盧 婷 應燕萍

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院護理部，南寧市 530021,電子郵箱:878557606@qq.om)

【提要】 握力可反映腫瘤患者營養(yǎng)狀況的早期改變，且對治療結局有潛在的預測作用，本文將從握力的概念，握力測量在營養(yǎng)評價中的重要意義及其影響因素，握力測量在腫瘤患者營養(yǎng)評估中的應用現(xiàn)狀等方面進行綜述，以期為握力在我國腫瘤患者的營養(yǎng)篩查中應用提供參考。

腫瘤是一種消耗性疾病，營養(yǎng)不良是腫瘤及腫瘤治療相關的最常見并發(fā)癥之一[1]。研究表明，門診和住院治療腫瘤患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為32.0%～39.7%[2-3]、47.7%～49.0%[4-5]，而惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率則高達51.3%～68.0%[6-7]。營養(yǎng)不良被廣泛認為是腫瘤患者不良預后的影響因素，對患者的預后具有潛在的預測作用，如預測治療敏感性、感染發(fā)生率和死亡率、住院時間、住院費用等[8-10]。因此，早期識別營養(yǎng)狀況惡化的腫瘤患者及監(jiān)測營養(yǎng)支持治療效果對改善其預后至關重要，如篩查方法不完善將會導致超過一半處于營養(yǎng)風險的患者沒有被識別，25%的腫瘤患者得不到營養(yǎng)支持[6，11]。目前，多項研究將患者自評-主觀全面評定量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)、營養(yǎng)風險篩查2002、主觀全面評定等近似作為腫瘤患者營養(yǎng)評價的金標準[12-15]。握力是一種檢測上肢肌肉力量的客觀測量方法，用于評估機體肌肉功能，由于肌肉功能可以較早地反映營養(yǎng)不足，因此，以握力強度來評估人群營養(yǎng)狀況越來越常見[16]。也有學者指出，握力與腫瘤患者的營養(yǎng)狀況密切相關，可用于評估患者營養(yǎng)狀況[17-18]。且握力具有無創(chuàng)、低成本、操作方便、可在短時間內獲得等優(yōu)點，近年來在西方國家已經(jīng)得到廣泛的關注和應用,但我國有關握力與營養(yǎng)狀況的研究報告還較為罕見。本文就握力測量在腫瘤患者營養(yǎng)評估中的應用現(xiàn)狀進行綜述，以期為握力在我國腫瘤患者營養(yǎng)評估中的應用提供參考依據(jù)。

1 握力的概念

握力是指個體在抓握物體時手部肌肉等長收縮所產(chǎn)生的力量，是衡量人體肌肉力量的重要生理指標[19]。 2012年，營養(yǎng)和飲食學會及美國腸內外營養(yǎng)學會將肌肉容量丟失、肌肉力量降低、能量攝入不足、皮下脂肪丟失、局部或全身的液體潴留作為診斷營養(yǎng)不良的6個指標，其中評價肌肉力量降低最常用的指標是握力[20]。握力對骨骼肌肌肉功能的短期變化敏感性較高，握力降低通常是疾病相關營養(yǎng)不良的前兆[21]。有學者指出，握力是一種簡單易行的營養(yǎng)評估方法，能較好地評價上肢肌肉力量，且便于連續(xù)、動態(tài)地評價肌肉容量和營養(yǎng)狀態(tài)[22]。

2 握力測量在營養(yǎng)評價中的重要意義

握力作為營養(yǎng)監(jiān)測指標，具有較高的敏感性[23]。有學者指出，與其他人體測量學指標相比，握力是評價患者營養(yǎng)狀況最敏感的指標[23-24]，可用于判斷疾病的嚴重程度，預測并發(fā)癥的發(fā)生、疾病的轉歸、住院時間以及估計再住院率和病死率[25-26]，在臨床營養(yǎng)研究中具有重要的意義[27]。通過早期營養(yǎng)篩查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的患者，根據(jù)握力測量結果，對患者提供最佳的治療方案、合理配置醫(yī)療資源等增強握力的干預措施，對改善患者預后具有重要意義[16]。

3 握力的相關影響因素

3.1 性別、年齡 性別與年齡是握力最重要的決定因素[28]，有研究報道，男性握力大于女性，且隨著年齡增長，握力值降低，尤其是60歲之后降低更明顯[29]。此外，握力不僅隨著年齡的增長而下降，且老年人握力下降的速度是中年人的兩倍[30-31]。因此，在以握力作為患者營養(yǎng)狀態(tài)的評價指標時，需考慮患者的性別、年齡等因素。

3.2 病情 Hayashi等[32]比較肝膽疾病患者與健康人群的握力，發(fā)現(xiàn)前者的握力顯著降低，且病情越嚴重，握力降低越顯著。還有研究報道，握力值與疾病的嚴重程度顯著相關，且握力與患者的病情進展具有相關性[33-35]。因此，握力測量對預測病情嚴重程度及疾病轉歸具有重要意義。

3.3 并發(fā)癥數(shù)量 研究顯示，握力與患者并發(fā)癥的發(fā)生密切相關[23，36-38]，握力越低，患者發(fā)生的并發(fā)癥越多[33]。提示握力對患者并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的預測作用，對握力降低的患者進行早期干預可減少并發(fā)癥的發(fā)生，延緩病情進展。但這些都是國外研究的結果，對國內人群研究的結果是否相同，還需要進一步研究。

3.4 其他人體測量學指標 研究顯示，握力與身高、體重、腰臀比、體質指數(shù)、體力活動、肌肉容量等因素有關[39-40]。此外，握力值還與測量手的手長、手寬、手圍、拇指內收肌厚度密切相關，且優(yōu)勢手的握力大于非優(yōu)勢手[39]。機體營養(yǎng)不良時，肌細胞受累及，骨骼肌萎縮、肌肉力量減弱，導致握力下降，且握力的變化先于其他人體測量學指標的變化[28]。因此，在患者臥床不便測量身高、體重、體質指數(shù)等人體測量學指標時，以握力作為營養(yǎng)評價指標是最佳的選擇。

3.5 血生化指標 有研究報道，透析患者的握力不僅與血清白蛋白水平相關[41]，還與體內骨骼肌含量、血紅蛋白等營養(yǎng)指標密切相關[22]，且握力測量方法簡便、無創(chuàng)，相比于需要配備昂貴復雜的儀器以檢測人體成分的其他人體測量學指標，需要采血檢測的生化指標，其更適合作為營養(yǎng)篩查指標[42]，但握力與血生化指標關系的研究中，研究對象僅為透析患者，其他疾病類型的患者是否也存在相似的相關性，仍需進行相關的大樣本臨床研究以驗證。

3.6 糖尿病 研究顯示，與非糖尿病患者握力相比，糖尿病患者的握力更低，且糖尿病病程越長、糖尿病并發(fā)癥數(shù)量越多、空腹血糖水平及餐后血糖水平越高，患者的握力越低[43]。血糖升高會抑制肌肉蛋白質的合成，且增加肌肉蛋白質的降解，因此高血糖常伴有肌肉蛋白的分解和能量代謝的異常，從而導致肌肉力量的下降[44]。但上述研究的樣本量較少，且只針對2型糖尿病患者進行研究，今后還需進一步擴大樣本量并納入其他糖尿病類型患者進行深入研究。

3.7 其他因素 炎癥、感染、內毒素血癥、皮質類固醇水平降低、缺氧、電解質失衡、疼痛等均可對握力造成不利影響[45]。因此，在使用握力評估患者營養(yǎng)狀況之前，要評估患者是否合并疼痛、感染等降低結果準確性的影響因素，以提高握力的陽性預測值。

4 握力測量在腫瘤患者營養(yǎng)評估中的應用現(xiàn)狀

由于腫瘤的局部和全身效應以及治療的副作用，腫瘤患者會出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良[46]。隨著疾病的進展和營養(yǎng)狀況的下降，個體的肌肉力量、肌肉質量和肌肉活動功能逐漸下降[21，47-50]。癌癥患者往往具有高分解代謝，蛋白水解和脂肪分解加強，從而加快了機體消瘦和疾病的嚴重程度[17]。Guerra等[51]發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良者的握力值低于營養(yǎng)良好者。還有學者發(fā)現(xiàn)，PG-SGA營養(yǎng)評分與握力值具有相關性[21，52]。并且有研究報告，與PG-SGA營養(yǎng)評分相比，握力作為營養(yǎng)狀況預測因子的敏感性更高[21]。當機體營養(yǎng)不良時，肌肉力量的喪失先于肌肉質量和肌肉組成的改變，這些早期的變化易于通過握力計進行檢測[21]，但單純使用PG-SGA評估可能會遺漏這些早期的變化。因此，握力可用于觀察腫瘤患者營養(yǎng)狀況的早期變化。

在高度營養(yǎng)不良的腫瘤患者中，胃腸道腫瘤患者的占比較高[10，21，53-54]。一項胃腸道腫瘤患者握力與營養(yǎng)狀況的調查研究顯示[55]，相關的人體測量學指標如上臂圍、上臂肌圍、小腿圍與握力均呈正相關，三頭肌皮褶厚度與握力呈負相關，提示握力在反映腫瘤患者的肌肉儲備方面有較為重要的意義。Valente等[17]在對年齡和性別因素進行調整后，發(fā)現(xiàn)臂圍、小腿圍等人體測量學指標和PG-SGA營養(yǎng)評分與握力之間仍然存在相關性，表明握力可用于評估腫瘤患者營養(yǎng)狀況并作為營養(yǎng)干預需求的判斷標準。

5 小 結

握力是評估腫瘤患者蛋白質損耗最常用的指標，測量方法較其他人體測量學指標簡便、準確性高，與實驗室指標相比更經(jīng)濟且無創(chuàng)，相比綜合營養(yǎng)評價方法更方便、快捷、無需專業(yè)人員的參與，可反映腫瘤患者營養(yǎng)狀況的早期改變，且對治療結局有潛在的預測作用，這些在國外已得到大量的研究證實，然而握力在國內的研究報告及應用較少，國內研究者應積極開展相關的研究，了解握力對我國腫瘤患者營養(yǎng)不良的篩查作用。握力作為一種綜合營養(yǎng)評價中的重要指標，能夠為臨床動態(tài)評價營養(yǎng)狀況、及時反映能量供給改變提供依據(jù)，值得在腫瘤患者營養(yǎng)評價中推廣應用。