常睿

摘要：跟腱病變（Achilles Tendinopathy，AT）是一種常見的慢性運(yùn)動(dòng)損傷，最常見的保守治療方式是離心訓(xùn)練。然而離心訓(xùn)練的機(jī)制和有效劑量的參數(shù)尚不明確。本文的目的是回顧之前離心訓(xùn)練有效的主要理論以及常用的參數(shù)，為臨床工作者和科研人員提供治療與研究思路。

關(guān)鍵詞：跟腱病變;離心訓(xùn)練;康復(fù);綜述

跟腱病變（Achilles Tendinopathy，AT）在下肢重復(fù)性運(yùn)動(dòng)或跑跳項(xiàng)目中經(jīng)常發(fā)生（如跑步、跳躍、足球和體操等），并且可能導(dǎo)致9%的業(yè)余跑者和5%的職業(yè)運(yùn)動(dòng)員結(jié)束運(yùn)動(dòng)生涯。雖然文獻(xiàn)中提出了許多關(guān)于AT的治療方案，但這些方案爭議較大或研究數(shù)量較少。目前大量研究證明跟腱離心訓(xùn)練是AT治療有效的康復(fù)方案，作為A級(jí)證據(jù)推薦使用。本文的目的是梳理離心訓(xùn)練在AT研究中的進(jìn)展，為臨床工作者提供治療思路，為科研人員提供最新的研究進(jìn)展。

一、AT離心訓(xùn)練的作用機(jī)制

目前離心訓(xùn)練的作用機(jī)制尚不清楚，主要的觀點(diǎn)有以下幾種：跟腱結(jié)構(gòu)的適應(yīng)、跟腱長度的變化、肌肉力量的改變、神經(jīng)血管的生成、神經(jīng)化學(xué)適應(yīng)和神經(jīng)肌肉控制。

由于神經(jīng)肌肉控制不足可以增加損傷風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)，Lepley 等人認(rèn)為離心訓(xùn)練對(duì)于肌肉形態(tài)、周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)的激活都有好處，而神經(jīng)的激活是肌肉表現(xiàn)的潛在因素，并且與損傷風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。國際足聯(lián)推出的FIFA11+也是采用離心訓(xùn)練的方法增加神經(jīng)肌肉控制，防止腘繩肌拉傷。目前沒有直接針對(duì)跟腱離心訓(xùn)練神經(jīng)控制的研究，但本文作者認(rèn)為跟腱離心訓(xùn)練有效可能與神經(jīng)肌肉控制相關(guān)，同時(shí)這也可以解釋牽拉對(duì)AT有效。

二、AT離心訓(xùn)練效果和方法

1986年Stanish等人最先提出采用離心訓(xùn)練的方法治療慢性肌腱病變，但沒有明確針對(duì)跟腱病變提出具體的訓(xùn)練方案。由于AT病變的位置不同，分為止點(diǎn)型病變（跟骨止點(diǎn)）和中段病變（跟骨止點(diǎn)近端約2～6cm處），因此本文將根據(jù)病變的位置，分別對(duì)訓(xùn)練方法和效果進(jìn)行闡述。

（一）中部病變的離心訓(xùn)練

1998年有研究最先提出了針對(duì)中部AT的離心訓(xùn)練方案，發(fā)現(xiàn)在12周離心訓(xùn)練結(jié)束后，離心訓(xùn)練組力量和疼痛有顯著改善。在這項(xiàng)預(yù)實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，Mafi通過一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了離心訓(xùn)練和向心訓(xùn)練的治療結(jié)果，12周訓(xùn)練后結(jié)果顯示離心訓(xùn)練組有82%的患者滿意并且重返之前的活動(dòng)水平，但向心訓(xùn)練組只有36%的人滿意并且重返之前的活動(dòng)水平。同時(shí)在78名患者（101個(gè)跟腱）中有89%的跟腱疼痛緩解，有良好的預(yù)后。

針對(duì)離心訓(xùn)練的長期效應(yīng)，一項(xiàng)離心訓(xùn)練后3.8年隨訪的研究發(fā)現(xiàn)，在隨訪過程中26個(gè)跟腱有19個(gè)在超聲下表現(xiàn)出跟腱局部厚度減小并且趨于正常個(gè)體跟腱。G?rdin等人使用臨床評(píng)估和MRI對(duì)20名AT患者進(jìn)行了離心訓(xùn)練后4.2年的隨訪，研究發(fā)現(xiàn)隨訪過程中的改善比訓(xùn)練即刻明顯，這也提示離心訓(xùn)練有很好的長期預(yù)后。

雖然Alfredson提出的離心訓(xùn)練在大量的研究中使用，但沒有針對(duì)具體每個(gè)動(dòng)作幾秒完成、組間間歇、如何控制進(jìn)階等做出詳細(xì)的闡述，只是提出了在屈膝位和伸膝位下重復(fù)的次數(shù)、組數(shù)、頻率和強(qiáng)度等。參數(shù)的不同可能導(dǎo)致研究無法復(fù)制，治療效果也存在一定的差異。在一項(xiàng)離心訓(xùn)練與大重量慢速抗阻訓(xùn)練的隨機(jī)對(duì)照研究中，Beyer等人基于Alfredson的方案，進(jìn)一步描述了訓(xùn)練中的參數(shù)，并且研究結(jié)果顯示離心訓(xùn)練對(duì)AT患者短期和長期都有很好的效應(yīng)。本文將前人中段離心訓(xùn)練中的參數(shù)匯整總結(jié)（見表1）。

（二）止點(diǎn)型病變的離心訓(xùn)練

Fahlstr?m等人使用Alfredson預(yù)實(shí)驗(yàn)的干預(yù)方式對(duì) 30 名止點(diǎn)型 AT 患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示只有32%的患者有良好的跟腱預(yù)后。Fahlstr?m認(rèn)為這可能是離心訓(xùn)練對(duì)跟骨產(chǎn)生骨撞擊并且對(duì)長期發(fā)炎的滑囊不產(chǎn)生積極的作用?；谇叭搜芯浚琂onsson等人提出了改良的離心訓(xùn)練方式，足跟落下到水平平面并不到最大背屈位，67%的患者有良好的預(yù)后。可能由于沒有過度的背屈，避免組織的撞擊。相比于中段AT，止點(diǎn)型AT高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究較少，納入標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)格，并且這些研究的劑量和依從性存在很大的差異;也許因?yàn)橹裹c(diǎn)型AT離心訓(xùn)練效果不如中段AT，以及止點(diǎn)部位疼痛可能包含了AT以外的其他病變。之后的研究需要高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。針對(duì)止點(diǎn)型病變離心訓(xùn)練的參數(shù)，本文認(rèn)為訓(xùn)練動(dòng)作采用足跟落于水平面，其他參數(shù)可以參考中部AT的治療。

三、思考與展望

目前離心訓(xùn)練是AT有效緩解疼痛和提高功能的治療方法，但是缺乏AT離心訓(xùn)練的具體參數(shù)的研究，以及離心訓(xùn)練有效的機(jī)制仍然存在爭議。因此將來的研究需要證明不同的訓(xùn)練參數(shù)如何影響干預(yù)的結(jié)果;同時(shí)通過高證據(jù)等級(jí)的研究證明離心訓(xùn)練有效的機(jī)制。

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（通訊作者：高頎? 北京體育大學(xué)）