黃而弘

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 530021，電子郵箱：heh0502@sina.com)

自二胎政策放開以來，高齡產(chǎn)婦的數(shù)量逐年增長，妊娠合并癥與不良妊娠結(jié)局等發(fā)生率均明顯增加[1]。近年來，高危妊娠病因在排序上也發(fā)生了改變，前5位分別為高齡、剖宮再孕、妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)、妊娠合并甲狀腺疾病和貧血[2]，其中高齡和GDM最常見，對孕婦及新生兒健康存在一定的影響。因此，本文回顧性分析高齡GDM與非高齡GDM產(chǎn)婦的臨床資料及母嬰結(jié)局，旨在評估高齡及GDM對母嬰不良結(jié)局的影響，從而早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，減少妊娠合并癥及不良妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年1月至2019年12月在我院產(chǎn)檢及分娩的125例GDM孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)B超確診為單胎妊娠；(2)符合GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即孕24～28周空腹及OGTT 后1 h、2 h的血糖值三者中任何一個分別達(dá)到或超過5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L；(3)定期產(chǎn)檢，治療依從性良好，無其他合并癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕前存在高血壓疾病、內(nèi)分泌疾病、肝腎功能異常者；(2)伴有嚴(yán)重組織器官原發(fā)疾病；(3)妊娠期間胎停或引產(chǎn)者；(4)非自然受精者。其中年齡≥35歲的高齡GDM孕婦45例(觀察組)，年齡<35歲的非高齡GDM孕婦80例(對照組)。觀察組孕婦年齡35～46(37.87±2.64)歲，孕次2(2，3)次，孕前體質(zhì)指數(shù)(23.24±2.40)kg/m2；對照組孕婦年齡19～34(27.48±4.30)歲，孕次2(1，3)次，孕前體質(zhì)指數(shù)(22.67±2.02)kg/m2。兩組孕婦的孕次、孕前體質(zhì)指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究獲得所有研究對象的知情同意，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 GDM干預(yù)方法 兩組患者均給予心理疏導(dǎo)及相關(guān)知識的宣教；給予常規(guī)性的飲食管理方案，按照其體重、血糖水平、孕周情況，計算每天所需總熱量，按少量多餐原則，制定合理的糖尿病食譜；并指導(dǎo)每日飲食過后運(yùn)動半小時，以散步為主，注意避免劇烈運(yùn)動；若飲食和運(yùn)動干預(yù)后血糖指標(biāo)仍未降低(餐前30 min血糖>5.3 mmol/L，或餐后2 h血糖>6.7 mmol/L，或夜間血糖>6.7 mmol/L)，則采用胰島素治療。依從性不好者予剔除。

1.3 資料收集 (1)孕婦臨床資料：包括年齡、孕次、孕前體質(zhì)指數(shù)、孕期體重增長(體重增長的速度即孕期平均每周體重增長)、血糖控制不佳情況等。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)[3]：孕婦無明顯饑餓感，空腹血糖控制在3.3～5.3 mmol/L；餐前30 min血糖控制在3.3～5.3 mmol/L；餐后2 h血糖控制在4.4～6.7 mmol/L；夜間血糖控制在4.4～6.7 mmol/L。未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者即為血糖控制不佳。(2)孕婦妊娠結(jié)局：包括剖宮產(chǎn)、妊娠高血壓、胎膜早破、產(chǎn)后出血、羊水過多等發(fā)生情況，診斷參照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。(3)新生兒結(jié)局：包括新生兒低血糖、新生兒窒息、巨大兒、低體重兒等，以上疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照謝幸主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用StataSE 15.0及SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以[M(P25,P75)]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦臨床資料比較 觀察組孕婦的孕期體質(zhì)增長、血糖控制不佳率均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦臨床資料比較

2.2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較 觀察組孕婦剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊娠高血壓、羊水過多、胎膜早破發(fā)生率均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.3 兩組新生兒結(jié)局比較 觀察組的新生兒低血糖、巨大兒、窒息發(fā)生率均高于對照組(均P<0.05)，但兩組間低體重兒發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒結(jié)局比較[n(%)]

3 討 論

高齡產(chǎn)婦是指分娩時年齡≥35歲的女性。由于2013年和2016年我國放開單獨二孩和全面二孩政策，且婦女社會地位不斷提高，均造成高齡產(chǎn)婦明顯增多[4]。隨著孕婦年齡和產(chǎn)次增加，機(jī)體代謝減慢，胰島分泌胰島素能力下降以及胰島素和胰島素受體親和力逐漸減弱，這均增加了GDM的發(fā)生率[5-6]。Khalil等[7]報告GDM發(fā)生率與孕婦年齡呈正相關(guān)，>35歲的孕婦GDM的發(fā)病率是<25歲孕婦的5.5倍，GDM發(fā)病率在40歲達(dá)頂峰。

在孕婦體內(nèi)，內(nèi)脂素主要由內(nèi)臟脂肪細(xì)胞產(chǎn)生，不僅可以增加脂肪生成，還具有類似胰島素的作用，可以增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性，這在胰島素抵抗和血糖代謝紊亂中起到很重要作用[8]。喬磊等[9]發(fā)現(xiàn)，高齡GDM患者血清內(nèi)脂素水平較適齡(26～32歲)GDM患者明顯升高，高齡GDM孕婦具有更顯著的內(nèi)臟脂肪沉積趨勢，更易發(fā)生體脂積累，而且為向心性分布，這與高齡GDM患者孕期體質(zhì)量增長過多、過速密切相關(guān)。本研究結(jié)果也顯示，與非高齡GDM孕婦相比，高齡GDM孕婦具有孕期體重增長多、更易出現(xiàn)血糖控制不佳等特點。

本研究中，高齡GDM孕婦的剖宮產(chǎn)、妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、羊水過多、胎膜早破發(fā)生率均高于非高齡GDM孕婦(P<0.05)。GDM會使機(jī)體處于高糖狀態(tài)，易形成巨大兒，而巨大兒會導(dǎo)致頭盆不稱、宮縮乏力及胎兒宮內(nèi)窘迫、肩難產(chǎn)，這導(dǎo)致GDM孕婦的剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血率增加；GDM孕婦羊水過多，可能是羊水中的血糖水平升高，形成羊水高滲狀態(tài)，刺激分泌導(dǎo)致羊水增多有關(guān)[10]；巨大兒、羊水過多均可造成宮腔壓力過高，容易引發(fā)胎膜早破。因此，GDM孕婦本身即易發(fā)生各種妊娠不良結(jié)局。而高齡婦女生殖及生理功能逐漸衰退，卵巢功能下降，組織器官彈性差，骨骼肌肉功能衰退和抗感染能力下降等，使得孕期身體應(yīng)激能力下降，此外高齡孕婦患妊娠高血壓的風(fēng)險為適齡孕婦的2～4倍[11]，故高齡GDM孕婦的生育風(fēng)險較非高齡GDM孕婦更大，臨床上應(yīng)注重對高齡GDM孕婦病情的監(jiān)測，以減少不良妊娠結(jié)局。

既往研究表明，GDM孕婦孕期血糖越高，新生兒體質(zhì)量越大[12]。GDM孕婦在高血糖及高胰島素作用下，促使胎兒過度生長，引發(fā)胎兒高胰島素血癥，胎兒娩出后未能得到來自母體的血糖供應(yīng)，極易引起低血糖，出現(xiàn)低血糖癥狀持續(xù)反復(fù)發(fā)作，如反應(yīng)遲鈍、驚厥、陣發(fā)性發(fā)紺、嗜睡等癥狀，嚴(yán)重影響新生兒預(yù)后[13]。本研究中，觀察組新生兒低血糖、巨大兒發(fā)生率明顯增高(P<0.05)，這與高齡GDM孕婦孕期體重及血糖控制欠佳有關(guān)。另外，因高齡容易發(fā)生血管病變，降低胎盤供氧量，而母親高血糖造成母體代謝紊亂，導(dǎo)致胎兒耗氧量增加，出現(xiàn)胎兒發(fā)育遲緩、胎兒窘迫、新生兒窒息，甚至胎死宮內(nèi)。因此觀察組新生兒窒息發(fā)生率高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，與非高齡GDM孕婦相比，高齡GDM孕婦具有孕期體重增長多、更易出現(xiàn)血糖控制不佳等特點，不良妊娠及新生兒結(jié)局發(fā)生率更高。臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對高齡GDM孕婦的管理，設(shè)立?？崎T診，制定規(guī)范的管理模式，對高齡GDM患者加強(qiáng)宣教，普及優(yōu)生優(yōu)育知識，及時評估妊娠風(fēng)險，早篩查、早干預(yù)，多學(xué)科聯(lián)合治療，以改善妊娠及圍生兒結(jié)局，確保母嬰安全。