張 欣

(河南省人民醫(yī)院健康管理科，鄭州 450003)

由于甲狀腺結(jié)節(jié)檢查日益受到重視及檢查技術(shù)的進(jìn)步，其檢出率顯著增加[1]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮消融術(shù)成為治療甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是良性結(jié)節(jié)的新方法[2]。因其操作簡便，可重復(fù)性強(qiáng)，對周圍正常組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)，被越來越多的患者所接受。局部冷敷可有效控制軟組織損傷及炎癥反應(yīng)，緩解組織腫脹、疼痛，目前廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期的治療[3]。有研究[4]表明，在手術(shù)過程中使用冰袋對防止皮膚灼傷也有幫助。甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)后局部常規(guī)處理方法是：消毒后敷料包扎，按壓20 min，觀察2 h[5]，無生命體征異常、無聲音嘶啞、無局部出血等并發(fā)癥，患者即可離開。本研究是甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)后局部采用消毒后敷料包扎，外加冰袋按壓20 min，觀察2 h無上述并發(fā)癥，患者即可離開。觀察外加冰袋按壓法能否有效減少局部出血，減輕局部疼痛，增加舒適感。目前冷敷用于緩解骨科、口腔科等患者術(shù)后疼痛均有報道，本研究應(yīng)用于甲狀腺射頻消融術(shù)后，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年6—12月于河南省人民醫(yī)院進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)患者120例，術(shù)前所有患者均經(jīng)穿刺活檢證實為良性結(jié)節(jié)，并排除頸部手術(shù)史、凝血異常、感染、心功能異常等禁忌證。術(shù)前向患者詳細(xì)講解治療方法、過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各60例。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。2組患者性別、年齡、結(jié)節(jié)數(shù)量、結(jié)節(jié)直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用日立HITACHI彩色超聲診斷儀，高頻線陣探頭L75,探頭頻率18～5 MHz，用于超聲引導(dǎo)，射頻治療儀為Olympus CelonAG型,功率5 W,用18G×10 cm單針雙極式射頻針；外敷冰袋采用青島天威澤魔力冰袋6.5 cm×6.5 cm，把冰袋放置水中浸泡5 min，膨脹后將表面多余水分擦去，然后冷凍6 h后使用，為一次性。局部皮膚測溫采用深圳市新創(chuàng)安達(dá)電子科技有限公司生產(chǎn)的醫(yī)用紅外線人體測溫儀DT-8836。患者取仰臥位，頸下墊軟枕，頭向后仰，充分暴露頸部，彩超引導(dǎo)下定位，消毒鋪巾，體積分?jǐn)?shù)1%鹽酸利多卡因局部麻醉后，以18PTC針穿刺至甲狀腺包膜外，局部注射利多卡因15 mL,將18G射頻針在彩超引導(dǎo)下穿刺置入甲狀腺結(jié)節(jié)的中心部位，啟動射頻儀，開始射頻消融，通過實時超聲觀察射頻針尖周圍呈現(xiàn)強(qiáng)回聲區(qū)，隨著治療時間的延長，強(qiáng)回聲范圍逐漸擴(kuò)大，其范圍覆蓋整個結(jié)節(jié)時，局部射頻消融結(jié)束。平均消融時間(7±3)min。治療結(jié)束后，對照組患者給予局部消毒，敷料包扎，按壓20 min。觀察組患者給予局部消毒，敷料包扎，外敷以冰袋按壓20 min。患者在休息室觀察2 h，生命體征無異常、無聲音嘶啞、無局部出血等表現(xiàn)時方可離開。

1.2.2 觀察指標(biāo) 室溫恒定在22～25 ℃，相對濕度45%～65%。根據(jù)相關(guān)腫脹評價指標(biāo)[6]，腫脹程度分為輕、中、重度。輕度：皮紋變淺，但仍存在；中度：皮紋消失；重度：皮紋消失，甚至出現(xiàn)水泡，但無骨筋膜室綜合征。本研究中觀察到的腫脹均為輕度腫脹。局部皮膚溫度測定采用醫(yī)用紅外線人體測溫儀，分別于術(shù)后、術(shù)后30 min、術(shù)后60 min、術(shù)后120 min測量局部皮膚溫度并記錄，允許誤差±0.2 ℃，測溫儀距離局部皮膚5～15 cm。疼痛評分采用視覺模擬評分量表[7](VAS)進(jìn)行自評，VAS由一條長10 cm的直線組成，一段標(biāo)記為0，表示無痛，另一端標(biāo)記為10，表示無法忍受的疼痛，患者將自身感受的疼痛強(qiáng)度標(biāo)記在直線上，0點(diǎn)到標(biāo)記點(diǎn)的長度代表疼痛水平，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.821。舒適度評分采用舒適度評分量表[8](BCS)進(jìn)行自評，0分：持續(xù)疼痛；1分：安靜狀態(tài)下無痛，咳嗽或深呼吸時出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛；2分：平臥安靜狀態(tài)下無痛，深呼吸或咳嗽時出現(xiàn)輕微疼痛；3分：深呼吸時亦無疼痛；4分：咳嗽時無痛感。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.825。

2 結(jié)果

2組射頻消融術(shù)后局部皮膚溫度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組術(shù)后30、60、120 min局部皮膚溫度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。2組均未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷、皮膚燙傷等并發(fā)癥。對照組2例出現(xiàn)局部少量滲血，經(jīng)壓迫30 min后有效止血。觀察組術(shù)后腫脹例數(shù)、滲血例數(shù)、疼痛評分和舒適度評分優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 射頻消融術(shù)后的局部皮膚溫度

表3 2組甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)后局部情況(n=60)

3 討論

在消融技術(shù)出現(xiàn)前，甲狀腺結(jié)節(jié)首選治療方法為外科手術(shù)或藥物治療。但消融技術(shù)出現(xiàn)后，消融治療技術(shù)或許會成為另一種不可替代的新技術(shù)被應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療[9]。近年來，利用射頻消融技術(shù)對甲狀腺良惡性及復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)的治療，臨床效果得到肯定。射頻消融治療的基本原理是利用熱能毀損腫瘤組織，利用波長為460～500 kHz射頻交變電流，電極針在超聲引導(dǎo)下直接刺入結(jié)節(jié)內(nèi)，通過電極針射頻波，使周圍組織中極性大分子及帶電的粒子高速震蕩、撞擊、摩擦產(chǎn)熱，將腫瘤區(qū)域加熱至有效治療溫度并維持一定時間，致電極針的周圍組織發(fā)生凝固性壞死、碳化及脫水，繼而發(fā)生不可逆損傷，消融區(qū)體積逐漸縮小，組織逐漸變軟直至完全吸收消失[10]。消融治療產(chǎn)生的熱效應(yīng)使消融區(qū)的中心溫度可達(dá)95 ℃[11]。在甲狀腺包膜周圍注射有局部麻醉藥物及生理鹽水形成液體隔離帶，避免熱能傷及臨近重要結(jié)構(gòu)，同時能緩解消融結(jié)節(jié)時引發(fā)的頸部灼熱痛[12]。熱傳導(dǎo)可使局部溫度明顯升高，射頻消融治療產(chǎn)生熱量，熱輻射可引起結(jié)節(jié)周圍組織出現(xiàn)炎性反應(yīng)過程[13]，也使局部溫度升高，患者均有灼熱感及不舒適感，甲狀腺血運(yùn)豐富，穿刺時會引起損傷出血，局部溫度的升高會加重局部出血[14]。射頻消融術(shù)最常見的不良反應(yīng)為疼痛，李晨等[2]在甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)治療現(xiàn)狀中報道其發(fā)生率為2.6%，多數(shù)可以忍受，無需處理，停止消融后疼痛明顯緩解。有研究[15]指出，疼痛會影響患者情緒，可增加患者焦慮、抑郁發(fā)生率，而不良情緒可增加自主神經(jīng)興奮性，引起患者躁動，不利于術(shù)后康復(fù)。

研究[16]表明，冷療時冷效應(yīng)主要作用于毛細(xì)血管且時間短，對外周大血管作用甚微。冷療法具有降溫、止疼、止血、減輕水腫等作用，用冷敷可使深部組織溫度迅速降低，使毛細(xì)血管收縮，微血管通透性降低，減少局部充血，減少傷后早期出血，也可促進(jìn)血液凝固，局部冷敷還能抑制組織細(xì)胞及神經(jīng)末梢的活動，抑制神經(jīng)細(xì)胞的感覺功能，從而減輕疼痛。冷敷也可防止繼發(fā)感染、血腫增大等作用。有文獻(xiàn)[17]顯示，較長時間持續(xù)冷敷，既可有效延長小血管痙攣時間，減少局部出血，又明顯減少局部炎癥滲出量，有利于局部腫脹的減輕，緩解因腫脹而引起和加重的疼痛。有研究[18]表明，冰袋冷敷在短時間內(nèi)效果顯著。

甲狀腺疾病患者因交感神經(jīng)過度興奮，大多有心悸、性情急躁、易激動的特點(diǎn)，射頻消融治療又給患者帶來了新的心理壓力，如緊張、恐懼、焦慮、擔(dān)憂、疑惑等，故射頻消融治療前應(yīng)充分與患者溝通，講解治療原理及注意事項，減少患者顧慮，使其較好配合治療?；颊咴诮?jīng)過高溫射頻消融治療后，護(hù)理人員及時給予外加冰袋局部按壓，使患者身心感到舒適，以更加積極、健康的心態(tài)面對疼痛。目前，臨床上多采用VAS評分對患者的疼痛程度進(jìn)行評估[19]。疼痛如不能及時有效得到干預(yù)，會引起慢性疼痛，而慢性疼痛可以誘發(fā)患者焦慮、失眠等心理問題，嚴(yán)重影響患者日常生活[20]。鎮(zhèn)痛方法有多種，本研究采用冷敷法鎮(zhèn)痛，安全無不良反應(yīng)，成本低，觀察組疼痛評分低于對照組，疼痛明顯改善，舒適度評分亦明顯高于對照組。本研究冰袋按壓20 min后，局部溫度慢慢回升，待回升至正?；虺^正常皮膚溫度后，是否應(yīng)該再次或間斷給予冰袋按壓，有待進(jìn)一步探討。