化系統(tǒng)也逐漸恢復(fù)，可加強(qiáng)對蛋白質(zhì)、葉酸等的攝入量。對于GVHD患者需要禁食，直至大便量連續(xù)兩日均少于500 mL，方可食低乳糖流質(zhì)飲食，癥狀緩解后，可以逐漸進(jìn)行低脂的固體飲食。移植期間膳食絕不可為剩菜，飲食需保持絕對清潔。

研究表明，腸外營養(yǎng)可以有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，保證水電解質(zhì)以及營養(yǎng)元素的供給，延長患者的生存時(shí)間[9]，因此，腸外營養(yǎng)支持被廣泛運(yùn)用于造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者。進(jìn)行腸外營養(yǎng)時(shí)確保無菌化操作，嚴(yán)格遵循配制原則，即用即配;輸注時(shí)調(diào)整輸注速度，不宜過快或過慢，保持導(dǎo)管暢通，將輸注量做好記錄;密切關(guān)注生命體征，定期監(jiān)測肝腎功能，探查并發(fā)癥的發(fā)生情況。腸內(nèi)營養(yǎng)對維持正常的腸道結(jié)構(gòu)以及功能具有重要影響，國外學(xué)者認(rèn)為，移植后患者若無法口服且腸道功能良好時(shí)可以采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進(jìn)中性粒細(xì)胞的植入，可以積極改善GVHD癥狀，對患者總體生存率有積極影響[10]。實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，需根據(jù)患者腸道情況進(jìn)行合理配置[11]，輸注時(shí)確保導(dǎo)管的暢通，抬高床頭位，避免誤吸發(fā)生，關(guān)注患者是否出現(xiàn)腹部脹氣癥狀，若患者出現(xiàn)不適立即停用。李冠臻等[12]研究認(rèn)為，造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者需進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，確保能量與蛋白質(zhì)的攝入，避免營養(yǎng)低下持續(xù)惡化;對于無法經(jīng)口攝入食物者可采取口服營養(yǎng)液或者腸內(nèi)管飼;對于嚴(yán)重黏膜炎或者GVHD患者，可采取腸外營養(yǎng)支持，根據(jù)患者癥狀采取合適的營養(yǎng)支持方式，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，這一觀點(diǎn)與本研究觀點(diǎn)具有一致性。同時(shí)該研究還認(rèn)為，腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)還可添加谷氨酰胺、精氨酸等組件既可防止?fàn)I養(yǎng)缺乏[13]，還可以增強(qiáng)免疫應(yīng)答，減少化療對胃腸功能的損傷。

研究證實(shí)，造血干細(xì)胞移植后患者均會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[14]，加強(qiáng)對患者的營養(yǎng)狀態(tài)評估可以明確患者的營養(yǎng)狀態(tài)，確定是否需要營養(yǎng)支持，營養(yǎng)狀態(tài)較差時(shí)及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持，有利于患者預(yù)后。身體測量、生化檢查、臨床綜合營養(yǎng)評定均是用于造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者的評估項(xiàng)目。身體測量主要包括對體重、上臂圍、體重丟失比的測量;生化指標(biāo)檢查較為快速、靈敏，可較好地反映患者營養(yǎng)狀態(tài)。對患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估可以明確患者是否需要營養(yǎng)支持，避免因營養(yǎng)不良導(dǎo)致患者感染并發(fā)癥，出現(xiàn)不良結(jié)局。

綜上所述，造血干細(xì)胞移植是目前治療HM最有效的治療方法，移植后患者因大劑量放化療、造血系統(tǒng)重建以及并發(fā)癥的發(fā)生，極易造成營養(yǎng)狀態(tài)低下，及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持護(hù)理，有效評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，可以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)其免疫、造血系統(tǒng)恢復(fù)，改善患者預(yù)后，延長其生存期。

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Abstract：Hematologic Malignancies （HM）is a serious hematopoietic system disease with a high mortality rate.Hematopoietic stem cell transplantation is a commonly used treatment for HM，and the gastrointestinal function of the patient is seriously affected.The patient has malnutrition，and the malnutrition will seriously affect the prognosis of the patient.Therefore，correctly assessing the nutritional status of the patient and providing nutrition support care can effectively improve the nutritional status，promote patient recovery and prolong their postoperative survival.

Keywords：hematologic malignancies（HM）;hematopoietic stem cell transplantation;nutritional support;leukemia;myelodysplastic syndrome

（責(zé)任編輯 李婷婷）