■ 王 哲 李云霞 陳 巍 梁金鳳

醫(yī)院是專業(yè)技術(shù)人才密集的行業(yè)，公立醫(yī)院又是為社會(huì)提供醫(yī)療保健服務(wù)的核心機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院的人才隊(duì)伍建設(shè)關(guān)系到醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力和持續(xù)健康發(fā)展。人才評(píng)價(jià)是人才隊(duì)伍建設(shè)的基礎(chǔ)和人才發(fā)展的導(dǎo)向，也是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重點(diǎn)內(nèi)容。作為一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的大型綜合公立醫(yī)院，臨床專業(yè)技術(shù)人才是醫(yī)院人力資源的核心。因此，研究與探索如何在公立醫(yī)院中全面、科學(xué)、客觀地評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師行為，建立科學(xué)合理的人才評(píng)價(jià)體系，對(duì)醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)、人力資源管理，以及引導(dǎo)激勵(lì)臨床醫(yī)師自身業(yè)務(wù)能力和專業(yè)素質(zhì)的提升等都有重要的意義[1]。

1 傳統(tǒng)醫(yī)院人力資源管理中的醫(yī)療人才評(píng)價(jià)機(jī)制

傳統(tǒng)的公立醫(yī)院人力資源管理中，對(duì)臨床醫(yī)師的評(píng)價(jià)主要以職稱考試與評(píng)定為基礎(chǔ)，側(cè)重于論文與答辯，過(guò)于片面和單一，缺乏對(duì)其自身醫(yī)療水平的實(shí)踐性量化考評(píng)及客觀衡量標(biāo)準(zhǔn)，使實(shí)際醫(yī)療工作與醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展不能良性銜接[2]。對(duì)于臨床醫(yī)師而言，其工作業(yè)績(jī)的增長(zhǎng)，如臨床實(shí)際工作量、診療技術(shù)難度等可能與其職稱或崗位間存在錯(cuò)位，也在一定程度上抑制了臨床醫(yī)師的工作熱情與創(chuàng)造性。

2 新形勢(shì)下臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)體系的建設(shè)思路和目標(biāo)

為適應(yīng)公立醫(yī)院不斷優(yōu)化的管理目標(biāo)，建立更科學(xué)有效的可動(dòng)態(tài)適配的臨床醫(yī)師行為與能力評(píng)價(jià)體系，應(yīng)從醫(yī)院人力資源管理原則出發(fā)，圍繞臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核的醫(yī)、教、研、德全方位、多維度進(jìn)行思考，結(jié)合傳統(tǒng)的職稱評(píng)審工作，謀求與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展和戰(zhàn)略目標(biāo)的深度融合。借助于醫(yī)療大數(shù)據(jù)等信息化手段，以及標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化等管理視角建立數(shù)據(jù)支撐與管理體系，加強(qiáng)醫(yī)療行為中的質(zhì)量控制，提高醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量與安全，同時(shí)可充分發(fā)揮指揮棒的作用，調(diào)動(dòng)員工的積極性和創(chuàng)造性，兼顧工作業(yè)績(jī)、運(yùn)營(yíng)效率，并通過(guò)精準(zhǔn)控制的管理過(guò)程，對(duì)醫(yī)療行為信息進(jìn)行量化分析與精細(xì)調(diào)節(jié)，符合公立醫(yī)院公益屬性，滿足患者不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療與健康管理需求，以期實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和社會(huì)醫(yī)療事業(yè)的健康和可持續(xù)發(fā)展[3]。

3 建設(shè)以病種為核心臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)體系的實(shí)踐

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院通過(guò)實(shí)踐確立了建設(shè)臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)體系的方向，即以“病種”為核心、以“管理主題”為導(dǎo)向、以“大數(shù)據(jù)”為基礎(chǔ)，以“統(tǒng)計(jì)學(xué)算法”為支撐的醫(yī)院精細(xì)化管理系統(tǒng)[4]。臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)系統(tǒng)中包括4大體系：以病種為核心的運(yùn)行監(jiān)測(cè)體系、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理體系、醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)體系，以及綜合決策規(guī)劃體系。

3.1 以病種為視角，根據(jù)醫(yī)師職稱分組對(duì)臨床醫(yī)生的日常行為進(jìn)行評(píng)價(jià)

深化醫(yī)改后，醫(yī)療工作的內(nèi)涵和要求不斷變化，對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為評(píng)價(jià)也隨之進(jìn)化。在評(píng)價(jià)目標(biāo)上，從傳統(tǒng)的結(jié)果評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)向全過(guò)程評(píng)價(jià)；評(píng)價(jià)單元從科室整體，轉(zhuǎn)為對(duì)醫(yī)務(wù)人員和病種的評(píng)價(jià)；評(píng)價(jià)指標(biāo)體系從以工作量、效率和質(zhì)量為核心，轉(zhuǎn)為集合診療、效益、缺陷、患者滿意度等多維度的復(fù)合性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

3.2 以病種為核心的評(píng)價(jià)指標(biāo)遴選

評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建過(guò)程如圖1所示。我院組成了由醫(yī)療、科研、教學(xué)、人事、財(cái)務(wù)、績(jī)效、病案、信息等多部門組成的數(shù)據(jù)小組，歷時(shí)半年，采取文獻(xiàn)研究、專家討論法、頭腦風(fēng)暴法等方法，從不同管理職責(zé)出發(fā)參與評(píng)價(jià)體系構(gòu)建，經(jīng)多輪論證，確定以病種作為醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)行為評(píng)價(jià)主線，根據(jù)醫(yī)師臨床工作特點(diǎn)搭建符合醫(yī)院實(shí)際管理需求的醫(yī)師評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，確定各類指標(biāo)計(jì)算規(guī)則并制定具有正面導(dǎo)向作用的指標(biāo)權(quán)重，保證評(píng)價(jià)結(jié)果客觀、公正。

經(jīng)過(guò)多輪專家論證，數(shù)據(jù)小組從醫(yī)療水平、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療效益、醫(yī)療缺陷5個(gè)維度進(jìn)行指標(biāo)遴選，遴選出如住院天數(shù)、門診量、住院患者數(shù)、出院30日內(nèi)再入院率等內(nèi)外科統(tǒng)一的核心二級(jí)指標(biāo)。同時(shí)考慮到內(nèi)外科臨床工作內(nèi)涵及復(fù)雜度差異，進(jìn)一步遴選出手術(shù)量、手術(shù)難度、術(shù)后并發(fā)癥等二級(jí)指標(biāo)，分別建立適用于內(nèi)科醫(yī)師和外科醫(yī)師兩套業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建以醫(yī)院的管理需求為導(dǎo)向，結(jié)合內(nèi)外科臨床工作特點(diǎn)和管理重點(diǎn)，通過(guò)在相同評(píng)價(jià)維度上設(shè)置內(nèi)外科不同的指標(biāo)權(quán)重實(shí)現(xiàn)科學(xué)引導(dǎo)。結(jié)合因子分析法等多種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，以“內(nèi)科注重難度、質(zhì)量、效益，弱化效率，外科注重質(zhì)量、效率、難度，弱化效益，缺陷在內(nèi)外科管理中處于同等權(quán)重”為原則，最終計(jì)算各維度指標(biāo)權(quán)重。內(nèi)科醫(yī)師一級(jí)指標(biāo)權(quán)重是質(zhì)量指標(biāo)29.52%、效率指標(biāo)15.39%，難度指標(biāo)24.28%，效益指標(biāo)22.47%，缺陷指標(biāo)8.34%。外科醫(yī)師一級(jí)指標(biāo)權(quán)重是質(zhì)量指標(biāo)26.47%、效率指標(biāo)26.47%，難度指標(biāo)21.25%，效益指標(biāo)17.47%，缺陷指標(biāo)8.34%。

3.3 醫(yī)師評(píng)價(jià)過(guò)程關(guān)鍵層面分析

3.3.1 科室和醫(yī)生橫評(píng)。對(duì)醫(yī)師可通過(guò)職稱內(nèi)橫比，明確醫(yī)師在科室內(nèi)、科系內(nèi)所處位置，通過(guò)一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)的評(píng)分客觀反映醫(yī)師醫(yī)療能力及優(yōu)勢(shì)或缺陷，便于管理層及時(shí)掌握醫(yī)師的醫(yī)療水平和發(fā)展方向。

3.3.2 病種對(duì)比。以病種視角審閱每個(gè)醫(yī)師得分，能反映出醫(yī)院整體擅長(zhǎng)治療的病種或需要提升補(bǔ)足的短板，指導(dǎo)醫(yī)院或科室的臨床發(fā)展方向。

3.3.3 交叉評(píng)價(jià)。同一病種出現(xiàn)在多個(gè)科室，由不同醫(yī)師診治，或有多種效果各異的治療方案，交叉評(píng)價(jià)能綜合反映醫(yī)師長(zhǎng)短，量化比較醫(yī)師，并進(jìn)一步規(guī)范診療，推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑落地。

3.4 體系中醫(yī)師行為電子檔案在醫(yī)院人力資源管理中的作用

臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)體系中的一項(xiàng)重要內(nèi)容與功能實(shí)現(xiàn)，是醫(yī)師行為電子檔案管理系統(tǒng)。醫(yī)師行為電子檔案中保存有醫(yī)師的基本信息和醫(yī)、教、研、德等職能和行為信息。醫(yī)師基本信息用于管理醫(yī)師相關(guān)所有信息的系統(tǒng)，主要用于在院職工檔案管理。醫(yī)師行為電子檔案是基于人事管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)（人員自然信息、入職離職信息、獎(jiǎng)懲信息等），電子檔案還引入了質(zhì)控相關(guān)信息對(duì)醫(yī)師資質(zhì)的準(zhǔn)入準(zhǔn)出進(jìn)行管理，同時(shí)對(duì)醫(yī)師工作業(yè)績(jī)與質(zhì)量，如醫(yī)師工作量、處理疑難患者數(shù)量、手術(shù)情況等能夠進(jìn)行完整地分析，在科室管理、質(zhì)量管理、效率效益等方面發(fā)揮著積極作用，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院人力資源的精準(zhǔn)、量化的科學(xué)管理[5]。

圖1 醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)實(shí)施路徑

4 評(píng)價(jià)體系運(yùn)行3年效果分析

主治醫(yī)師作為醫(yī)院醫(yī)師隊(duì)伍的中堅(jiān)力量，正處在其臨床技能逐漸成熟且達(dá)到較高專業(yè)水平的關(guān)鍵時(shí)期，同時(shí)也是臨床能力、科研能力等綜合能力積累的重要時(shí)期。因此，本研究選取了評(píng)價(jià)體系運(yùn)行近3年（2017-2019年）的臨床執(zhí)業(yè)評(píng)分等數(shù)據(jù)，分析評(píng)價(jià)體系運(yùn)行過(guò)程中對(duì)主治醫(yī)師群體評(píng)價(jià)的影響。

4.1 醫(yī)師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)

截至2019年12月，我院從業(yè)醫(yī)師有1135人，其中主治醫(yī)師312人，占27.49%。主治醫(yī)師年齡分布主要集中于3640歲（占42.84%）和≤35歲（占32.21%）。主治醫(yī)師中具有研究生學(xué)歷人員所占比重穩(wěn)步上升，2019年達(dá)62.17%；具有博士學(xué)位人員占比上升至34.08%，學(xué)士學(xué)位人員比例相對(duì)穩(wěn)定在18%左右。同時(shí)，近50%的主治醫(yī)師履職年限已達(dá)5年以上，其中履職年限大于10年的人數(shù)占比呈上升趨勢(shì)，到2019年達(dá)18.35%。每年約有75%的主治醫(yī)師履職時(shí)間符合申報(bào)副主任醫(yī)師條件，最終晉升人員僅占15%?？梢姡t(yī)院醫(yī)師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)總體穩(wěn)定且逐步優(yōu)化，然而“高年資”主治醫(yī)師人數(shù)上升反映了職稱晉升壓力增加。

4.2 主治醫(yī)師臨床評(píng)價(jià)及科研產(chǎn)出情況

4.2.1 主治醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)行為評(píng)分逐年遞增。2019年平均分為73.91分，較2017年提高2.17分。內(nèi)科系統(tǒng)年平均得分70.77分，外科系統(tǒng)年平均得分為74.91分。其中，內(nèi)科系統(tǒng)主治醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)評(píng)分呈逐年上升趨勢(shì)，其中難度得分呈顯著上升，2019年較2017年提高20.2%，效率得分則逐年下降，2019年較2017年下降2.6%，其余指標(biāo)相對(duì)穩(wěn)定。外科系統(tǒng)主治醫(yī)師的臨床執(zhí)業(yè)評(píng)分年度變化不明顯，其中難度得分亦上升明顯，2019年較2017年提高21.04%，質(zhì)量得分與效率得分分別下降1.41%和2.92%，效益和缺陷指標(biāo)相對(duì)穩(wěn)定。

4.2.2 主治醫(yī)師科研產(chǎn)出情況。2017-2019年主治醫(yī)師人均發(fā)表論文的篇數(shù)、SCI論文的人均影響因子等都逐年增長(zhǎng)。其中人均發(fā)表論文的篇數(shù)從2017年的0.8篇上升至2019年的1.1篇，SCI論文人均影響因子從2017年的0.511上升至2019年的0.844。

4.2.3 主治醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)得分與科研產(chǎn)出綜合評(píng)價(jià)情況。隨年齡增長(zhǎng)，主治醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)評(píng)分呈上升趨勢(shì)，4650歲年齡組達(dá)到峰值71.83分，其中履職時(shí)間大于5年的主治醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)評(píng)分（均分71.73分）明顯優(yōu)于履職時(shí)間不足5年的人員（均分69.91分）。另一方面，主治醫(yī)師人均發(fā)表科研論文和SCI人均影響因子則隨年齡增加呈下降趨勢(shì)，其中3135歲主治醫(yī)師人均發(fā)表論文篇數(shù)和人均影響因子分別為1.5篇和1.484分，到4145歲年齡組已下降至0.5篇和0.670分。不同文化程度的主治醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)評(píng)分差異不明顯，但具有博士學(xué)位的主治醫(yī)師發(fā)表論文數(shù)量和人均影響因子均高于同年資人員。

總體而言，主治醫(yī)師群體的臨床得分和科研產(chǎn)出均呈現(xiàn)緩慢向好趨勢(shì)，但“高年資”主治醫(yī)師表現(xiàn)出的臨床得分與科研產(chǎn)出反向變化，說(shuō)明評(píng)價(jià)體系在對(duì)醫(yī)師臨床能力正向激勵(lì)的同時(shí)，臨床執(zhí)業(yè)與科研能力的綜合提升方面有較大改進(jìn)空間。

4.3 醫(yī)院文化建設(shè)與軟實(shí)力提升

醫(yī)師行業(yè)評(píng)價(jià)體系的建立與運(yùn)行實(shí)踐，通過(guò)大數(shù)據(jù)支撐醫(yī)師評(píng)價(jià)的科學(xué)精準(zhǔn)，提高了醫(yī)師在醫(yī)療能力和科研能力提升方面的主觀能動(dòng)性，為人力資源管理、職稱晉升等重要人才政策的制定提供了科學(xué)依據(jù)和明確導(dǎo)向，突出強(qiáng)調(diào)以人為本、重視醫(yī)院管理中人文因素的醫(yī)院軟壞境[6]。精細(xì)化的醫(yī)師評(píng)價(jià)體系的建立，融合醫(yī)教研德等綜合維度的評(píng)價(jià)模式，推動(dòng)醫(yī)院塑造醫(yī)德至上、質(zhì)量至上、科學(xué)、民主、創(chuàng)新的良好氛圍和醫(yī)院管理文化，為建立并打造結(jié)構(gòu)合理、發(fā)展目標(biāo)明確的人力資源基地和人才梯隊(duì)奠定基礎(chǔ)。

5 結(jié)論

我院臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)體系建立及運(yùn)行后，主治醫(yī)師群體結(jié)構(gòu)向著年輕化、高學(xué)歷化發(fā)展，總體臨床執(zhí)業(yè)行為評(píng)價(jià)結(jié)果及科研產(chǎn)出均穩(wěn)步提升。內(nèi)外科系統(tǒng)醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)行為評(píng)價(jià)發(fā)展趨勢(shì)一致，均表現(xiàn)為難度維度得分逐漸提高，說(shuō)明在醫(yī)院回歸三甲醫(yī)院功能定位、收治疑難危重為主的政策引導(dǎo)下，醫(yī)師臨床工作內(nèi)涵發(fā)生變化，收治病種難度增加的同時(shí)對(duì)提升醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力具有較大推動(dòng)作用。內(nèi)外科醫(yī)師均表現(xiàn)為效率維度得分小幅下降，與收治病種難度增加、病房周轉(zhuǎn)下降相關(guān)，與醫(yī)院政策導(dǎo)向一致。

我院建立的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)體系，尚有不足且需要改進(jìn)。首先，隨著主治醫(yī)師年齡上升、履職年限增加，醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)能力不斷提升，但職稱評(píng)審的壓力不斷增大，醫(yī)師自身從事科學(xué)研究的動(dòng)力不足，導(dǎo)致發(fā)表科研論文的人均篇數(shù)和人均SCI影響因子均逐漸下降?？梢娽t(yī)院雖然初步建立了臨床業(yè)務(wù)能力與科研產(chǎn)出評(píng)價(jià)的機(jī)制，但尚未產(chǎn)生顯著引導(dǎo)效應(yīng)。其次，臨床執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)體系用于職稱評(píng)審和人才評(píng)價(jià)的局限性。目前從指標(biāo)體系構(gòu)建來(lái)看，通過(guò)專家論證和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法遴選核心指標(biāo)并確定指標(biāo)權(quán)重，雖對(duì)內(nèi)外科分別建立指標(biāo)體系，但仍未充分考慮到部分學(xué)科或?qū)？铺攸c(diǎn)，評(píng)價(jià)體系在內(nèi)外科系統(tǒng)內(nèi)不同科室醫(yī)師橫向比較時(shí)有所局限。例如心內(nèi)科由于開展冠脈介入等操作，其病種難度得分會(huì)提升，但內(nèi)科系統(tǒng)指標(biāo)體系中未納入操作難度等相關(guān)指標(biāo)，評(píng)價(jià)不全面，其評(píng)分未充分體現(xiàn)出醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，依靠醫(yī)療大數(shù)據(jù)等信息化手段建立醫(yī)師評(píng)價(jià)體系，能精準(zhǔn)考核醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能、科研培養(yǎng)、業(yè)績(jī)監(jiān)控與醫(yī)德建設(shè)等。真正實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性目標(biāo)，重視醫(yī)療質(zhì)量和安全，以患者滿意度為出發(fā)點(diǎn)，促進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化、制度化與精細(xì)化管理[7]。突發(fā)的新型冠狀病毒肺炎，對(duì)醫(yī)院人力資源管理來(lái)說(shuō)是一個(gè)很嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)。醫(yī)院在全力以赴做好疫情防控的同時(shí)，也在不斷思考和調(diào)整人力資源管理模式，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”等更加靈活的管理方式，對(duì)醫(yī)院人力資源進(jìn)行科學(xué)合理配置。醫(yī)師評(píng)價(jià)體系亦可作為醫(yī)院崗位設(shè)置和調(diào)整人力資源分配的依據(jù)，落實(shí)按需設(shè)崗、按崗取酬的管理機(jī)制，充分發(fā)揮指揮棒的作用，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力與執(zhí)行力，提高員工的歸屬感、敬業(yè)精神與責(zé)任心，助力實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和社會(huì)醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)、健康、快速發(fā)展。