關 麗，王 穎，劉雨虹，張 旋，孫 亮

(1.羅湖區(qū)人民醫(yī)院春風院區(qū)；2.羅湖區(qū)人民醫(yī)院科教科；3.羅湖區(qū)人民醫(yī)院人力資源部，廣東 深圳 518001；4.鄭州大學公共衛(wèi)生學院社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理學教研室，鄭州 450001)

我國正處于決勝全面建成小康社會時期，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要矛盾是人民日益增長的健康需求和醫(yī)療衛(wèi)生資源有限性之間的矛盾。隨著社會經(jīng)濟水平的提高，衛(wèi)生資源投入量持續(xù)增長，衛(wèi)生資源配置公平成為當下關注的重要課題[1]。醫(yī)療機構床位作為衛(wèi)生物力資源的重要組分，是連接醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的紐帶。因此，醫(yī)療機構床位數(shù)常作為反映衛(wèi)生資源配置公平及服務能力的常用指標[2]。本文運用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)(Gini coefficient)從人口、地理、經(jīng)濟分布三個角度評價床位配置的公平性，采用泰爾指數(shù)(Theil index)衡量不同經(jīng)濟水平地區(qū)的區(qū)域內和區(qū)域間床位配置的差異。探討廣東省床位配置的公平性，為進一步優(yōu)化床位配置提供理論支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過《廣東統(tǒng)計年鑒2019》，收集2018年廣東省各地市常住人口數(shù)、生產(chǎn)總值、床位配置及使用情況等。

1.2 方法

1.2.1 描述性分析 運用描述性研究方法，描述各地市床位配置現(xiàn)狀，統(tǒng)計各地市醫(yī)院床位密度(hospital bed density)、每平方公里床位數(shù)、每億元床位數(shù)，評價該省床位資源配置情況，發(fā)現(xiàn)其存在的問題并提出合理的建議。

醫(yī)院床位密度：指每千人口的醫(yī)院床位數(shù)。

×1 000‰

1.2.2 洛倫茲曲線及基尼系數(shù) 洛倫茲曲線(Lorenz curve)是1907年由美國統(tǒng)計學家M.O.LORENZ提出,用以研究國民收入分配的公平性的評價方法，具有直觀性和易操作的優(yōu)勢，也被廣泛用于評價衛(wèi)生資源的公平性。它通過描述基本單元中資源量的多少判斷資源分布的公平性[3]。洛倫茲曲線的原理是根據(jù)不同地區(qū)的人均衛(wèi)生資源擁有量從小到大排序，按對應的面積(人口)累計比例作為橫軸，將百分構成比大小升序依次排列，并分別進行累計作為縱軸，連接繪制得出洛倫茲曲線，其彎曲程度越小，則表示資源分配越公平。近些年來常用于在社會衛(wèi)生領域的衛(wèi)生資源配置分布(人口學、地理學)公平性評價[4]。

基尼系數(shù)是衡量不公平程度的定量指標，其計算結果的取值范圍在0～1，取值越小表示資源配置公平性越好；反之，公平性越差。近年來，基尼系數(shù)在評價衛(wèi)生資源配置的公平性這一領域廣泛使用，其等于絕對公平線與曲線圍成的面積與絕對公平線下直角三角形面積之比。根據(jù)聯(lián)合國有關組織規(guī)定，基尼系數(shù)劃分為5個區(qū)段[5]。見表1。

表1 基尼系數(shù)取值范圍及相應意義

基尼系數(shù)的計算公式為：

(1)

式中：G表示基尼系數(shù)，Wi表示各地區(qū)人口數(shù)占總人口數(shù)的比重，Yi表示各市所擁有的衛(wèi)生資源占衛(wèi)生資源總數(shù)的比重，Vi表示按各地區(qū)人均衛(wèi)生資源排序后Yi從i=1到i的累計數(shù)。

1.2.3 泰爾指數(shù) 泰爾指數(shù)于1967年由經(jīng)濟學家H．Theil提出，用于衡量個人社會收入的公平性以及地區(qū)間收入的公平性。近年來，泰爾指數(shù)廣泛應用于衛(wèi)生領域，用以判斷區(qū)域衛(wèi)生資源配置的公平程度，也可以將其分解開判斷該區(qū)域內組間和組內的差距[6]。泰爾指數(shù)數(shù)值越小，表明衛(wèi)生資源公平性越好。泰爾指數(shù)的計算公式[7]為：

(2)

式中：Pi表示各地市人口數(shù)占人口總的數(shù)比重，Yi表示各地市所擁有的衛(wèi)生資源量占衛(wèi)生資源總量的比重。

參照《廣東統(tǒng)計年鑒2019》，將廣東省21個地市分為珠江三角洲(廣州、深圳、珠海、佛山、江門、東莞、中山、惠州和肇慶)、東翼(汕頭、汕尾、潮州和揭陽)、西翼(湛江、茂名和陽江)和山區(qū)(韶關、河源、梅州、清遠和云浮)四個經(jīng)濟區(qū)域。

泰爾指數(shù)的分解公式為：

T總=T組內+T組間

(2a)

(2b)

(2c)

式中，Pg表示區(qū)域內各地市人口總數(shù)占總各區(qū)域人口數(shù)的比重；Yg表示各區(qū)域內地市衛(wèi)生資源總數(shù)占各區(qū)域總衛(wèi)生資源數(shù)的比重；Tg表示各區(qū)域泰爾指數(shù)。

對總泰爾指數(shù)分解后，可以計算各醫(yī)療衛(wèi)生資源指標的組內差異和組間差異對總泰爾指數(shù)的貢獻率，公式如下：

組內差異貢獻率=T組內/T總

(2d)

組間差異貢獻率=T組間/T總

(2e)

式中，T總表示總體差異，T組內表示組內差異；T組間表示組間差異。

2 結果

2.1 廣東省醫(yī)療機構床位分布情況 2018年廣東省各地市常住人口、面積、經(jīng)濟水平及醫(yī)療機構床位數(shù)如表2所示，計算各地市醫(yī)院床位密度、每平方公里床位數(shù)、每億元生產(chǎn)總值床位數(shù)等指標。廣東省醫(yī)院床位密度為4.56張/千人，各地市醫(yī)院床位密度以廣州市最高，為6.38張/千人，潮州市最低，為2.52張/千人。廣東省每平方公里床位數(shù)為2.87張/km2，各地市每平方公里床位數(shù)以深圳市最多，為21.63張/km2，清遠市最少，為0.94張/km2。廣東省每億元床位數(shù)為5.31張/億元，各地市以梅州市最多，為16.97張/億元，深圳市最少為1.78張/億元。

表2 2018年廣東省各地市醫(yī)療機構床位數(shù)

2.2 廣東省醫(yī)療機構床位配置公平性分析

2.2.1 基于基尼系數(shù)和洛倫茲曲線的床位配置公平性分析

2.2.1.1 按人口分布的床位數(shù)洛倫茲曲線和基尼系數(shù) 將2018年廣東省21個地市床位數(shù)按人均擁有量從小到大排序，以人口累計百分比為x軸，床位數(shù)累計百分比為y軸，繪制2018年廣東省醫(yī)療機構床位數(shù)按人口分布的洛倫茲曲線。見圖1。從圖中可以看出，2018年床位數(shù)洛倫茲曲線彎曲程度較小且靠近絕對公平線。截止2018年底，廣東省醫(yī)療機構床位數(shù)按人口分布的基尼系數(shù)為0.046，處于絕對公平狀態(tài)。

圖1 2018年廣東省醫(yī)療機構床位數(shù)按人口分布的洛倫茲曲線

2.2.1.2 按地理分布的床位數(shù)洛倫茲曲線和基尼系數(shù) 將2018年廣東省21個地市床位數(shù)按每平方公里床位數(shù)從小到大排序，以面積累計百分比為橫坐標，床位數(shù)累計百分比為縱坐標，繪制2018年醫(yī)療機構床位數(shù)按地理分布的洛倫茲曲線，見圖2。從圖2中可以看出，2018年床位數(shù)按地理分布的洛倫茲曲線彎曲程度較小且靠近絕對公平線。截止2018年底，廣東省醫(yī)療機構床位數(shù)按地理分布的基尼系數(shù)為0.365，處于基本合理狀態(tài)。

2.2.1.3 按經(jīng)濟分布的床位數(shù)洛倫茲曲線和基尼系數(shù) 將2018年廣東省21個地市床位數(shù)按每億元生產(chǎn)總值床位數(shù)從小到大排序，以經(jīng)濟累計百分比為橫坐標，床位數(shù)累計百分比為縱坐標，繪制2018年廣東省醫(yī)療機構床位數(shù)按經(jīng)濟分布的洛倫茲曲線，見圖3。從圖3中可以看出，2018年床位數(shù)按經(jīng)濟分布的洛倫茲曲線彎曲程度較小且靠近絕對公平線。截止2018年底，廣東省醫(yī)療機構床位數(shù)按經(jīng)濟分布的基尼系數(shù)為0.203，處于較公平狀態(tài)。廣東省醫(yī)療機構床位資源按不同類型分布的基尼系數(shù)不同，按人口分布基尼系數(shù)0.046，按地理分布基尼系數(shù)0.365，按經(jīng)濟分布基尼系數(shù)0.203，按地理分布的基尼系數(shù)較其他兩者較大。

圖2 2018年廣東省醫(yī)療機構床位數(shù)按地理分布的洛倫茲曲線

圖3 2018年廣東省醫(yī)療機構按經(jīng)濟分布的洛倫茲曲線

2.2.2 基于泰爾指數(shù)的床位配置的公平性分析 2018年廣東省醫(yī)療機構床位數(shù)總泰爾指數(shù)為0.024 0，組內泰爾指數(shù)為0.010 1，組內貢獻率為42.08%，組間泰爾指數(shù)為0.013 9，組間貢獻率為57.92%，組間貢獻率大于組內貢獻率，說明各地市床位數(shù)差異主要是由組間差異引起的。

3 討論

2018年廣東省醫(yī)療機構總床位為516 973張，各地市醫(yī)療機構床位數(shù)中，以廣州市最多，為95 134張，占廣東省總床位數(shù)的18.40%，潮州市最少，為6 682張。廣東省醫(yī)院床位密度為4.56張/千人，各地市醫(yī)院床位密度低于該值的有10個，有近一半地市醫(yī)院床位密度低于廣東省平均醫(yī)院床位密度，說明廣東省床位資源存在一定的聚集性。其中以廣州市醫(yī)院床位密度最高，為6.38張/千人，潮州市最低，為2.52張/千人。廣州市醫(yī)院床位密度約為潮州市的三倍。進一步說明廣東省部分地市床位資源配置亟待發(fā)展。廣東省每平方公里床位數(shù)為2.87張/km2，各地市每平方公里床位數(shù)以深圳市最高，為21.63張/km2，清遠市最低，為0.94張/km2，相差懸殊，可以看出廣東省床位資源在地理分布上存在很大差異。廣東省每億元床位數(shù)為5.12張/億元，各地市以梅州市最多，為16.97張/億元，深圳市最少為1.78張/億元，可見廣東省床位資源在經(jīng)濟分布上也存在差異，但差異相對較小。

廣東省醫(yī)療機構床位數(shù)按人口分布的基尼系數(shù)為0.046，處于絕對公平狀態(tài)；按地理分布的基尼系數(shù)為0.365，處于合理狀態(tài)；按經(jīng)濟分布的基尼系數(shù)為0.203，處于較公平狀態(tài)。其中不難發(fā)現(xiàn)，地理分布的公平性相對較差，這與天津市[9]和湖北省[10]等相關研究結論一致。有研究[11]表明，農(nóng)村地區(qū)居民到最近醫(yī)療機構就醫(yī)的距離構成比例為：<1 km占比60.0%，1～4 km占比36.5%，>5 km的占比3.4%。因此，醫(yī)療服務的可及性是影響地理分布的主要原因。此外，政府及衛(wèi)生行政部門在制定和考核衛(wèi)生指標的過程中通常更加重視千人口擁有量，即醫(yī)院床位密度，卻經(jīng)常容易忽略每平方公里擁有量。因此，在分配衛(wèi)生資源時，不僅要考慮人口因素，也要考慮空間地理因素，注重衛(wèi)生服務的可及性。這對增強衛(wèi)生服務利用及可及性有極為重要的作用，尤其對農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源的服務利用有著極為重要的影響[12]。

2018年廣東省醫(yī)療機構床位數(shù)總泰爾指數(shù)為0.024 0，按照經(jīng)濟區(qū)域劃分的四類地區(qū)的醫(yī)療機構床位資源存在一定的差異，組內泰爾指數(shù)為0.010 5，區(qū)域內貢獻率為46.4%，組間泰爾指數(shù)為0.012 2，區(qū)域間差異的貢獻率為53.60%，區(qū)域內差異低于區(qū)域間差異，因此，區(qū)域間差異是導致優(yōu)質床位資源配置不公平的主要因素。海南省[11]、湖北省[10]、青海省[13]、云南省[14]相關研究也得到相同的結論。床位資源配置地區(qū)間差異與各地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展水平不均衡和政府宏觀調控力度不夠有一定關系。政府和有關部門在制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的過程中應更加重視不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)的床位資源配置的差異性，加大對欠發(fā)達地區(qū)的床位資源的投入的力度，盡可能地縮小不同經(jīng)濟水平地區(qū)間的差異。