李亞維，孟昭影

（1.河北北方學(xué)院，河北張家口075000；2河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000）

1 臨床資料

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）感染所引起一種常見急性病毒性皮膚病，大多數(shù)患者皮疹沿一側(cè)周圍神經(jīng)呈帶狀分布，而雙側(cè)對(duì)稱性帶狀皰疹極為少見。

患者男，51歲，主因兩側(cè)頸肩部和上肢紅腫、起水皰伴發(fā)熱、乏力不適5 d于2018年12月11日收治入院。緣于5 d前患者勞累受涼之后，兩側(cè)肩部和上肢同時(shí)出現(xiàn)大片紅腫、燒灼、麻木不適，并有發(fā)熱，體溫38.9℃，自覺全身疲乏無力，肩背部皮膚偶有陣發(fā)性癢疼感。在社區(qū)門診按受涼感冒行拔火罐及艾灸等中醫(yī)治療2 d，局部皮疹未見明顯好轉(zhuǎn)，且在原紅腫皮膚上出現(xiàn)簇集性小水皰、血皰，遂來我院。門診以“帶狀皰疹”收入院。既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，自發(fā)病以來，患者自覺疲乏無力，局部皮膚有癢痛燒灼。無手指麻木、酸痛等，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無心慌出汗、心前區(qū)疼痛等其他癥狀。

體格檢查：一般情況可，頸部兩側(cè)及雙側(cè)腋下可捫及數(shù)個(gè)腫大的淋巴結(jié)、光滑活動(dòng)、輕度壓痛。系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況：胸前三角區(qū)與兩側(cè)頸、肩、上臂外側(cè)皮疹聯(lián)成一片，背部皮疹在頸后中央與兩側(cè)肩胛區(qū)聯(lián)成一片，見圖1。表現(xiàn)為片狀分布、密集成群、綠豆至蠶豆大小的水腫性暗紅斑、水皰、血皰、破潰與結(jié)痂。

圖1 胸前三角區(qū)與兩側(cè)頸、肩、上臂外側(cè)皮疹聯(lián)成一片；背部皮疹在頸后中央與兩側(cè)肩胛區(qū)聯(lián)成一片。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)，肝功能、腎功能、血糖、血脂等檢查基本正常；血清學(xué)實(shí)驗(yàn)：梅毒螺旋體顆粒凝集實(shí)驗(yàn)（TPPA）和快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片實(shí)驗(yàn)（RPR）均（-），人類免疫缺陷病毒抗體（HIVAb）（-）。胸片、心電圖及腹部彩超等無異常。

診斷：雙側(cè)對(duì)稱性帶狀皰疹。治療：給予靜脈滴注阿昔洛韋，肌肉注射維生素B1、甲鈷胺等并配合He-Ne激光局部照射治療0.5個(gè)月，皮疹消退痊愈出院，目前尚在隨訪中。

2 討論

帶狀皰疹的病原體是VZV，該病毒為DNA病毒，其復(fù)制需要DNA轉(zhuǎn)錄酶，而病毒自身缺乏此酶不能復(fù)制，必須借助人體內(nèi)的DNA轉(zhuǎn)錄酶，所以人是VZV的唯一宿主。該病毒有嗜神經(jīng)性和嗜皮膚性。宿主的細(xì)胞免疫功能在病毒的入侵、復(fù)制、活化等過程中發(fā)揮著重要的作用。Haberthur等[1]明確提出，在水痘及帶狀皰疹發(fā)生的最初幾天，患者的細(xì)胞免疫功能受到抑制。VZV經(jīng)呼吸道黏膜侵入人體，僅有約30%會(huì)發(fā)生水痘，同時(shí)病毒進(jìn)入血液并潛伏于脊神經(jīng)后根和顱神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)，而神經(jīng)節(jié)內(nèi)正常情況下缺乏DNA轉(zhuǎn)錄酶，因此當(dāng)病毒進(jìn)入神經(jīng)節(jié)后，便可以長期潛伏于機(jī)體神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中，不引起臨床癥狀，成為隱形感染。細(xì)胞免疫能力也會(huì)隨著年齡的增長逐漸下降，所以該病好發(fā)于中老年人。當(dāng)人體抵抗力下降，尤其是細(xì)胞免疫功能低下時(shí)，如過度勞累、受涼感冒、生氣熬夜、月經(jīng)期、某些傳染性疾病、惡性腫瘤、器官移植等應(yīng)急狀態(tài)，均可導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)少量的DNA轉(zhuǎn)錄酶，病毒基因組被激活，VZV病毒便可能會(huì)活化增殖，并沿受累神經(jīng)節(jié)段傳播到皮膚引發(fā)帶狀皰疹[2-3]。

VZV通常侵及單側(cè)某一周圍神經(jīng)，偶有少數(shù)皮疹延伸到對(duì)側(cè)，可能是由于橫過對(duì)側(cè)的神經(jīng)小分支受累所致[3]。同時(shí)侵及雙側(cè)周圍神經(jīng)實(shí)屬罕見。1930年有學(xué)者總結(jié)了48例雙側(cè)帶狀皰疹，并區(qū)分為雙側(cè)對(duì)稱性和不對(duì)稱性，雙側(cè)對(duì)稱性帶狀皰疹比例少于0.1%，其臨床皮疹以連續(xù)的帶狀模式橫穿過中線，而不遵守經(jīng)典的單側(cè)皮膚分布[4]。并認(rèn)為可能機(jī)制是在細(xì)胞免疫相對(duì)抑制的環(huán)境中，雙側(cè)背部感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)存有大量病毒，并于短時(shí)間內(nèi)迅速活化而發(fā)病[3]。近年來國內(nèi)外報(bào)道雙側(cè)帶狀皰疹[5-11]，其皮損分布以面、胸、腰、臀等部位多見，如累及三叉-肋間、頸胸-胸腰、臂叢-胸神經(jīng)等，也并非十分對(duì)稱，見表1。

表1 近年來國內(nèi)外雙側(cè)對(duì)稱性帶狀皰疹個(gè)案統(tǒng)計(jì)

該例患者為大貨車司機(jī)，發(fā)病之前有連續(xù)3個(gè)晝夜的疲勞駕駛，以及受涼感冒病史，這可能是其免疫功能降低，導(dǎo)致其自身攜帶VZV被重新激活并大量復(fù)制，通過感覺神經(jīng)節(jié)順向地傳播到雙側(cè)頸叢及臂叢神經(jīng)節(jié)支配的區(qū)域，出現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱性皮損的原因?；颊咂ふ顬閮蓚?cè)對(duì)稱分布，且頸、肩、背、胸部等呈現(xiàn)連續(xù)性帶狀模式橫貫正中線，故診斷為雙側(cè)對(duì)稱性帶狀皰疹。因?yàn)闂l件有限，筆者沒有進(jìn)行病毒學(xué)及細(xì)胞免疫學(xué)等方面的檢查，經(jīng)過抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、營養(yǎng)神經(jīng)等積極治療，患者很快康復(fù)并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。