孔 琳 潘平山 譚 蕓 林蓮恩

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，南寧市 530003，電子郵箱：758386847@qq.com)

近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，雙胎妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢，雙胎妊娠可能對母嬰有不良影響，其中以早產(chǎn)最為常見。臨床上，通常根據(jù)宮頸評分、胎膜破裂、宮縮等判斷先兆早產(chǎn)的發(fā)生及預(yù)后，但這些指標(biāo)個(gè)體差異大、主觀性強(qiáng)，因此準(zhǔn)確性不高[1]。胎兒纖維連接蛋白(fetal fibronectin，fFN)是一種胎兒來源的糖蛋白，Bruijn等[2]于1991年首先報(bào)告了fFN水平可以預(yù)測早產(chǎn)。在胎膜早破前，宮頸分泌物中fFN≥50 ng/mL可以作為早產(chǎn)的預(yù)測指標(biāo)[3]。超聲測量宮頸長度亦是預(yù)測早產(chǎn)的有效方法，最準(zhǔn)確的測量方法為經(jīng)陰道檢測，其是一種客觀、有效、可重復(fù)的早產(chǎn)預(yù)測方法，但目前尚無統(tǒng)一的診斷界值，需要在進(jìn)一步研究[4-5]。本研究分析單獨(dú)及聯(lián)合檢測fFN、宮頸長度在預(yù)測單胎或雙胎妊娠的先兆早產(chǎn)孕婦發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)中的價(jià)值，以及先兆早產(chǎn)孕婦發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，為保障母嬰健康提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月至2018年6月在我院定期孕檢，且臨床診斷為先兆早產(chǎn)的160例孕婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：至少每10 min宮縮1次，宮口擴(kuò)張<2 cm，胎膜完整，無陰道流血，24 h內(nèi)無性交史。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在單絨毛膜單羊膜囊雙胎妊娠、胎兒染色體為非整倍體、產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重胎兒畸形者；既往存在早產(chǎn)史者；妊娠期間出現(xiàn)有醫(yī)學(xué)指征需要引產(chǎn)者；未能獲得妊娠結(jié)局資料者及其他不適合納入本研究的情況。單、雙胎妊娠各80例，其中妊娠25～27+6周單、雙胎孕婦各25例，妊娠28～31+6周單、雙胎孕婦各25例，妊娠32～35周單、雙胎孕婦各30例；年齡21～37(28.77±5.61)歲；初產(chǎn)婦104例，經(jīng)產(chǎn)婦56例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，并取得患者及家屬的書面知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 fFN檢測：采集所有研究對象在發(fā)生先兆早產(chǎn)時(shí)的陰道分泌物進(jìn)行fFN檢測。孕婦取截石位，陰窺器暴露宮頸，采用無菌拭子放置于陰道后穹隆10～15 s后采集陰道分泌物，而后將無菌拭子頭插入緩沖液中充分混勻，將fFN快速測試條(廣東科洛生物科技技術(shù)有限公司，批號：20150122)下段插入緩沖液中，10 min后判讀結(jié)果。

1.2.2 宮頸長度測量：于孕婦發(fā)生先兆早產(chǎn)時(shí)采用陰道超聲診斷儀(武漢睿思達(dá)醫(yī)療科技有限公司，型號：GE-E8)測量子宮頸內(nèi)口至外口的距離(即宮頸長度)，探頭頻率在5.0～9.0 MHz。

1.2.3 臨床資料收集：收集孕婦規(guī)律孕檢的所有資料，比較出現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)及正常妊娠(無早產(chǎn))的孕婦的臨床資料，分析影響先兆早產(chǎn)孕婦自發(fā)性早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) (1)應(yīng)用fFN判定自發(fā)性早產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)：fFN≥50 ng/mL定義為陽性，fFN<50 ng/mL定義為陰性；(2)應(yīng)宮頸長度判定自發(fā)性早產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)：宮頸長度≤2.5 cm定義為陽性，宮頸長度>2.5 cm定義為陰性。fFN和宮頸長度中任何一項(xiàng)符合陽性標(biāo)準(zhǔn)即判斷為聯(lián)合預(yù)測陽性。(3)羊水過多定義為妊娠期間羊水量超過2 000 mL；子癇前期診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；瘢痕子宮定義為第一胎生產(chǎn)方式為剖宮產(chǎn)的孕婦的子宮或者曾經(jīng)接受過肌壁間肌瘤切除術(shù)后的子宮；羊水過少定義為B超檢查羊水指數(shù)<5 cm或最大羊水池深度<2 cm；胎盤早剝定義為正常位置的胎盤在胎兒娩出前從子宮壁剝離；前置胎盤定義為妊娠28周后胎盤下緣毗鄰或覆蓋宮頸內(nèi)口；妊娠期糖尿病診斷參照《妊娠期糖尿病診斷與治療指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；胎兒宮內(nèi)窘迫定義為孕婦、胎兒或胎盤的各種高危因素引起的胎兒宮內(nèi)缺氧和酸中毒，表現(xiàn)為胎心率及一系列代謝和反應(yīng)的改變，并危及其生命和健康的綜合表現(xiàn)；胎膜早破定義為臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型分析自發(fā)性早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生情況 160例孕產(chǎn)婦中，最終出現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)89例，其中單胎33例(37.08%)，雙胎56例(62.92%)。單胎妊娠的自發(fā)性早產(chǎn)率為41.25%(33/80)，雙胎妊娠的自發(fā)性早產(chǎn)率為70.00%(56/80)，單胎妊娠的自發(fā)性早產(chǎn)率低于雙胎妊娠早產(chǎn)率(χ2=13.395，P<0.001)。

2.2 fFN與宮頸長度對先兆早產(chǎn)孕婦發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)的預(yù)測價(jià)值 fFN聯(lián)合宮頸長度測量預(yù)測先兆早產(chǎn)單、雙胎孕婦發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均高于fFN和宮頸長度單獨(dú)檢測(均P<0.05)，見表1、表2。

表1 fFN、宮頸長度以及兩者聯(lián)合預(yù)測先兆早產(chǎn)孕婦自發(fā)性早產(chǎn)的情況(n)

表2 fFN、宮頸長度及兩者聯(lián)合預(yù)測先兆早產(chǎn)單、雙胎孕婦發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)的價(jià)值(%)

2.3 先兆早產(chǎn)孕婦自發(fā)性早產(chǎn)影響因素的單因素分析 出現(xiàn)羊水過多、妊娠期糖尿病、子癇前期、胎兒宮內(nèi)窘迫可能是影響孕婦出現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)的因素(均P<0.05)，見表3。

表3 單因素分析結(jié)果

妊娠結(jié)局n胎盤早剝[n(%)]前置胎盤[n(%)]妊娠期糖尿病[n(%)]胎兒宮內(nèi)窘迫[n(%)]胎膜早破[n(%)]自發(fā)性早產(chǎn)899(10.11)24(26.97)31(34.83)29(32.58)17(19.10)正常分娩713(4.23)16(22.54)10(14.08)4(5.63)15(21.13) t/ t′/χ2值1.9730.4138.92017.5220.101P值0.1600.5200.003<0.0010.750

2.4 影響先光早產(chǎn)孕婦自發(fā)性早產(chǎn)的多因素Logistic回歸分析 以上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以是否發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)作為因變量，納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析(變量賦值情況見表4)。結(jié)果顯示，出現(xiàn)羊水過多、妊娠期糖尿病、子癇前期、胎兒宮內(nèi)窘迫是引發(fā)孕婦出現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表5。

表4 變量賦值情況

表5 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

發(fā)展中國家早產(chǎn)率為5%～25%，發(fā)達(dá)國家為5%～10%[6]。早產(chǎn)是影響新生兒結(jié)局的重要因素，約75%的圍生期死亡和50%的遠(yuǎn)期神經(jīng)病學(xué)疾病發(fā)生在早產(chǎn)嬰兒中[7]。盡管目前的產(chǎn)科及新生兒治療手段及護(hù)理措施已經(jīng)在很大程度上提高了新生兒存活率，但仍然迫切需要預(yù)防早產(chǎn)的有效策略。因此，研究早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素及預(yù)測指標(biāo)，對于改善母嬰結(jié)局具有重要意義。

fFN作為一種胎兒來源的糖蛋白，主要由絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌產(chǎn)生，其分布在羊水、胎盤組織及絨毛蛻膜交界面，在胎盤絨毛膜和蛻膜的相互黏附和保護(hù)方面起著重要作用[8]。在孕周20周前孕囊種植和附著于子宮內(nèi)膜，但胎膜和蛻膜連接尚不緊密，宮頸分泌物中可檢測到fFN；之后絨毛膜與蛻膜逐漸融合，阻止了fFN 的釋放，因此正常妊娠情況下，在孕22～35周期間，羊水、宮頸分泌物中僅含少量fFN(<50 μg/L)；若宮頸、陰道內(nèi)分泌物fFN陽性則提示胎盤與子宮蛻膜的黏附受到破壞，則表明子宮下段蛻膜與胎膜分離，從而使fFN 經(jīng)宮頸滲入陰道內(nèi)[9]。早產(chǎn)前宮頸分泌物fFN水平增高的機(jī)制主要有兩種：一是早產(chǎn)前纖維蛋白的分解及胎兒機(jī)械運(yùn)動(dòng)使絨毛-蛻膜細(xì)胞外基質(zhì)被破壞，使fFN完整釋放或被降解后進(jìn)入宮頸陰道分泌物中；二是與早產(chǎn)密切相關(guān)的炎癥過程使蛋白水解酶釋放，破壞絨毛細(xì)胞外基質(zhì)，使fFN釋放增加。有學(xué)者檢測了有先兆早產(chǎn)癥狀的122例孕婦陰道后穹窿分泌物中的fFN，結(jié)果顯示有75例(61.5%)孕婦fFN陽性，先兆早產(chǎn)發(fā)生后7 d內(nèi)、14 d內(nèi)、37周前分娩率分別為22.7%、41.3%、65.3%，而陰道分泌物fFN水平陰性孕婦則分別為0%、0%、12.8%，提示陰道后穹窿分泌物fFN陽性對先兆早產(chǎn)孕婦發(fā)生早產(chǎn)有一定的預(yù)測價(jià)值[10-11]。因此，宮頸陰道分泌物中fFN陽性是預(yù)測早產(chǎn)較為理想的指標(biāo)。本研究中，以50 ng/mL fFN為診斷界值，其診斷單胎或雙胎先兆孕婦發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均在75%，提示其具有一定的預(yù)測效能。超聲測量宮頸長度是預(yù)測早產(chǎn)的另一有效方法，正常情況下在孕32～35周前，隨著孕周的增加宮頸長度無明顯變化或僅有輕微的縮短。有研究顯示，早產(chǎn)高危孕婦在孕20周的宮頸縮短(宮頸長≤25 mm)率高達(dá)20%以上，其中95%以上在孕34周前發(fā)生早產(chǎn)[11-12]。有學(xué)者[13-14]對600例普通初產(chǎn)婦宮頸長度及內(nèi)口寬度進(jìn)行測量并追蹤其妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示38例發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)，且隨著宮頸的縮短，發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)性增加。還有研究顯示，宮頸長度≤30 mm、宮頸內(nèi)口擴(kuò)張≥5 mm者發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)度明顯增高[15]。本研究結(jié)果顯示，以2.5 cm宮頸長度為診斷界值，其對單胎或雙胎先兆孕婦發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)的亦有一定的診斷價(jià)值。此外，fFN聯(lián)合宮頸長度診斷的單胎或雙胎先兆孕婦發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)準(zhǔn)確度、敏感度、特異度及陽性預(yù)測值均大于90%，均高于單一指標(biāo)(均P<0.05)，預(yù)測效能明顯提高。

研究影響早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，對早期預(yù)防和干預(yù)至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，羊水過多、妊娠期糖尿病、子癇前期、胎兒宮內(nèi)窘迫是先兆早產(chǎn)孕婦發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。妊娠期高血壓、子癇前期、妊娠期糖尿病這些妊娠期并發(fā)癥對于胎兒的影響已經(jīng)獲得共識，但關(guān)于羊水過多及胎兒宮內(nèi)窘迫對胎兒的影響，不同研究的結(jié)果不同[16-17]，今后仍需要增大樣本量進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果顯示，雙胎妊娠發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)率高于單胎妊娠(P<0.05)，這與相關(guān)研究結(jié)果[18-19]相似，但受到研究樣本量少的限制，本研究未分別對影響單、雙胎早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

綜上所述，陰道分泌物fFN水平或?qū)m頸長度對預(yù)測先兆早產(chǎn)孕婦發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)均有一定的價(jià)值，而兩者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)預(yù)測效能明顯提高。出現(xiàn)羊水過多、妊娠期糖尿病、子癇前期、胎兒宮內(nèi)窘迫的先兆早產(chǎn)孕婦，發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)更高，對于此類孕婦應(yīng)給予早干預(yù)、早治療，從而保障母嬰安全。