劉 琰，奈嫚嫚，陳雁南，宋俊齋，白 楊

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科，鄭州 450003)

人工流產(chǎn)不僅對(duì)女性的生殖系統(tǒng)造成損傷，而且極大地浪費(fèi)國家的醫(yī)療資源[1]?；陬A(yù)防在先、防范為主的理念，我國在人工流產(chǎn)的群體中開展了流產(chǎn)后關(guān)愛(PAC)服務(wù)，作為一種標(biāo)準(zhǔn)化流程，集體宣教-單獨(dú)咨詢-術(shù)后隨訪“三位一體”的模式在為人工流產(chǎn)患者提供了高效就診的同時(shí)，也提供了有效的避孕咨詢及落實(shí)措施[2]。鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院在2011年開始實(shí)施該項(xiàng)目，并于2016年成為全國“長效避孕示范基地”，2017年獲得“區(qū)域性示范醫(yī)院”的稱號(hào)。在項(xiàng)目實(shí)施過程中，不斷改進(jìn)優(yōu)化流程，為患者提供更好的就診體驗(yàn)。2018年1月起在常規(guī)流程基礎(chǔ)上，對(duì)術(shù)前的宣教形式進(jìn)行調(diào)整改進(jìn)，采用了現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)的宣教模式，獲得滿意效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年1—8月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受無痛人工流產(chǎn)術(shù)并填寫完成有效PAC咨詢表的女性3 864例，將術(shù)前進(jìn)行專職護(hù)士面對(duì)面互動(dòng)宣教的1 960例設(shè)為觀察組，將進(jìn)行傳統(tǒng)多媒體視頻宣教的1 904例設(shè)為對(duì)照組。術(shù)后按條件隨訪半年。術(shù)前及術(shù)后隨訪情況為資料主要來源。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠6～10周要求進(jìn)行無痛人工流產(chǎn)的婦女。②無人工流產(chǎn)禁忌證。③無口服短效口服避孕藥(COC)及放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)禁忌證。④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非自愿終止妊娠者。②不愿參加本研究者。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。2組在年齡、教育水平、收入情況、既往流產(chǎn)史、既往放置IUD史方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 宣教員由獲得PAC高級(jí)咨詢員資格且具有3 a以上計(jì)劃生育科臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的門診專職護(hù)士擔(dān)任，定期參加專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)及會(huì)議，專業(yè)知識(shí)扎實(shí)、溝通能力強(qiáng)。具體方法：2組患者預(yù)約次日手術(shù)后，由PAC咨詢員實(shí)施一對(duì)一咨詢服務(wù)，告知人工流產(chǎn)的危害、可能的并發(fā)癥、術(shù)后注意事項(xiàng)及合適的高效避孕方法，并開具流產(chǎn)后避孕用具及藥物，預(yù)約術(shù)后隨訪時(shí)間，填寫PAC咨詢及隨訪記錄表。觀察組手術(shù)當(dāng)天集中在獨(dú)立的宣教室，由PAC專職護(hù)士進(jìn)行面對(duì)面互動(dòng)宣教，宣教時(shí)間約20 min。

表1 2組基本資料比較

內(nèi)容包括開展PAC的情況及人工流產(chǎn)危害，比較各種避孕方式的優(yōu)缺點(diǎn)，鼓勵(lì)在場(chǎng)夫妻進(jìn)行討論和提問，重點(diǎn)在于如何選擇適合個(gè)體的高效避孕方式及堅(jiān)持使用的獲益，同時(shí)專職護(hù)士在過程中對(duì)可能出現(xiàn)如點(diǎn)滴出血、經(jīng)量減少或閉經(jīng)、減少部分腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)等情況進(jìn)行說明和解釋。對(duì)照組則采用常規(guī)術(shù)前集體宣教方式，集體觀看“科學(xué)避孕，遠(yuǎn)離人工流產(chǎn)”的多媒體光盤內(nèi)容，每次20 min，滾動(dòng)播出，加強(qiáng)其對(duì)于選擇高效避孕方式和堅(jiān)持使用必要性的感性認(rèn)知，在觀看后如果有疑惑，則由專職咨詢?nèi)藛T進(jìn)行一對(duì)一答疑。在術(shù)前宣教結(jié)束后如有需要落實(shí)或更改避孕方案的人群，則由人工流產(chǎn)室醫(yī)師進(jìn)行處理。2組女性分別于流產(chǎn)術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行門診及電話隨訪。

1.2.2 評(píng)價(jià)工具 ①人工流產(chǎn)術(shù)后立即放置IUD及皮下埋植的概率。 ②術(shù)后3、6個(gè)月的隨訪率、高效避孕措施繼續(xù)使用概率及重復(fù)流產(chǎn)率。其中IUD、皮下埋植、COC為高效避孕方法，IUD及皮下埋植均為長效避孕方法。

2 結(jié)果

表2 2組高效避孕措施落實(shí)情況比較[ n(%)]

2.3 2組重復(fù)流產(chǎn)率比較 人工流產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月，2組重復(fù)流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，2組重復(fù)流產(chǎn)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組重復(fù)流產(chǎn)率比較[ n(%)]

3 討論

近年來全球人工流產(chǎn)數(shù)量增多，我國人工流產(chǎn)率也不斷攀高，重復(fù)流產(chǎn)率也居高不下，使計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)面臨巨大挑戰(zhàn)[3-4]。人工流產(chǎn)是非意愿妊娠的補(bǔ)救措施，作為一種有創(chuàng)性操作，不僅對(duì)女性生殖系統(tǒng)造成了嚴(yán)重?fù)p害，同時(shí)也對(duì)患者的生育功能和心理造成了不良影響。如何減少人工流產(chǎn)對(duì)女性的危害，需要積極采取有效避孕措施，防患于未然，關(guān)口前移，避免意外妊娠[5]。對(duì)于擬行人工流產(chǎn)的女性，從心理上更加渴求有效的避孕方式，對(duì)避孕相關(guān)知識(shí)獲取的需求度更高，選擇這個(gè)目標(biāo)人群作為強(qiáng)化避孕知識(shí)的突破口，落實(shí)高效避孕，尤其具有臨床戰(zhàn)略意義[6]。

PAC服務(wù)通過加強(qiáng)宣教人工流產(chǎn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及危害，分析流產(chǎn)患者避孕失敗的原因，普及避孕知識(shí)，個(gè)體化指導(dǎo)合適的避孕方式，選擇合適且可堅(jiān)持的避孕措施，有利于患者避免再次意外妊娠和重復(fù)流產(chǎn)，遠(yuǎn)期優(yōu)勢(shì)在于有效地保護(hù)了育齡女性的生殖健康[7]。COC作為一種高效可逆的避孕方式，是發(fā)達(dá)國家常用的避孕方式之一，除了高效避孕，還具有減少月經(jīng)量、緩解痛經(jīng)、治療慢性盆腔痛、減少多種腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。而國內(nèi)對(duì)于該種避孕方式的認(rèn)知存在多種誤解，認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致發(fā)胖及影響以后妊娠，且堅(jiān)持每日定時(shí)服藥對(duì)于患者的依從性提出了更高的要求，多種現(xiàn)實(shí)情況導(dǎo)致了COC在我國的選用率和堅(jiān)持應(yīng)用率非常低，在PAC的宣教環(huán)節(jié)，本研究針對(duì)這種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)給予了相應(yīng)的解釋和糾正，使術(shù)后患者在選擇COC及堅(jiān)持使用中有了較好的改善和提高。IUD在中國有著較廣的應(yīng)用群體，但在人工流產(chǎn)術(shù)后的立即落實(shí)使用的認(rèn)知方面仍然需要專業(yè)咨詢?nèi)藛T給予確認(rèn)，患者提高自我保護(hù)和防范意識(shí)，選擇并堅(jiān)持使用適合自己的避孕方式，使患者即時(shí)避孕及長期避孕的落實(shí)率及堅(jiān)持使用率明顯提高，大大降低了短期1 a內(nèi)的重復(fù)流產(chǎn)率。

現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)式的宣講模式以服務(wù)對(duì)象為核心，兼顧個(gè)體化和整體性，對(duì)提出的疑惑和不解針對(duì)性地給予解答，使服務(wù)對(duì)象主動(dòng)參與到自身避孕措施的制定和落實(shí)中，主人翁意識(shí)得到強(qiáng)化，糾正了多媒體教育模式被動(dòng)接受的不足，提高了術(shù)后隨訪的配合度以及堅(jiān)持使用推薦的高效避孕方式的依從性。人工流產(chǎn)作為非意愿妊娠的補(bǔ)救措施，不僅對(duì)身體有傷害，同時(shí)也造成了心理創(chuàng)傷，對(duì)于未知手術(shù)的恐懼、緊張，也在一定程度上削弱了術(shù)前準(zhǔn)備階段患者對(duì)于避孕知識(shí)的渴求度[10]。在術(shù)前互動(dòng)式宣講過程中，親切友善的?？谱o(hù)理人員可以減少其對(duì)于手術(shù)的焦慮，轉(zhuǎn)而更加關(guān)注日后如何避免人工流產(chǎn)的再次發(fā)生[11]。愿意聆聽、主動(dòng)思考、積極參與減少了患者的心理負(fù)擔(dān)，也在一定程度上治療其心理創(chuàng)傷。醫(yī)患雙方的溝通對(duì)于提高隨訪配合度也發(fā)揮了積極作用[12]，這在本研究中也有明確體現(xiàn)，觀察組術(shù)后的有效隨訪率高于對(duì)照組。通過術(shù)前的互動(dòng)宣講形成的避孕氛圍以及患者之間的相互交流，受到其他女性的良性影響，也有利于這部分患者接受術(shù)中即刻落實(shí)高效避孕方式[13]，這可能是觀察組的術(shù)后即刻落實(shí)率高于對(duì)照組的原因之一。降低重復(fù)流產(chǎn)及非意愿妊娠的重心在于提高長效避孕方法的落實(shí)率，可真正減少意外妊娠的發(fā)生，切實(shí)保護(hù)女性生殖健康，是真正意義落在實(shí)處的避孕方案[14]。而在隨訪中也發(fā)現(xiàn),COC的堅(jiān)持使用尤其需要患者的認(rèn)可，了解藥物的作用機(jī)制和使用獲益，在互動(dòng)宣教的環(huán)境中獲取生動(dòng)的信息對(duì)于患者堅(jiān)持長期服藥起到了非常重要的作用[15]。

綜上所述，專業(yè)咨詢師面對(duì)面互動(dòng)式術(shù)前宣教不僅可以有效地提高人工流產(chǎn)術(shù)后高效避孕方式的即刻落實(shí)率，同時(shí)也增加了患者對(duì)于醫(yī)院服務(wù)的認(rèn)可度和醫(yī)療依從性[16]。術(shù)前患者的緊張情緒也通過這種形式的宣教溝通有所緩解，對(duì)于患者的身心健康都有極大保護(hù)和促進(jìn)效果。