■ 李雪輝

自2009年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》起，國(guó)家出臺(tái)了一系列醫(yī)改政策，如不斷完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系、逐步取消藥品及耗材加成、改革補(bǔ)償機(jī)制、健全公立醫(yī)院管理體制及運(yùn)行機(jī)制等。在我國(guó)，公立醫(yī)院是提供基本社會(huì)醫(yī)療保障的主體，帶有特定的社會(huì)公益性質(zhì)，在保障人民基本健康方面發(fā)揮著不可替代的作用。隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)、醫(yī)院的不斷發(fā)展以及醫(yī)療行業(yè)中民營(yíng)資本的持續(xù)涌入，公立醫(yī)院財(cái)政投入及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償不足、醫(yī)療業(yè)務(wù)收支不平衡、醫(yī)院公益性和社會(huì)責(zé)任提升與成本管控難以兼顧等困境逐漸引起廣泛重視。本研究以業(yè)財(cái)融合理念為基礎(chǔ)，通過建立一套綜合、系統(tǒng)的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，全面反映公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，從而推動(dòng)公立醫(yī)院提高運(yùn)行效率和治理水平，為公立醫(yī)院科學(xué)合理提高工作效率和效益、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、可持續(xù)地向群眾提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)提供理論依據(jù)和實(shí)踐參考。

1 資料與方法

1.1 初步選取指標(biāo)

本研究在咨詢專家以及參考相關(guān)研究[1-3]基礎(chǔ)上，結(jié)合業(yè)財(cái)融合的實(shí)踐理念，初步構(gòu)建公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其中一級(jí)指標(biāo)分別為風(fēng)險(xiǎn)管理、成本管理、預(yù)算管理、運(yùn)行效率、患者負(fù)擔(dān)、發(fā)展能力，并設(shè)35項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。

1.2 德爾菲法

選取30位熟悉公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行理論及實(shí)際情況的專家（醫(yī)院管理人員、醫(yī)院財(cái)務(wù)人員、高校及科研機(jī)構(gòu)專家學(xué)者以及衛(wèi)生、財(cái)政部門行政管理人員等），通過匿名函詢方式征詢專家對(duì)上述指標(biāo)及其權(quán)重、計(jì)算方法等的意見，并確定公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。專家自評(píng)權(quán)威系數(shù)Cr由專家判斷系數(shù)Ca和專家熟悉程度Cs決定，Cr＝（Ca＋Cs）/2，各一級(jí)指標(biāo)的Cr均高于0.7（表1），可說明專家的權(quán)威程度相對(duì)較高。專家從重要性、可獲取性和敏感性3個(gè)維度評(píng)價(jià)各級(jí)指標(biāo)，采用5分制，各指標(biāo)得分均值、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)將作為指標(biāo)增減、修正的參考標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 層次分析法

利用層次分析法（AHP），通過函詢獲取各專家對(duì)指標(biāo)兩兩之間相對(duì)重要性的評(píng)分，構(gòu)造判斷矩陣并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，進(jìn)一步完善指標(biāo)體系并確定公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重，增強(qiáng)指標(biāo)體系的實(shí)用性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

在確保原始數(shù)據(jù)真實(shí)、完整的基礎(chǔ)上，采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述及統(tǒng)計(jì)分析。用均值、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)等對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)進(jìn)行描述性分析，再用和積法計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 各項(xiàng)指標(biāo)得分情況與指標(biāo)修正

通過專家咨詢對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行部分增減調(diào)整和修正，最終確定公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，共包括7項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)和39項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。

專家對(duì)各項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)的重要性、可獲取性、敏感性評(píng)分均值較高，且變異系數(shù)較小，僅“發(fā)展能力”的敏感性得分略低于4分，說明各項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)的專家一致性較好（表2）。此外，根據(jù)專家意見，在一級(jí)指標(biāo)中新納入“收入管理”指標(biāo)，以更好地反映經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)中收支配比的原則。

二級(jí)指標(biāo)得分情況見表3。

根據(jù)各指標(biāo)得分情況以及專家意見對(duì)二級(jí)指標(biāo)體系進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。第一，刪除“藥品收入占醫(yī)療收入比例”“總資產(chǎn)增長(zhǎng)率”以及“凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率”3個(gè)指標(biāo)。其中，“藥品收入占醫(yī)療收入比例”3個(gè)維度的變異系數(shù)均超過0.3，專家一致性較差；“總資產(chǎn)增長(zhǎng)率”以及“凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率”有2個(gè)維度得分低于4分，且總資產(chǎn)和凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率受多方面因素制約，無法較為準(zhǔn)確地反映醫(yī)院當(dāng)年經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況。第二，根據(jù)專家意見，在“成本管理”中增加“工資總額增長(zhǎng)率”，反映醫(yī)院人員配備的合理性和薪酬水平高低；在“患者負(fù)擔(dān)”中增加“不可收費(fèi)耗材占衛(wèi)生材料收入比例”和“國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品占藥品收入比例”，更恰當(dāng)?shù)胤从吵龌颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)程度；在“發(fā)展能力”中增加“科研投入產(chǎn)出比”，以反映醫(yī)院科研投入產(chǎn)出效率。第三，根據(jù)專家反饋意見進(jìn)行如下修改：將“百元收入藥品、衛(wèi)生材料消耗”改為“百元醫(yī)療收入藥品、衛(wèi)生材料消耗”，更準(zhǔn)確地反映醫(yī)療收入中藥品、衛(wèi)生材料的消耗程度；將“百元醫(yī)療收入（不含藥品耗材）能耗支出”變更為“百元醫(yī)療收入（不含藥品耗材）日常運(yùn)行成本”，用以反映醫(yī)院收入與日常運(yùn)行成本間的合理性；將“百元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入”改為“百元醫(yī)療專用設(shè)備業(yè)務(wù)收入”，剔除非醫(yī)用設(shè)備對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響因素。

2.2 確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重

在確定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中各項(xiàng)具體指標(biāo)權(quán)重時(shí)，先將指標(biāo)體系分為一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)兩個(gè)層次，利用AHP層次單排序以及和積法分別計(jì)算兩個(gè)層次的指標(biāo)權(quán)重，再將兩個(gè)層次的權(quán)重相乘以確定各單項(xiàng)指標(biāo)的最終權(quán)重（表4）。首先，再次通過函詢邀請(qǐng)專家分別對(duì)一、二級(jí)指標(biāo)兩兩之間的相對(duì)重要性進(jìn)行打分，據(jù)此構(gòu)建判斷矩陣；之后用和積法計(jì)算各層次判斷矩陣的權(quán)重值（特征向量）以及最大特征根λmax；最后對(duì)所有矩陣分別進(jìn)行一致性檢驗(yàn)（隨機(jī)一致性比率CR＜0.1則通過檢驗(yàn)），保證權(quán)重分布的合理性和可靠度。CR＝CI/RI，其中一致性指標(biāo)CI＝(λmax-n)/(n-1)，平均隨機(jī)一致性指標(biāo)RI查表可得。根據(jù)計(jì)算結(jié)果可知，本研究中各判斷矩陣及兩層次指標(biāo)比重的CR值均小于0.1（其中“發(fā)展能力”第二層判斷矩陣CR值為0.0979，相對(duì)較高），說明各個(gè)矩陣及總目標(biāo)均具有較為滿意的一致性，無需進(jìn)一步調(diào)整判斷矩陣。

表1 專家自評(píng)權(quán)威系數(shù)結(jié)果

表2 一級(jí)指標(biāo)得分情況

表3 二級(jí)指標(biāo)得分情況

3 討論及建議

3.1 指標(biāo)體系的可靠性及權(quán)重的合理性

第一，在指標(biāo)初步選取階段，本研究在參考大量文獻(xiàn)后，充分考慮了醫(yī)改政策和公立醫(yī)院具體運(yùn)行業(yè)務(wù)情況。第二，德爾菲法是目前被廣泛采用的指標(biāo)篩選方法，加之本研究所咨詢的專家分別來自衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)院管理、財(cái)政、醫(yī)改政策研究等多個(gè)相關(guān)領(lǐng)域，專業(yè)代表性高，可有效保證最終所構(gòu)建公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)用性和可靠性。第三，在采用AHP層次單排序?qū)Ω骷?jí)指標(biāo)的判斷矩陣進(jìn)行兩兩比較后，通過一致性檢驗(yàn)判斷所有矩陣具有較滿意的一致性，以此確保各級(jí)指標(biāo)權(quán)重的合理性以及最終結(jié)論的可靠性。

3.2 “業(yè)財(cái)技”三位一體，全面提高公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行水平

在構(gòu)建公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)體系時(shí)，應(yīng)注重引入業(yè)務(wù)指標(biāo)，據(jù)此更加客觀全面地評(píng)價(jià)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行活動(dòng)，真正發(fā)揮公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系在醫(yī)院管理中參與業(yè)務(wù)、反映業(yè)務(wù)、引導(dǎo)業(yè)務(wù)的作用。此外，還應(yīng)以信息技術(shù)為抓手，打破信息孤島，在醫(yī)院業(yè)務(wù)信息和財(cái)務(wù)信息之間搭建有效的溝通橋梁，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)數(shù)據(jù)互聯(lián)、互通、互合，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行評(píng)價(jià)提供技術(shù)和數(shù)據(jù)支持，進(jìn)一步促進(jìn)公立醫(yī)院的業(yè)財(cái)融合以及醫(yī)療資源的高效利用。

3.3 加強(qiáng)藥品及耗材精細(xì)化管理

取消藥品及醫(yī)用耗材加成后，大部分公立醫(yī)院無法及時(shí)通過降低管理成本和醫(yī)院運(yùn)行成本來應(yīng)對(duì)加成取消對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益造成的影響。藥品和耗材成本一般占到公立醫(yī)院醫(yī)療成本的50%左右，因此藥品及耗材仍然是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)。對(duì)藥品及耗材實(shí)行進(jìn)一步的精細(xì)化管理措施，比如在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，控制國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥使用量、考核不可收費(fèi)耗材使用比例、加強(qiáng)藥品和耗材的庫(kù)存管理、采用SPD供應(yīng)管理模式等，可以有效抵消藥品及醫(yī)用耗材加成取消所帶來的負(fù)面影響，提高醫(yī)院現(xiàn)代化精細(xì)化管理水平和可持續(xù)發(fā)展能力。

3.4 指標(biāo)體系需兼顧社會(huì)公益性

本研究結(jié)果顯示，“患者負(fù)擔(dān)”的相對(duì)權(quán)重與“收入管理”等一級(jí)指標(biāo)基本持平，說明患者負(fù)擔(dān)已成為公立醫(yī)院管理工作關(guān)注的重點(diǎn)之一。公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵之一就是讓患者受益，在一定程度上反映出公益性指標(biāo)在公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中的重要性和必要性。但要注意的是，在宏觀政策和市場(chǎng)機(jī)制的雙重作用下，公立醫(yī)院收不抵支的矛盾日益凸顯。為了實(shí)現(xiàn)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》所設(shè)定的戰(zhàn)略目標(biāo)，為人民健康提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)兼顧公立醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和公益屬性，還需政府通過加大財(cái)政投入、推進(jìn)支付制度改革、相關(guān)政策支持等方式，形成科學(xué)有效的公立醫(yī)院長(zhǎng)效管理機(jī)制，讓公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的同時(shí)，更好地體現(xiàn)社會(huì)公益性。

表4 公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及權(quán)重系數(shù)

4 結(jié)語

科學(xué)有效的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是提高醫(yī)院運(yùn)行效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要工具，對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展以及我國(guó)公共衛(wèi)生政策的不斷完善也具有一定的參考和借鑒意義。本研究尚屬初探，所構(gòu)建的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系在具體應(yīng)用于綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院以及二級(jí)醫(yī)院時(shí)，需要根據(jù)醫(yī)院特點(diǎn)進(jìn)行分類比較或?qū)⑾嚓P(guān)數(shù)據(jù)校正后用于統(tǒng)一對(duì)比分析和評(píng)價(jià)。此外，公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行特點(diǎn)與其所處發(fā)展階段密切相關(guān)。因此公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系在實(shí)際應(yīng)用中，還需根據(jù)政策變化和醫(yī)院不同發(fā)展階段，對(duì)相關(guān)指標(biāo)和權(quán)重進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，以更好地適應(yīng)各階段公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理的需要。