胡婷婷，張 戈，陳小兵，呂慧芳，王賽琪，陳貝貝，潘 佳，周 芳

(鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科，鄭州 450008)

胃癌是最常見的消化系統(tǒng)腫瘤之一，2018年我國胃癌發(fā)病率和病死率分別位于所有惡性腫瘤的第3位和第2位，2019年最新數(shù)據(jù)[1]顯示我國新增胃癌患者占全球的42.6%，胃癌死亡例數(shù)占全球的45.0%，遠遠高于世界平均水平。由于早期胃癌缺乏特異性癥狀，故超過2/3患者確診時已處于中晚期，對生存質(zhì)量構成嚴重影響[2]。目前化學治療(化療)是臨床治療晚期胃癌的重要手段之一，然而在有效殺傷腫瘤細胞的同時，化療也極易誘發(fā)嘔吐、腹瀉、腹痛等多種消化道不良反應，使胃癌患者無法通過常規(guī)飲食獲得足夠營養(yǎng)；加之腫瘤代謝旺盛，導致機體長期處于負氮平衡，最終導致胃癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達55%，嚴重影響患者生存質(zhì)量和化療效果[3]。由此可見，晚期胃癌患者實施化療的同時，加強營養(yǎng)支持至關重要。有關研究[4]指出，惡性腫瘤患者化療期間配合腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可有效提高和改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，增強機體免疫功能，降低營養(yǎng)不良風險。替吉奧膠囊是一種新型口服化療藥物,可以在腫瘤組織中保持有效濃度，用于胃腸道腫瘤效果肯定,推薦用于結腸直腸癌。本研究進一步探討腸內(nèi)營養(yǎng)與SOX方案(替吉奧膠囊+奧沙利鉑方案)聯(lián)合治療對晚期胃癌患者免疫功能、營養(yǎng)水平、營養(yǎng)不良風險等的影響，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年6月—2018年10月河南省腫瘤醫(yī)院診治的60例晚期胃癌患者，按照隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合營養(yǎng)組和SOX組，各30例。SOX組行SOX方案治療，聯(lián)合營養(yǎng)組使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑(TP)+SOX方案治療。納入標準：患者知情并簽署同意書；臨床分期Ⅲ～Ⅳ期；預計生存期≥3個月；均經(jīng)組織病理學及影像學確診為晚期胃癌。排除標準：合并肝、腎等重要臟器嚴重病變者；近12周內(nèi)存在免疫治療史者；存在精神疾病或治療依從性差，無法順利完成本研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意，患者已簽署知情同意書。2組患者性別、年齡、病理類型、臨床分期比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 SOX組行SOX方案進行化療：口服替吉奧膠囊(大鵬藥品工業(yè)株式會社，國藥準字H20090046，規(guī)格：20 mg×140粒/盒)，50 mg·m-2，每日早晚各一次，每個化療周期21 d，第1～14天用藥，第15～21天停藥；同時，治療周期的第1～3天，靜脈滴注130 mg·m-2奧沙利鉑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20000337，規(guī)格：50 mg)+質(zhì)量分數(shù)5%葡萄糖注射液250 mL。持續(xù)治療4個化療周期。聯(lián)合營養(yǎng)組在SOX方案治療基礎上，結合患者所需基本能量、食欲及進食情況，口服或經(jīng)鼻飼管輸入250 mL腸內(nèi)營養(yǎng)劑(TP)(臺灣豐世紀股份有限公司，批號20180123，規(guī)格：250 mL)，每日早晚各一次。持續(xù)治療4個化療周期。

表1 2組患者基本資料比較(n=30)

1.2.2 觀察指標 ①免疫功能評價指標：外周血中T細胞亞群水平，包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等。②營養(yǎng)水平指標：外周血血清白蛋白(albumin，Alb)、前白蛋白(prealbumin，PA)水平。③營養(yǎng)不良風險：歐洲營養(yǎng)風險篩查量表2002 (NRS2002)[5]評分。

1.2.3 檢測方法 采集患者清晨空腹肘靜脈外周血3 mL，置于含抗凝劑乙二胺四乙酸(EDTA-K2)的采血管中：①應用流式細胞儀(美國Becton Dickinson，型號：FACSCalibur)檢測CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。其中CD3+正常參考值為60%～80%；CD4+正常參考值為35%～55%；CD4+/CD8+正常參考值為1.4～2.0。②采用美國貝克曼庫爾特AU480全自動生化分析儀檢測血清Alb、PA水平，血清Alb試劑盒由九強公司提供，PA試劑盒由芬蘭Orion公司提供。其中Alb正常參考值為35～55 g·L-1；PA正常參考值為280～360 mg·L-1。③采用NRS2002量表對營養(yǎng)不良風險進行評估，得到NRS2002評分，共計0～3分，得分越高，提示營養(yǎng)不良風險越高。本量表內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’s α為0.831。

2 結果

2.1 2組治療前后免疫功能比較 治療前，2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4個月后，聯(lián)合營養(yǎng)組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于治療前，且高于SOX組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后免疫功能比較

2.2 2組治療前后營養(yǎng)水平比較 治療前，2組血清Alb、PA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4個月后，聯(lián)合營養(yǎng)組血清Alb、PA水平均高于治療前，且高于SOX組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后營養(yǎng)水平比較

2.3 2組營養(yǎng)不良風險比較 治療4個月后，聯(lián)合營養(yǎng)組NRS2002評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；SOX組NRS2002評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組營養(yǎng)不良風險比較分)

3 討論

目前臨床治療胃癌首選外科手術，然而即使接受了以外科手術為主的綜合治療，其5 a內(nèi)復發(fā)率約50%，5 a生存率仍低于30%，預后不良[6]。晚期胃癌患者多數(shù)已經(jīng)失去手術機會，因此化療成為晚期胃癌主要治療手段，而SOX方案已成為國內(nèi)最常用的胃癌術后輔助化療及晚期姑息性化療方案之一。奧沙利鉑與替吉奧聯(lián)用，具有較強協(xié)同抗腫瘤作用，可有效抑制腫瘤細胞增殖，延緩疾病進程[7-8]。然而，SOX方案患者往往伴隨食欲缺乏、惡心嘔吐等多種胃腸道不良反應，易加重患者攝食不足與吸收障礙，導致免疫力低下，營養(yǎng)不良風險上升，生存質(zhì)量降低，因此晚期胃癌患者在接收化療的同時結合必要營養(yǎng)支持，對改善營養(yǎng)狀態(tài)、增強免疫功能至關重要[9]。

惡性腫瘤患者受化療、并發(fā)癥等因素影響，易發(fā)生營養(yǎng)不良狀況，而營養(yǎng)不良可損害機體器官，降低其免疫功能，延緩創(chuàng)口愈合，并可對癌癥患者遠期生存率及康復產(chǎn)生不利影響[10]。T細胞免疫調(diào)節(jié)主要依靠CD4+、CD8+完成，CD4+輔助協(xié)調(diào)B細胞分化產(chǎn)生抗體，CD8+則負責抑制抗體合成、分泌，從而抑制T細胞增殖，健康人群二者處于平衡狀態(tài)，可有效維持機體正常免疫應答，但癌癥患者普遍存在免疫系統(tǒng)低下，無法有效識別并殺滅癌細胞，同時癌細胞大量增殖可抑制其免疫功能[11]。Alb是血漿中含量最高的蛋白質(zhì)，可作為內(nèi)源性氨基酸營養(yǎng)源、運輸載體、維持血液膠體滲透壓，緩沖酸堿平衡，是人體重要的營養(yǎng)物質(zhì)；PA為負性急性時相蛋白，通過檢測其含量，可了解機體代謝狀態(tài)，較Alb具有更高的敏感性[12]。本研究在化療基礎上，配合腸內(nèi)營養(yǎng)支持，結果顯示，治療4個月后，聯(lián)合營養(yǎng)組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較SOX組高，血清Alb、PA水平較SOX組上升，NRS評分較SOX組下降，由此可見腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合SOX方案治療晚期胃癌，可有效改善患者營養(yǎng)狀況，增強機體免疫功能，降低營養(yǎng)不良風險。腸內(nèi)營養(yǎng)作為一種滿足機體所需營養(yǎng)的重要方法，應用于晚期胃癌患者中，可全面提供包括糖類、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)，直接營養(yǎng)胃腸黏膜組織，在一定程度上彌補營養(yǎng)攝入不足[13]。同時腸內(nèi)營養(yǎng)還可有效減輕胃腸黏膜缺血等狀況，改善胃黏膜血液循環(huán)，進而促進胃腸道蠕動，且其對維持腸內(nèi)菌群梯度、保留消化道黏膜完整性具有積極作用，能顯著提高黏膜細胞新陳代謝能力，避免正常結構受損，為黏膜化學屏障、生物屏障提供保護作用[14]。另外，腸內(nèi)營養(yǎng)可縮短胃酸及胃蛋白酶分泌時間，加快胃動力恢復，降低營養(yǎng)不良風險[15]。此外，有研究[16]表明，將腸內(nèi)營養(yǎng)支持應用于消化功能基本正常的化療患者，在一定程度上可有效減輕營養(yǎng)不良狀態(tài)，增強機體免疫抵抗力，提高化療依從性，從而減少不良反應發(fā)生。通過NRS2000量表評估患者營養(yǎng)不良風險，可及時了解患者機體營養(yǎng)狀況，及時對治療方案作出調(diào)整，以期提高治療效果，增強機體免疫能力，改善預后。

綜上所述，TP聯(lián)合SOX方案化療用于晚期胃癌，可顯著提高患者免疫功能，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，降低營養(yǎng)不良風險，改善晚期胃癌患者的生活質(zhì)量。