謝積勝 劉麗東 謝 東 蒙金鳳 李 強(qiáng)

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，南寧市 530021，電子郵箱：2228012691@qq.com)

原發(fā)性脊柱骨腫瘤良性多見于青少年，惡性多見于中青年，總體發(fā)生率約為0.4%[1]。由于原發(fā)性脊柱骨腫瘤來源多樣，腫瘤表現(xiàn)復(fù)雜，如何快速準(zhǔn)確鑒別腫瘤良惡性顯得尤為重要。穿刺病理活檢是骨腫瘤良惡性鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，然而該方法屬于有創(chuàng)操作，容易損傷脊髓及神經(jīng)，限制了其推廣應(yīng)用。目前，脊柱原發(fā)性骨腫瘤良惡性鑒別診斷主要依靠影像學(xué)檢查，其中以X線、CT和MRI最為常用。本研究通過回顧性分析我院128例原發(fā)性脊柱骨腫瘤患者的臨床資料，評價X線、CT、MRI及不同影像學(xué)檢查組合方案鑒別原發(fā)性脊柱骨腫瘤良惡性的效能，旨在為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2018年12月在我院治療并經(jīng)病理證實(shí)的128例原發(fā)性脊柱骨腫瘤患者的臨床資料。所有患者均接受X線、CT和MRI檢查，并且有相應(yīng)的病理檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者；(2)未完成完整的X線、CT和MRI檢查患者；(3)合并有嚴(yán)重內(nèi)臟器官疾病及精神障礙、凝血系統(tǒng)障礙等疾病患者。128例患者中，男性58例，女性70例，年齡10～79(46.7±10.8)歲；惡性腫瘤42例，其中漿細(xì)胞骨髓瘤11例，孤立性漿細(xì)胞癌9例，非霍奇金淋巴瘤7例，脊索瘤6例，尤文肉瘤5例，骨肉瘤4例；良性腫瘤86例，其中血管瘤19例，骨軟骨瘤17例，骨瘤16例，骨樣骨瘤13例，纖維結(jié)構(gòu)不良9例，良性脊索樣細(xì)胞瘤7例，良性纖維組織細(xì)胞瘤5例。

1.2 檢查方法

1.2.1 X線檢查：采用美國通用電氣公司的Definium 6000DR數(shù)字成像系統(tǒng)進(jìn)行檢查。常規(guī)拍攝脊柱相應(yīng)病變部位正側(cè)位片，拍攝范圍包括相應(yīng)脊柱病變節(jié)段，必要時增加脊柱病變部位的斜位片及切線位攝片。管電壓為65～85 kV，毫安量為20～50 mAs或自動管電流調(diào)制。

1.2.2 CT檢查：采用德國西門子公司的SOMATOM Sensation 64層螺旋CT掃描儀進(jìn)行檢查。平掃采用脊柱常規(guī)掃描序列，掃描脊柱病變部位，掃描范圍為病變椎體及其上下各1個椎體。管電壓為120～140 kV，管電流150～300 mAs或自動管電流調(diào)制；采集層厚為5.0 mm，軟組織窗窗寬為300～400 HU，窗位35～45 HU；骨窗窗寬為1 500～2 000 HU，窗位為300～500 HU。增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈高壓團(tuán)注非離子型對比劑碘海醇(350 mgI/mL，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號：16101461)，劑量1.5～2.0 mL/kg，速率2.5～3.0 mL/s。平掃采用脊柱常規(guī)平掃序列，增強(qiáng)掃描的掃描部位、掃描范圍及序列與平掃相同，注藥后延遲50～65 s進(jìn)行掃描。

1.2.3 MRI檢查：采用美國通用電氣3.0T Discovery MR750W磁共振掃描儀進(jìn)行檢查。根據(jù)掃描部位選擇不同線圈，序列包括矢狀位快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)T1加權(quán)成像(T1-weighted imaging，T1WI)、 T2加權(quán)成像(T2-weighted imaging，T2WI)序列，矢狀位短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)脈沖序列(short T1inversion recovery,STIR)T2WI序列，軸位FSE T2WI及增強(qiáng)冠狀、矢狀和軸位的FSE加STIR T1WI序列。掃描脊柱病變部位，掃描范圍為病變椎體及其上下各1個椎體；層厚6 mm，層間距為1.0 mm。增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈注射馬根維顯(釓噴酸葡胺，規(guī)格469.01 mg/mL×15 mL，劑量0.2 mmol/kg，德國Bayer AG，生產(chǎn)批號：KT04P6V)，在注藥120～180 s后掃描。增強(qiáng)掃描部位、掃描范圍及序列與平掃相同。

1.2.4 圖像評價分析：(1)原發(fā)性脊柱良惡性骨腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。良性骨腫瘤生長緩慢，呈膨脹性骨質(zhì)破壞，邊界清楚，骨皮質(zhì)變薄、連續(xù)，一般無骨膜反應(yīng)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，周圍軟組織正常或受推移，一般僅累及單個椎體，常伴骨質(zhì)破壞，其X線成像常可見柵欄狀改變，MRI一般為低信號，邊緣明顯[4-5]。惡性骨腫瘤生長迅速，浸潤性骨質(zhì)破壞，邊界不清，骨皮質(zhì)破壞、中斷，常有骨膜反應(yīng)和血行轉(zhuǎn)移，周圍軟組織受侵犯，形成腫塊，常累及多個椎體及脊柱周圍組織，多為溶骨性破壞，邊緣模糊，MRI可見骨髓異常信號，增強(qiáng)期可見非均勻強(qiáng)化征[4，6]。(2)評價方法。由2位具有10年以上骨骼肌系統(tǒng)影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師完成單一或組合影像學(xué)診斷評價?；谏鲜鲈l(fā)性脊柱良惡性骨腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用獨(dú)立、雙盲法的方式閱讀患者的臨床資料(包括年齡、性別、病史、查體等)，并分析同一患者的3種影像學(xué)資料(包括硬化、軟組織腫塊、膨脹、軟組織信號變化等)，給出相應(yīng)的定性分析；兩位醫(yī)師意見不一致時，則與第3位放射科的主任醫(yī)師共同討論后決定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用配對卡方檢驗(yàn)。以術(shù)后病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算X線、CT、MRI及不同影像學(xué)檢查組合方案(X線+CT，X線+MRI，X線+CT+MRI)診斷原發(fā)性脊柱骨腫瘤良惡性的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同檢查方法單獨(dú)及聯(lián)合診斷原發(fā)性脊柱腫瘤良惡性結(jié)果 單一X線、CT、MRI及聯(lián)合檢查(X線+CT、X線+MRI和X線+CT+MRI)診斷原發(fā)性脊柱腫瘤良惡性結(jié)果見表1。單一X線、CT和MRI診斷原發(fā)性脊柱腫瘤良惡性中，分別把14例、9例和12例良性腫瘤診斷為惡性腫瘤，把10例、7例和2例惡性腫瘤診斷為良性腫瘤。聯(lián)合檢查診斷原發(fā)性脊柱腫瘤良惡性中，X線+CT、X線+MRI和X線+CT+MRI分別把6例、8例和4例良性腫瘤診斷為惡性腫瘤，分別把5例、2例和1例惡性腫瘤診斷為良性腫瘤。

表1 不同檢查方法單獨(dú)及聯(lián)合診斷原發(fā)性脊柱腫瘤良惡性的結(jié)果

病理檢查X線+CT良性惡性合計(jì)X線+MRI良性惡性合計(jì)X線+CT+MRI良性惡性合計(jì)良性806867888682486惡性537422404214142合計(jì)854312880481288345128

2.2 不同檢查方法單獨(dú)及聯(lián)合診斷原發(fā)性脊柱腫瘤良惡性的效果 單一方法診斷時，CT檢查靈敏度最高，其次分別為MRI、X線(P<0.05)；MRI特異度最高，其次分別為CT、X線(P<0.05)；MRI準(zhǔn)確度最高，其次分別為CT、X線(P<0.05)；MRI檢查的陽性預(yù)測值最高，CT檢查的陰性預(yù)測值最高。聯(lián)合診斷時，X線+CT+MRI的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均最高。見表2～3。

表2 不同檢查方法單獨(dú)診斷原發(fā)性脊柱腫瘤良惡性的效果(%)

表3 不同檢查方法聯(lián)合診斷原發(fā)性脊柱腫瘤良惡性的效果(%)

3 討 論

原發(fā)性脊柱骨腫瘤包括的疾病種類繁多，且發(fā)病原因不明，影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，給臨床上診斷帶來了較多的困難。早發(fā)現(xiàn)、早診斷對此類患者具有重大的意義，良性病變往往可以根治且預(yù)后好，而惡性病變?nèi)菀渍`診誤治且預(yù)后較差[7]。

影像學(xué)檢查是目前公認(rèn)的診斷原發(fā)性脊柱骨腫瘤的有效手段，常用的影像學(xué)檢查方法包括X線、CT、MRI等，每種方法都有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)。X線檢查是此類病變最常用的檢查方法，操作簡單，空間分辨力高，且費(fèi)用較低，掃描范圍大，能夠顯示病變的位置，但對軟組織分辨力低，圖像質(zhì)量清晰度不足，對細(xì)微病變及重疊部位無法準(zhǔn)確觀察，尤其是對病變累及附件、下頸椎、上胸區(qū)的腫瘤，導(dǎo)致其診斷的準(zhǔn)確率不高[8]。CT檢查可清晰地顯示病變大小、精確位置，特別是在顯示骨皮質(zhì)的破壞程度、破壞性質(zhì)、是否有骨膜反應(yīng)等方面具有優(yōu)勢，可明確腫瘤在髓腔和軟組織的浸潤范圍，對鑒別骨腫瘤的性質(zhì)，腫瘤內(nèi)鈣化、壞死、出血及腫瘤樣病變有較高的價值[9]；但CT受空間分辨率的限制，對于小于1 cm的病灶、與周圍組織密度近似的病變及與骨骼重疊的病變等，CT檢查可能有遺漏。與X線、CT比較，MRI對軟組織具有較高的分辨率，在顯示病灶的軟組織腫塊、范圍及與周圍組織的關(guān)系方面有優(yōu)勢，對脊髓水腫情況成像良好[10]；MRI的缺點(diǎn)是成像速度較慢，設(shè)備的成本和維護(hù)費(fèi)用高，對骨骼和鈣化病變的顯像欠佳。

本研究結(jié)果顯示，上述3種方法在單獨(dú)診斷原發(fā)性脊柱腫瘤良惡性時，CT檢查的靈敏度、陰性預(yù)測值最高，MRI檢查的特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值最高，與相關(guān)研究結(jié)果[11]相似。由于多層螺旋CT具有高的密度分辨率及多方位重組等優(yōu)點(diǎn)，可以清晰顯示腫瘤內(nèi)部及周圍組織情況，對腫瘤病變內(nèi)鈣化、骨化、骨膜反應(yīng)及成骨性、混合性骨質(zhì)破壞的評估價值較高，故對骨腫瘤良惡性診斷方面有重要的價值；而MRI具有軟組織分辨率高、多參數(shù)、多方位成像等諸多優(yōu)點(diǎn)，對脂肪、骨髓、水分含量的改變極為敏感，可以早期清楚顯示骨腫瘤內(nèi)部及周圍組織成分及信號變化，可以實(shí)現(xiàn)對腫瘤早期診斷與鑒別診斷。因此，在單獨(dú)診斷原發(fā)性脊柱腫瘤良惡性的效果時，CT和MRI均優(yōu)于X線。

如何選擇進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，不同的臨床醫(yī)生選擇的方案不一樣。本研究同時分析了不同檢查方法聯(lián)合診斷原發(fā)性脊柱腫瘤良惡性的效果，結(jié)果顯示，X線+CT+MRI聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均最高。其原因可能如下：X線+CT+MRI聯(lián)合方案可充分結(jié)合三者的優(yōu)點(diǎn)，如對于壓縮性骨折、骨質(zhì)破壞和腫瘤基質(zhì)內(nèi)的鈣化灶，X線和CT均能判斷，并且X線對骨膜反應(yīng)和骨質(zhì)增生檢出率更高，而CT在顯示細(xì)微病灶和腫瘤侵犯范圍有一定的優(yōu)勢[12]；MRI成像無骨性偽影，能提供任意角度的切層資料，在脊柱和脊髓等的解剖和病變的顯示，判斷軟組織腫塊、周圍組織侵犯范圍和骨髓水腫方面有明顯優(yōu)勢[4，11]。因此X線+CT+MRI聯(lián)合方案可對原發(fā)性脊柱骨腫瘤的診斷提供更詳實(shí)的信息，具有更高的診斷效能。

綜上所述，單一檢查方案中，CT和MRI鑒別原發(fā)性脊柱骨腫瘤良惡性的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性均高于X線；而在聯(lián)合檢查方案中，X線+CT+MRI聯(lián)合方案充分結(jié)合了三者的優(yōu)點(diǎn)，診斷價值最高。在臨床工作中，我們應(yīng)充分發(fā)揮各種成像設(shè)備技術(shù)的優(yōu)勢，進(jìn)一步提升對原發(fā)性脊柱骨腫瘤良惡性的診斷效能。但本研究為回顧性研究，且樣本量較小，還需要進(jìn)一步的前瞻性、大樣本研究以驗(yàn)證結(jié)論。