■ 沈無瑕 程 軍 郭元吉

工傷康復作為工傷保險的三大內(nèi)容之一，利用現(xiàn)代康復手段和技術為工傷殘疾患者提供醫(yī)療康復、職業(yè)康復等服務，最大限度地恢復和提高他們的身體功能、生活自理能力、職業(yè)勞動能力，促使傷殘職工回歸社會和重返工作崗位[1-2]。為建立良好、有序的工傷康復服務體系，我國工傷康復工作采用地方先行先試、國家逐步規(guī)范完善的方法[3]，相繼出臺了《關于加強工傷康復試點工作的指導意見》《工傷康復診療規(guī)范（試行）》和《工傷康復服務項目（試行）》等一系列政策制度，指導全國各省市有計劃、有步驟地開展工傷康復工作[4]。

在國家政策的大力推動下，中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院于2008年前后收治了兩批工傷患者進行康復訓練，取得了良好成效，打開了北京市開展工傷康復工作的局面。但由于我國工傷康復事業(yè)整體起步較晚，目前仍處在探索階段，在政策制度、資源分布、患者轉歸、專業(yè)人才教育等方面存在諸多問題，工傷康復事業(yè)發(fā)展面臨著巨大挑戰(zhàn)。

本文以北京市5所工傷康復定點醫(yī)療機構為研究對象，深入了解目前醫(yī)療機構工傷康復服務現(xiàn)狀和存在的問題并提出對策，以期探索符合工傷康復服務發(fā)展的新思路，為相關政府部門完善工傷康復政策提供依據(jù)。

1 北京市工傷康復服務概況

1.1 內(nèi)容與方法

本研究主要采用問卷調(diào)查法對5所工傷康復定點醫(yī)療機構的基本情況、運營情況和從業(yè)人員情況等展開調(diào)研。

1.2 結果

1.2.1 工傷康復定點醫(yī)療機構基本情況。參與調(diào)研的醫(yī)院均為三級醫(yī)院和非營利性公立機構，均設有工傷康復病床。開展的工傷康復業(yè)務均包含骨傷、神經(jīng)損傷、職業(yè)病和康復輔助器具裝配。其中，3所醫(yī)院開設工傷康復門診，2所醫(yī)院開展職業(yè)康復。5所醫(yī)院具體業(yè)務運營情況見表1。

1.2.2 工傷康復定點醫(yī)療機構人員基本情況。在康復人員構成方面，康復醫(yī)師、物理理療師、中醫(yī)師和護士是目前北京市工傷康復定點醫(yī)療機構中的主要從業(yè)人員。其中，4所醫(yī)院配有心理治療師、康復工程師、言語治療師和作業(yè)治療師，2所醫(yī)院配有社會工作者。

1.2.3 工傷康復定點醫(yī)療機構工傷康復服務情況。參與調(diào)研的醫(yī)療機構中，98%以上的康復從業(yè)人員對工傷康復政策比較了解或非常了解，93%以上的康復醫(yī)務人員能夠對患者住院期間初、中、末期開展3次及以上的康復評定。90%以上的醫(yī)務人員接觸的患者在工傷治療結束后能夠順利進入康復階段，而不能進入康復階段的主要原因集中在用人單位對工傷康復重視程度低、受傷職工康復意識薄弱以及醫(yī)療機構康復資源有限三方面。工傷康復技術人員對工傷政策了解程度中，非常了解占80%，一般了解占20%。

1.2.4 工傷患者出院后的社會支持服務情況。調(diào)查顯示，98%以上的醫(yī)務人員對出院患者進行了指導，涉及自我康復訓練、并發(fā)癥預防、自我護理、健康教育、心理健康和職業(yè)指導等方面，見圖1。50%的綜合醫(yī)院醫(yī)務人員對下級康復機構提供過技術指導，主要方式為接待進修人員和舉辦康復培訓班。

2 工傷康復定點醫(yī)療機構發(fā)展面臨的問題

2.1 工傷康復相關政策陳舊且不夠完善

2.1.1 工傷康復政策多年未更新。2013年，人力資源和社會保障部修訂2008年制定的《工傷康復服務項目(試行)》和《工傷康復服務規(guī)范(試行)》，用以規(guī)范和加強工傷康復管理工作。2011年，北京市人力資源和社會保障局印發(fā)《北京市工傷康復管理辦法（試行）》和《北京市工傷職工康復費用結算管理辦法（試行）》。近年來，全國各省市積極推進醫(yī)改進程，對醫(yī)保、物價項目進行了調(diào)整，但涉及工傷康復的改革和項目更新較少，部分現(xiàn)行項目描述粗略，與臨床實際脫節(jié)，越來越難以滿足工傷康復臨床需求。

2.1.2 工傷門診康復制度不完善。一些傷情相對較輕的工傷職工更適合在門診做康復治療，并不需要住院。但由于部分地區(qū)工傷基金不予支付工傷康復門診費用，以及部分康復醫(yī)療機構未開設工傷康復門診，這既不利于輕傷職工的康復，又容易造成醫(yī)療資源的浪費，加重了醫(yī)療機構的床位緊張程度和病房醫(yī)務人員的工作壓力。

2.1.3 部分政策規(guī)定限制患者整體治療。當前工傷基金支付政策僅支付受傷部位的康復費用，限制了患者的整體治療。工傷康復患者住院期間因病情需要進行與工傷診斷無關的檢查治療時，難以實現(xiàn)醫(yī)保與工傷兩種結算方式并存。例如：某院1例急性閉合性顱腦損傷的工傷患者在住院期間共花費14萬元，由于無法切換至醫(yī)保結算模式，患者需自費承擔2萬余元癌癥治療費用。這既加重了患者經(jīng)濟負擔，又可能引發(fā)臨床“搭便車診療”行為，造成工傷醫(yī)療費用的不合理增長。

2.2 部分康復項目物價規(guī)定不合理

參與調(diào)研的康復技術從業(yè)人員中，有64%以上的從業(yè)人員認為目前工傷康復物價標準需要調(diào)整。部分康復項目的物價標準低，項目描述不詳盡。例如北京市現(xiàn)行的醫(yī)療服務標準中，水中肢體功能訓練（75元/次）和水中步行運動訓練（75元/次）等項目，與同價位項目如偏癱肢體綜合訓練[75元/(次·15分鐘)]相比，未規(guī)定單次訓練時限，難以體現(xiàn)醫(yī)務人員的實際勞動價值。

表1 參與調(diào)研的醫(yī)療機構業(yè)務運營情況

圖1 工傷患者出院后接受康復指導類型占比

2.3 工傷康復資源分配不均，缺乏基層工傷康復機構

目前，北京市工傷康復定點醫(yī)療機構均為三級醫(yī)院，其中三級甲等醫(yī)院占60%，三級乙等醫(yī)院占40%，基層工傷康復機構發(fā)展滯后，這就出現(xiàn)了工傷康復患者無論病情輕重，均向綜合醫(yī)院聚集的現(xiàn)象，而三級醫(yī)療機構中有限的工傷床位越來越難以滿足日益增長的工傷康復需求。很多工傷職工因傷殘后活動范圍受限，生活空間狹窄，社區(qū)成了他們生活的主要依托，但多數(shù)工傷患者在病情穩(wěn)定后無處轉歸，只能滯留綜合醫(yī)院，既浪費了醫(yī)療資源，又加重了傷殘職工的家庭負擔。

2.4 缺乏高層次康復技術人才

優(yōu)秀的人才是行業(yè)進步的內(nèi)驅動力，工傷康復領域的發(fā)展也是如此。目前，大部分康復醫(yī)療機構普遍存在從業(yè)人員專業(yè)技能不足、高層次康復人才缺乏的問題[4]。調(diào)查顯示，參加調(diào)研的醫(yī)療機構中工傷康復從業(yè)技術人員學歷以本、?？茷橹?，并且有一部分從業(yè)人員來自其他醫(yī)學專業(yè)，如推拿、針灸、運動康復、養(yǎng)生保健等，這部分從業(yè)人員沒有經(jīng)過系統(tǒng)的、針對工傷群體的康復技術培訓，對相關康復知識的了解和掌握不夠全面，直接導致了工傷康復服務能力弱、康復效果不佳。

2.5 職業(yè)康復發(fā)展緩慢

根據(jù)工傷康復的服務內(nèi)涵，通過職業(yè)康復恢復工傷人員的勞動能力并實現(xiàn)再就業(yè)是工傷康復的最終目標[5-6]。但相較于醫(yī)療康復，工傷職業(yè)康復的發(fā)展仍較緩慢，主要體現(xiàn)在缺乏職業(yè)康復技術人才和相關配套政策，職業(yè)康復發(fā)展難以形成系統(tǒng)和規(guī)模。由于職業(yè)康復相關政策普及不到位，仍有部分工傷職工因病情輕、不了解職業(yè)康復和用人單位不重視、不支持等原因，放棄或延誤職業(yè)康復治療。

2.6 用人單位和工傷職工康復意識淡薄

盡管國家出臺了相關的政策制度，但部分用人單位對于工傷事故的處理仍只是停留在醫(yī)療費用報銷和金額補償上，認為工傷康復就是簡單理療或療養(yǎng)，未及時開展工傷職工的康復工作。

部分工傷員工本人以及家屬康復意識、法律意識淡薄，或因社會觀念、經(jīng)濟條件的制約，無法及時接受康復治療。也有一些員工希望早鑒定、早補償，而康復治療會降低鑒定等級，影響傷殘待遇，從而放棄康復。另外，有些工傷職工由于在治療期間沒有得到正確的心理疏導，產(chǎn)生自暴自棄的情緒，喪失康復治療的積極性。

3 思考與建議

為進一步規(guī)范工傷康復管理工作，提升工傷康復定點醫(yī)療機構服務質量，建議國家相關部門結合臨床實際，精準分析社會需求，積極推進工傷康復機構建設。

3.1 科學完善工傷康復相關政策

一是要學習借鑒國內(nèi)外工傷康復發(fā)展的先進政策和成功經(jīng)驗，結合我國國情和各地實際情況，及時更新、出臺適宜的工傷康復政策。

二是要建立完善工傷康復門診相關制度。結合當?shù)貙嶋H情況和工傷患者康復需求，將工傷門診康復納入工傷報銷范疇，為輕傷患者提供便利，從而緩解工傷康復機構的患者收住院壓力，進一步節(jié)省醫(yī)療資源。

三是要提升信息化管理水平，加強醫(yī)務人員控費意識。一方面，政府部門要進一步加強信息技術支持，科學升級醫(yī)療結算系統(tǒng)，統(tǒng)籌規(guī)劃，允許工傷患者住院康復期間根據(jù)臨床實際診療情況，實現(xiàn)不同結算方式的切換，提高醫(yī)療保險基金與工傷保險基金使用的精準性。另一方面，工傷康復定點醫(yī)療機構要加強對醫(yī)務人員主動控費意識培訓和行為監(jiān)督，激發(fā)康復從業(yè)技術人員的積極性和主動性，為患者提供流程清晰、高質量的醫(yī)療服務，使患者以最短的住院時間、最少的醫(yī)療費用達到最佳的治療效果[7]，從而節(jié)省工傷保險基金。

3.2 精準核定工傷康復物價標準

根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保、物價標準的更新調(diào)整情況，結合工傷康復項目成本實際支出和康復技術人員工作量，進一步細化規(guī)范診療項目，及時、科學、有效地核算工傷康復項目物價，制定合理的收費標準，在滿足臨床工傷康復需求的同時，最大限度地提高康復技術從業(yè)人員的積極性、主動性。

3.3 積極倡導社區(qū)工傷康復和家庭康復

社區(qū)康復能夠為傷殘職工提供更為便捷的康復服務，促進傷情穩(wěn)定患者轉歸基層，以緩解綜合醫(yī)院床位緊張、醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)象。由于工傷致殘職工也是殘疾人的一部分，兩項康復工作的開展具有一定的共通性，所以發(fā)展工傷社區(qū)康復，可以積極尋求與殘疾人社區(qū)康復醫(yī)療機構合作，適當放寬基層工傷康復定點醫(yī)療機構準入門檻，合理利用現(xiàn)有殘疾人康復工作的經(jīng)驗與成果，借助殘疾人社區(qū)化康復的模式和資源，更好地為工傷職工提供服務，滿足其工傷康復需求，將工傷康復逐步納入到社區(qū)康復的軌道上來。

發(fā)展社區(qū)工傷康復的同時，也應積極倡導家庭康復，鼓勵家庭護理成員參與到康復過程中來，通過現(xiàn)場培訓、線上指導、定期追蹤等形式，營造家庭成員廣泛參與的康復氛圍，教導工傷家屬學習基礎康復技術[8]，從而降低康復成本，減輕家庭負擔。

3.4 積極倡導工傷康復“人才先行”戰(zhàn)略

一是要構建高層次康復技術人才培養(yǎng)體系。國家《“十三五”加快殘疾人小康進程規(guī)劃綱要》[9]提出：“提升殘疾人服務保障水平，建設康復大學，培養(yǎng)康復專業(yè)技術人才”。政府相關部門應以此為契機，積極培養(yǎng)高層次的工傷康復專業(yè)技術人才。依托康復大學平臺，做好高層次人才培養(yǎng)的頂層設計，通過優(yōu)化課程設置、完善人才培養(yǎng)模式和培養(yǎng)體系、提高師資隊伍水平等措施，多管齊下，縱向形成完整的康復專業(yè)學歷教育體系，橫向構建院校教育、繼續(xù)教育、在職教育等有機結合的人才培養(yǎng)體系[4]。

二是要完善專業(yè)型康復人才培養(yǎng)機制。工傷康復定點醫(yī)療機構應積極尋求與高等院校合作，拓展職業(yè)康復、社會康復等?？祁I域，開設相關學歷教育課程，培養(yǎng)對口專業(yè)人才。完善職業(yè)康復、社會康復人才考核標準和認證制度，設置相應的執(zhí)業(yè)標準及準入制度；建立專業(yè)康復技術人才在崗培訓機制，促進工作經(jīng)驗、新技術的交流與推廣，為工傷康復臨床工作輸送更多優(yōu)質的專業(yè)型人才。

3.5 持續(xù)做好工傷康復政策宣傳

工傷保險行政管理部門和工傷康復定點機構應通過多種手段，積極向工傷職工、用人單位普及工傷康復的重要性，開展工傷康復政策和工傷保險法律法規(guī)的培訓和宣傳，提高用人單位和工傷職工對康復政策的認知度，消除對康復治療的誤解[3]。用人單位應提高遵守勞動法和工傷保險條例的自覺性，主動引導受傷職工參加工傷康復治療，增強工傷職工進行康復的主動性與積極性，保護工傷職工的合法權益。

4 結語

探索符合我國國情的工傷康復服務發(fā)展新模式，培養(yǎng)高層次工傷康復技術人才，能夠鞏固工傷預防、工傷康復、工傷賠償“三位一體”的工傷保險制度體系。應根據(jù)臨床實際需求，統(tǒng)籌兼顧，科學謀劃、進一步更新、完善工傷康復政策，引導工傷康復定點醫(yī)療機構發(fā)揮主體作用，將康復技術人員、工傷職工及家屬、用人單位、社區(qū)康復機構緊密聯(lián)合，最大限度地幫助傷殘職工恢復生活自理能力和勞動能力，促使他們盡快回歸崗位、回歸社會，進一步促進經(jīng)濟發(fā)展、維護社會和諧穩(wěn)定。