孔偉艷

(中國宏觀經(jīng)濟(jì)研究院,北京 100038)

我國自1999年進(jìn)入老齡化社會(huì)以來，人口老齡化、高齡化、失能化問題日益突出。2018年末，我國60歲及以上人口達(dá)24949萬人，在全國人口占比17.9%。其中失能老人(包括完全失能和部分失能老人)約4100萬人，約占老年人口的16.4%。據(jù)預(yù)測(cè)，到 2020年我國失能老人數(shù)將增長(zhǎng)到4700萬人，2050年高達(dá)9700萬人[1]。我國重視失能老人照護(hù)問題，通過開展老年人能力評(píng)估、探索長(zhǎng)期護(hù)理補(bǔ)貼與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度、逐步建立長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系、大力發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老等，對(duì)失能老人進(jìn)行社會(huì)支持。國內(nèi)學(xué)術(shù)界也加強(qiáng)了對(duì)失能老人社區(qū)支持的研究。認(rèn)真梳理已有成果，分析我國失能老人社區(qū)支持的主要問題及深層原因，本文認(rèn)為運(yùn)用復(fù)雜系統(tǒng)理論探索失能老人社區(qū)支持體系，對(duì)于豐富失能老人社區(qū)支持理論、促進(jìn)我國在“十四五”乃至以后相當(dāng)一段時(shí)期積極應(yīng)對(duì)人口老齡化工作具有重要的理論價(jià)值和應(yīng)用價(jià)值。

一、失能老人社區(qū)支持體系的研究主題

(一)對(duì)失能老人的研究快速增長(zhǎng)

中國知網(wǎng)搜索顯示，截至2019年6月9日，以“失能老人”為主題的論文已經(jīng)達(dá)到1099篇。1980—2009年，每年論文數(shù)量都在10篇以下，有些年份甚至為0篇。2010年至今，每年論文數(shù)量呈現(xiàn)“井噴式”增長(zhǎng)，2017年多達(dá)202篇，預(yù)測(cè)2019年達(dá)到230篇(圖1所示)。

已有成果主題聚焦在失能老人家庭照顧者研究[2]、失能老人社區(qū)居家養(yǎng)老及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老研究[3-5]、失能老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式研究[6]、失能老人長(zhǎng)期照護(hù)及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度研究[7]1-18，[8]。也有部分學(xué)者圍繞失能率測(cè)算展開研究[9]?？傮w上看，多集中于理論研究而實(shí)踐發(fā)展相對(duì)滯后[10]。

圖1 “失能老人”主題論文年度發(fā)表趨勢(shì)圖(1980—2019年)

(二)對(duì)失能老人社會(huì)支持的研究在波動(dòng)中增長(zhǎng)

中國知網(wǎng)搜索顯示，截至2019年6月9日，以“失能老人”+“社會(huì)支持”為主題的論文為56篇。2003—2010年，每年論文數(shù)量最多為1篇。2011年至今，每年論文數(shù)量最少為2篇，最多為11篇，2019年預(yù)測(cè)值為11篇。

已有成果主要分布在社會(huì)人口學(xué)界與醫(yī)學(xué)界。在社會(huì)人口學(xué)界，有學(xué)者通過比較研究我國農(nóng)村失能老人居家照護(hù)、社區(qū)照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)三種方式，指出不同失能程度和家庭結(jié)構(gòu)的老人適合不同的照護(hù)方式，進(jìn)而提出對(duì)不同的照護(hù)方式進(jìn)行社會(huì)支持的具體路徑[11]。有學(xué)者建議我國針對(duì)失能老人制定長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)專項(xiàng)規(guī)劃，構(gòu)建長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系[7]3。有學(xué)者基于德國、日本和韓國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)比較，提出加大對(duì)護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展的政策扶持勢(shì)在必行[8]。在醫(yī)學(xué)界，已有成果一般以提高失能老人生活質(zhì)量為目的，使用領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(PSSS)、肖水源社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)、生活質(zhì)量量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-bref)等，分析失能老人生活質(zhì)量與社會(huì)支持的關(guān)系[12]，或者不同失能老人與不同社會(huì)支持的關(guān)系[13]。

(三)對(duì)社區(qū)支持的研究快速增長(zhǎng)

中國知網(wǎng)搜索顯示，截至2019年6月9日，以“社區(qū)支持”為主題的論文為447篇。1989—2006年，每年論文數(shù)量均在10篇以下，不少年份甚至為0篇。2007年至今，每年論文迅速增長(zhǎng)，2015年多達(dá)63篇，預(yù)測(cè)2019年達(dá)到55篇。

國內(nèi)學(xué)者主要從社會(huì)學(xué)與醫(yī)學(xué)視角展開研究。社會(huì)學(xué)視角主要研究社區(qū)支持需求、問題及對(duì)策[14-15]，少部分研究社區(qū)支持體系[16-17]。醫(yī)學(xué)視角主要研究社區(qū)支持與老年人健康、生活質(zhì)量的關(guān)系[18-19]。

二、失能老人社區(qū)支持體系的研究?jī)?nèi)容

(一)失能老人

“失能”最初是一個(gè)醫(yī)學(xué)概念。Sidney Katz于1963年首先提出，用日常生活自理能力(ADLs)作為測(cè)定獨(dú)立生活能力的工具。ADL分為基礎(chǔ)性日?；顒?dòng)(BADL)和工具性日常生活活動(dòng)(IADL)，分別偏重生活能力和社交能力，具體由軀體生活自理量表(6項(xiàng))和工具性日常生活能力量表(8項(xiàng))組成。ADL量表將吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動(dòng)、洗澡6項(xiàng)指標(biāo)中1-2項(xiàng)“做不了”的定義為“輕度失能”，3-4項(xiàng)“做不了”的定義為“中度失能”，5-6項(xiàng)“做不了”的定義為“重度失能”。

已有的以失能老人為研究對(duì)象的成果闡釋了失能老人的概念。已有的權(quán)威定義主要依據(jù)上述量表。例如，世界衛(wèi)生組織(WHO)將失能老年人定義為，完成一項(xiàng)或幾項(xiàng)ADLs時(shí)存在障礙，或者完成一項(xiàng)或幾項(xiàng)IADLs時(shí)存在障礙的老年人。

已有研究認(rèn)為，失能老人有狹義與廣義之分。狹義上，失能老人特指完全失能老人，半失能老人和完全自理老年人統(tǒng)稱生活自理老人。廣義上，失能老人包括失能、半失能老人，即喪失或者部分喪失生活自理能力，必須依靠他人照料的60歲以上的老人[7]8。其中，全失能老人為重度失能老人，半失能老人為輕度失能老人或中度失能老人[20]。

在失能評(píng)估與規(guī)模測(cè)算方面，國內(nèi)學(xué)者結(jié)合我國國情加以創(chuàng)新。有學(xué)者將WHO的ICF健康框架與我國國家標(biāo)準(zhǔn)《殘疾人殘疾分類和分級(jí)》(GB/T26341-2010)相結(jié)合，從四個(gè)維度重構(gòu)了我國失能指標(biāo)的框架結(jié)構(gòu)：四肢活動(dòng)能力、視力、聽力、認(rèn)知能力[21]。已有研究有的以截面數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，測(cè)算了不同年份老年人截面失能率，數(shù)值從2.95%—19.55%不等[22-23]。有的同時(shí)以追蹤數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)同一隊(duì)列老年人失能率隨年齡增長(zhǎng)的變化趨勢(shì)展開研究[24]。

在失能老人需求方面，國內(nèi)學(xué)者多強(qiáng)調(diào)失能老人相對(duì)于非失能老人的特殊性與失能老人自身的異質(zhì)性。有學(xué)者通過比較失能老人與非失能老人的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求，指出失能老人對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求較大，具體對(duì)醫(yī)療照護(hù)類別的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)需求較大，尤其是褥瘡護(hù)理、幫助服藥、排泄介護(hù)、疾病康復(fù)護(hù)理需求，對(duì)養(yǎng)老設(shè)施類別的安裝緊急呼叫裝置需求較大[4]。有學(xué)者考慮到了失能老人自身的異質(zhì)性，主張細(xì)化實(shí)施對(duì)象，尤其是在受益人群中明確失能老人類別，如輕度失能、中度失能、高度失能、“低保”失能、高齡失能等，從而增強(qiáng)失能政策的針對(duì)性[25]。

(二)社區(qū)支持

社區(qū)既是主要的社區(qū)支持主體，也是重要的社會(huì)支持主體之一。國外對(duì)社會(huì)支持的研究始于1897年法國社會(huì)學(xué)家迪爾凱姆在其著作《自殺論》中對(duì)于自殺原因的分析。關(guān)于社會(huì)支持的本質(zhì)，有“資源說”、“關(guān)系說”[26]、“影響說”[27]、“系統(tǒng)說”[28]、“行為說”[29-30]等。

國內(nèi)外采用三種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)社會(huì)支持分類，包括社會(huì)支持的性質(zhì)[31-33]、社會(huì)支持的主體[34-35]與社會(huì)支持的功能[36-38]。

社會(huì)支持包括主體、客體、介體三個(gè)要素。社會(huì)支持主體即社會(huì)支持的提供者。關(guān)于個(gè)人和家庭是否是社會(huì)支持主體，學(xué)術(shù)界主要有四種觀點(diǎn)。第一，個(gè)人和家庭都不是社會(huì)支持主體[39]。第二，個(gè)人和家庭都是社會(huì)支持主體[40]。第三，家庭是社會(huì)支持主體[41-42]。第四，個(gè)人是社會(huì)支持主體[30]。社會(huì)支持客體是社會(huì)支持的接受者或者對(duì)象，一般認(rèn)為是指“脆弱群體”[43]、“社會(huì)脆弱群體”[44]或者社會(huì)弱者[45]。社會(huì)支持介體是社會(huì)支持的內(nèi)容與手段。社會(huì)支持內(nèi)容是社會(huì)支持主體以一定手段向社會(huì)支持客體提供的幫助，包括物質(zhì)救助、生活扶持和心理慰藉[46]。社會(huì)支持內(nèi)容在一定意義上決定社會(huì)支持手段[30]。

社區(qū)作為主要的社區(qū)支持主體，已有上百種定義，可以分為理論與工作兩個(gè)層面。理論層面，根據(jù)滕尼斯的定義，社區(qū)是由同質(zhì)人口組成的價(jià)值觀念一致、關(guān)系密切、出入相扶、守望相助的富有人情味的社會(huì)群體[47]。國內(nèi)外主要從功能主義與地域角度對(duì)社區(qū)下定義，前者認(rèn)為社區(qū)是具有共同目標(biāo)和利益關(guān)系的人組成的社會(huì)共同體[48]29；后者認(rèn)為社區(qū)是在某一特定地區(qū)內(nèi)共生的有組織的人群，或者具有地域性紐帶的社會(huì)組織[49]。他們認(rèn)為，構(gòu)成社區(qū)的基本要素包括人口、地域、公共服務(wù)設(shè)施、文化和制度、凝聚力和歸屬感[48]30-31。工作層面，社區(qū)是指聚居在一定地域范圍內(nèi)的人們所組成的社會(huì)生活共同體。我國目前所稱的社區(qū)在城市一般是指街道或居委會(huì)，在農(nóng)村則是指鄉(xiāng)、鎮(zhèn)或自然村[50]。

社區(qū)支持源于社區(qū)照顧。西方國家早在20世紀(jì)60年代就提出了“Ageing in Place”(在合適的環(huán)境中養(yǎng)老)理論。英國在20世紀(jì)70年代率先開始推行社區(qū)老年照護(hù)服務(wù)。巴利(M.Bayley)將社區(qū)照顧分為“在社區(qū)內(nèi)照顧”和“由社區(qū)照顧”兩種模式。英國學(xué)者艾倫·沃克通過分層研究，提出了社區(qū)照顧“內(nèi)—中—外”的結(jié)構(gòu)，其中，內(nèi)層指“在社區(qū)照顧”，中層指“由社區(qū)照顧”，外層指“為社區(qū)照顧”。20世紀(jì)80年代，西方發(fā)達(dá)國家在社區(qū)照顧服務(wù)方面日益成熟。亞當(dāng)·帕菲和德米將社區(qū)照顧分為正式照顧和非正式照顧。

學(xué)術(shù)界對(duì)社區(qū)支持的研究自2007年以來迅速增加。有學(xué)者主張逐步形成家庭養(yǎng)老和社區(qū)支持的互動(dòng)模式[42]。有學(xué)者主張對(duì)失能老人提供以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧服務(wù)[51]。有的學(xué)者認(rèn)為，家庭親緣關(guān)系在社區(qū)層面的復(fù)制，以信任為核心的社區(qū)社會(huì)資本的構(gòu)建是社區(qū)支持發(fā)展的關(guān)鍵[52]。

(三)社區(qū)支持體系

“體系”的理論淵源是復(fù)雜系統(tǒng)理論。復(fù)雜系統(tǒng)理論的出現(xiàn)以學(xué)者貝塔朗菲(Von Bertalanffy)1937年提出的一般系統(tǒng)理論為標(biāo)志。20世紀(jì)70年代，耗散結(jié)構(gòu)概念(比利時(shí)學(xué)者普利高津提出)、協(xié)同學(xué)(德國學(xué)者哈肯提出)和超循環(huán)理論(艾根提出)豐富了“一般系統(tǒng)理論”。20世紀(jì)70年代至90年代，復(fù)雜系統(tǒng)理論隨著分形理論、超循環(huán)理論的提出而快速發(fā)展，在20世紀(jì)80年代霍蘭(John Holland)提出復(fù)雜適應(yīng)性系統(tǒng)理論(CAS)后得以深化。復(fù)雜系統(tǒng)理論的核心內(nèi)容可以概括為：系統(tǒng)是一個(gè)有機(jī)整體，系統(tǒng)中各有機(jī)組成部分之間相互影響、相互作用。

復(fù)雜系統(tǒng)理論尤其是復(fù)雜適應(yīng)性系統(tǒng)理論推動(dòng)了社會(huì)支持體系的系統(tǒng)研究。有學(xué)者以復(fù)雜系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)，構(gòu)建了殘疾人養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)支持體系，其中提出現(xiàn)階段可嘗試深化建設(shè)以城市社區(qū)為龍頭、以農(nóng)村社區(qū)為落腳點(diǎn)的殘疾人養(yǎng)老服務(wù)社區(qū)支持體系[53]。已有成果中對(duì)社區(qū)支持體系的專門研究和具體研究較少。有學(xué)者從全國層面展開研究，提出創(chuàng)建以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)助老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為依托、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、養(yǎng)老制度為保障的社區(qū)支持體系[16]。針對(duì)上海，有學(xué)者建議建立并推進(jìn)以老年人群養(yǎng)老需求為導(dǎo)向，以政府供給為托底、市場(chǎng)供給為主體、家庭供給為支撐，志愿者和社工等社團(tuán)組織供給為補(bǔ)充的全方位、全標(biāo)準(zhǔn)、全人群，且向計(jì)生家庭逐步傾斜的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)支持體系[17]。

三、失能老人社區(qū)支持體系的研究特點(diǎn)與方向

(一)已有研究的主要特點(diǎn)

已有研究具有以下特點(diǎn)：理論基礎(chǔ)上，已有研究成果主要以社會(huì)支持理論、需要層次理論、福利多元主義、復(fù)雜系統(tǒng)理論為理論基礎(chǔ)[54]；研究視角上，有學(xué)者以供需視角研究，有學(xué)者從需求分析的角度研究[7]15-18；研究范圍上，有的針對(duì)全國性問題開展研究，有的針對(duì)地區(qū)性問題設(shè)計(jì)社會(huì)支持體系[55]；研究方法上，主要采用定性研究與定量研究。定量研究多以調(diào)查問卷為基礎(chǔ)收集數(shù)據(jù)，有的問卷采用ADL量表和社會(huì)支持量表?？偟膩碚f，樣本數(shù)量與代表性有限，缺少整體數(shù)據(jù)。也有成果采用質(zhì)性研究方法或者質(zhì)的研究方法[56]。研究結(jié)論上，提出了加強(qiáng)對(duì)失能老人社會(huì)支持的建議，有的還以社會(huì)支持按照主體的分類為依據(jù)，提出了從幾個(gè)維度構(gòu)建社會(huì)支持體系的思路[57]。

(二)今后研究的方向

1.按照社會(huì)支持三要素對(duì)失能老人社區(qū)支持開展研究。社區(qū)支持主體包括社區(qū)自治組織、社區(qū)社會(huì)組織、社區(qū)專業(yè)機(jī)構(gòu)等正式組織，又包括老年人個(gè)人、家庭、鄰里、朋友等非正式組織。社區(qū)支持客體是廣義上的失能老人，即完成一項(xiàng)或者幾項(xiàng)軀體生活自理量表(ADLs)有障礙的老人。包括完全失能老人，即完成6項(xiàng)ADLs都有障礙的老人；與部分失能老人，即完成一項(xiàng)或者幾項(xiàng)ADLs有障礙的老人。社區(qū)支持介體包括物質(zhì)、精神與服務(wù)。社區(qū)支持內(nèi)容由失能老人需要與主體支持能力共同決定，并隨著失能老人需要與主體支持能力的發(fā)展而不斷調(diào)整。

2.對(duì)失能老人社區(qū)支持體系開展系統(tǒng)性研究。已有研究就如何對(duì)失能老人開展社區(qū)支持提出了建議，但多為碎片化的制度與政策，缺少對(duì)社區(qū)支持體系的系統(tǒng)研究。因此，有必要以復(fù)雜系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)，對(duì)社區(qū)支持體系開展深入、系統(tǒng)的研究。研究重點(diǎn)為：社會(huì)系統(tǒng)中的社區(qū)支持怎樣影響失能老人身心健康，失能老人需要怎樣的社區(qū)支持，社區(qū)支持應(yīng)當(dāng)怎樣變化才能促進(jìn)失能老人身心健康。

3.采用定量研究與質(zhì)性研究相結(jié)合的方法開展研究。定量研究與質(zhì)性研究各有優(yōu)缺點(diǎn)。定量研究的優(yōu)點(diǎn)是樣本量大，研究方法規(guī)范，缺點(diǎn)是難以發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)背后的深層原因。況且，一些學(xué)者只是按照自己的失能評(píng)估量表，在部分地區(qū)、部分社區(qū)展開了少量問卷調(diào)查，不能反映全國情況。同時(shí)，調(diào)查對(duì)象能否如實(shí)填寫問卷，也是存疑。質(zhì)性研究尤其是其中的田野調(diào)查，能夠在語言溝通的同時(shí)，結(jié)合調(diào)查對(duì)象的生活環(huán)境、表情動(dòng)作等進(jìn)行綜合判斷，并透過現(xiàn)象深入思考其原因，因而更加真實(shí)深刻，缺點(diǎn)是樣本量小，對(duì)調(diào)查對(duì)象的代表性要求較高。只有將兩種方法結(jié)合起來，才能取長(zhǎng)補(bǔ)短，得出科學(xué)準(zhǔn)確的研究結(jié)論。