張德良，郭玲，張晉松，李小飛，陳勐

（云南省第三人民醫(yī)院，云南昆明650011）

濕疹是以形態(tài)學(xué)描述來命名的一種皮膚病，在成人及兒童均有發(fā)生，是由多種內(nèi)外因素引起的一種有明顯滲出傾向的皮炎，皮疹呈多樣性，瘙癢劇烈，容易復(fù)發(fā)。從發(fā)病機(jī)制看，濕疹是由內(nèi)外因素共同引起的一種遲發(fā)型超敏反應(yīng)，但其具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。而慢性濕疹病因繁多、機(jī)制復(fù)雜、靶向治療困難，易復(fù)發(fā)。其生理病理基礎(chǔ)是各種內(nèi)外因素破壞了皮膚的屏障功能，導(dǎo)致角質(zhì)層水分含量下降[1]。Elias等[2]提出皮膚屏障功能破壞對(duì)于濕疹不是單純的結(jié)果，可能是致病因素。如何有效治療，避免或減少復(fù)發(fā)，是皮膚科臨床急需解決的重要問題。目前，對(duì)慢性濕疹生理功能指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測治療少有報(bào)道，因此筆者于2017年1～6月對(duì)就診于我科的慢性濕疹患者進(jìn)行經(jīng)表皮水分丟失（TEWL）、角質(zhì)層含水量和pH檢測，并進(jìn)行正常皮膚與慢性濕疹比較，探討皮膚屏障功能的差異，從皮膚障礙功能的重建、修復(fù)與恢復(fù)著手，拓展治療新理念。以指導(dǎo)臨床循證治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 50～65歲昆明地區(qū)（于昆明地區(qū)居住5年以上者）敏感性皮膚男性共136例，入選標(biāo)準(zhǔn)符合慢性濕疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，皮損表現(xiàn)為雙下肢小腿皮膚對(duì)稱性斑塊、干燥脫屑、表皮增厚粗糙等客觀癥狀；自覺出現(xiàn)不同程度瘙癢等主觀癥狀；排除皮膚淀粉樣變、慢性接觸性皮炎、慢性單純性苔蘚等需與慢性濕疹相鑒別的疾病，受試者3 d前未接受過抗過敏治療。

1.2 方法

1.2.1 測量條件 測量在室內(nèi)進(jìn)行，無陽光直射，室溫（20±2）℃，空氣相對(duì)濕度為40%～60%。測量前囑患者用溫水清洗后不使用任何外用藥，在我科門診候診室休息等待測量，保持皮膚處于自然狀態(tài)20 min以上。測量時(shí)患者取仰臥位，測量儀器與測量部位皮膚表面垂直接觸，根據(jù)測試內(nèi)容不同停留適當(dāng)時(shí)間，讀出數(shù)值并記錄。每1個(gè)測量部位均測量3次，取平均值。

1.2.2 TEWL檢測 打開MPA軟件點(diǎn)擊右上角的Tewameter按鈕，把探頭蓋取下，把探頭圓柱空心腔體較短端垂直輕壓已作清潔或涂抹樣品等處理后的皮膚，輕按手柄白色按鈕，此時(shí)窗口每1 s顯示1個(gè)測試值，測試到第5次時(shí)開始顯示平均值，要求測試不少于6次取平均值，輕按手柄白色按鈕，測試結(jié)束，并蓋上探頭帽。

1.2.3 皮膚pH檢測 打開MPA軟件點(diǎn)擊右上角的pHMeter按鈕，將探頭從飽和KCl溶液中取出，放進(jìn)裝有蒸餾水的塑料瓶中清洗一下，取出后輕甩蓋探頭頂端多余水滴，但要保證探頭頂端有一滴液體，把探頭垂直輕輕放在已作清潔壓或涂抹樣品等處理后的皮膚，輕按手柄白色按鈕，窗口則顯示測試值。測試3次取平均值。

1.2.4 角質(zhì)層含水量測試 打開MPA軟件，點(diǎn)擊右上角的Corneometer按鍵，把探頭蓋取下，把探頭垂直輕壓已作清潔或涂抹樣品等處理后的皮膚一下，此時(shí)可感覺探頭內(nèi)部有彈簧在伸縮，1 s后窗口則顯示測試結(jié)果和平均值，在測試皮膚部位任意選擇不少于3點(diǎn)經(jīng)行取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)使用SPSS10.0軟件進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)處理和分析，采用t檢驗(yàn)，各處理組與正常組分別進(jìn)行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 136例慢性濕疹患者皮損部位的皮膚含水量較非皮損部位明顯減少，約為非皮損部位的0.20，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。皮損部位TEWL值較非皮損部位顯著增加，約為非皮損部位的6.0倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），皮損部位pH較非皮損部位明顯增加，約為非皮損部位的2倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 慢性濕疹患者皮損處與非皮損處含水量及經(jīng)表皮水分丟失與pH的檢測 （±s）

表1 慢性濕疹患者皮損處與非皮損處含水量及經(jīng)表皮水分丟失與pH的檢測 （±s）

注：皮損處與非皮損處相比較，P＜0.05。

組別 n 含水量 經(jīng)表皮水分丟失 pH非皮損處 136 46.53±6.52 14.53±4.63 6.63±2.16皮損處 136 9.51±4.76 83.26±12.45 11.61±3.21 t 31.53 42.76 9.07

3 討論

盡管慢性濕疹病因復(fù)雜多樣，但皮膚屏障功能的受損或破壞可加重或頻繁復(fù)發(fā)仍為大家所共識(shí)。雖然治療方法與方式也在不斷完善中，可目前的治療仍然只停留在緩解癥狀和改善體征上。本研究通過對(duì)慢性濕疹患者皮膚生理功能的檢測，并與患者本人正常皮膚處進(jìn)行比較分析，不僅對(duì)治療中的患者進(jìn)行指導(dǎo)性治療，而且通過皮膚生理功能檢測的持續(xù)跟進(jìn)與配合醫(yī)學(xué)護(hù)膚品的合理應(yīng)用，恢復(fù)和重建皮膚的屏障功能，力圖使慢性濕疹減少復(fù)發(fā)。筆者對(duì)慢性濕疹患者皮膚生理功能進(jìn)行無創(chuàng)檢測后，對(duì)比正常皮膚，2組參數(shù)的差值進(jìn)行分析，常規(guī)治療的同時(shí)合理選擇使用醫(yī)學(xué)護(hù)膚品，2組參數(shù)的差值也同時(shí)縮小，皮疹消退后，筆者進(jìn)一步使用醫(yī)學(xué)護(hù)膚品維持護(hù)膚，2組參數(shù)的差值進(jìn)一步減小，治療周期明顯縮短，復(fù)發(fā)率明顯降低，說明慢性濕疹患者在癥狀改善，皮疹消退后，皮膚屏障功能的恢復(fù)和重建是必要的。皮膚含水量下降、經(jīng)皮水丟失增加和皮脂減少是皮膚屏障功能損傷的重要指標(biāo)，也是慢性濕疹發(fā)病的重要環(huán)節(jié)和病情變化的指標(biāo)。李謙等[4]研究發(fā)現(xiàn)改善皮膚屏障功能有利于濕疹病情的改善，同時(shí)認(rèn)為濕疹表皮脂質(zhì)合成減少，角質(zhì)層含水量下降，屏障功能破壞是濕疹發(fā)病的重要致病因素，從而為濕疹發(fā)病機(jī)制提供了新的理論支持即“由外而內(nèi)，再由內(nèi)而外”[5]。濕疹發(fā)病中的作用機(jī)制是近年來濕疹研究的熱點(diǎn)之一，皮膚屏障缺陷程度的主要評(píng)估指標(biāo)是TEWL。其生理病理基礎(chǔ)是各種內(nèi)外因素破壞了皮膚的屏障功能，導(dǎo)致角質(zhì)層水分含量下降。濕疹治療前后皮損進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，治療后皮損內(nèi)浸潤的T細(xì)胞數(shù)量明顯減少，并且Th1、Th2、Th22型細(xì)胞因子含量降低，但是仍明顯高于正常皮膚，所以濕疹皮膚在緩解期仍需要進(jìn)行維持治療。所謂的主動(dòng)維持治療就是在濕疹皮損控制后，在既往皮損部位進(jìn)行每周連續(xù)2 d的外用鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑治療或特護(hù)霜以構(gòu)建和恢復(fù)皮膚障礙功能。過去認(rèn)為角質(zhì)層是一個(gè)無生命的組織，由均一的纖維和基質(zhì)組成，近來發(fā)現(xiàn)，角質(zhì)層是一個(gè)由富含角蛋白的角質(zhì)層細(xì)胞和富含脂質(zhì)的細(xì)胞間質(zhì)所構(gòu)成的連續(xù)的復(fù)合體[6]。因?yàn)榧?xì)胞外環(huán)境不能提供足夠的水分，所以當(dāng)受到外界理化因素刺激導(dǎo)致皮膚干燥時(shí)，機(jī)體會(huì)啟動(dòng)代償機(jī)制。筆者將探討慢性濕疹患者在治療前后皮膚TEWL、pH等的表達(dá)變化，以便更深入了解治療濕疹可能復(fù)發(fā)的機(jī)制。皮膚含水量及TEWL是非侵性測定皮膚屏障功能的主要指標(biāo)，能夠靈敏反應(yīng)角質(zhì)層完整性及皮膚的水屏障功能。因此，筆者在本研究中選擇皮膚含水量及TEWL作為檢測指標(biāo)，檢測慢性濕疹患者皮損處與正常皮膚處的皮膚屏障功能變化。筆者發(fā)現(xiàn)，慢性濕疹患者皮損處TEWL顯著增高，而皮膚含水量明顯下降，表明慢性濕疹患者皮損處存在皮膚屏障功能破壞。筆者的研究表明，患者常規(guī)治療后看似外觀正常的皮膚仍存在皮膚屏障功能的異常，表現(xiàn)為角質(zhì)層穿透性增加，經(jīng)皮水丟失增加，角質(zhì)層水化作用降低和pH改變。皮膚的pH是由角質(zhì)層中水溶性物質(zhì)、排出的汗、皮膚表面的水溶性油脂層及排出的二氧化碳共同決定的，皮膚表面通常是處于一種微酸性狀態(tài)，pH范圍在5.5～6.5之間，保持正常的酸性狀態(tài)對(duì)保護(hù)皮膚抗細(xì)菌和真菌的侵害是很重要的，過酸或過堿，對(duì)外界環(huán)境酸堿變化的緩沖作用和保護(hù)作用均將減弱。正確地測量和理解皮膚的pH對(duì)于更好地了解濕疹表皮的生物狀態(tài)有指導(dǎo)意義，pH可以直接或間接地調(diào)節(jié)皮膚的生物活性及角質(zhì)層的生物特性。調(diào)節(jié)皮膚的pH對(duì)于慢性濕疹的治療和調(diào)節(jié)透皮藥物的吸收具有參考價(jià)值[7]；消除影響pH的不良因素和改善皮膚pH使其保持最佳酸堿度是預(yù)防皮炎等發(fā)生的手段。角質(zhì)層pH在皮膚屏障受到急性損傷時(shí)上升，而在屏障恢復(fù)后亦恢復(fù)正常，與此同時(shí)表皮增殖和分化異常，細(xì)胞外貯水分子（神經(jīng)酰胺和脂質(zhì)）含量減低。皮膚屏障修復(fù)后，不僅能降低角質(zhì)層的穿透性，還可以增加皮膚含水量和含脂量，增加皮膚菌群的多樣性，降低皮膚pH。Gupta等[7]發(fā)現(xiàn)，TEWL的高低與皮膚屏障缺損嚴(yán)重程度及特應(yīng)性皮炎評(píng)分量表（SCORAD）評(píng)估出的嬰兒濕疹（特應(yīng)性皮炎）嚴(yán)重性相關(guān)。通過使用各種方法如保濕劑、保護(hù)膜可不同程度修復(fù)皮膚屏障，可以減輕濕疹病情嚴(yán)重程度及降低復(fù)發(fā)率。目前已公認(rèn)，慢性濕疹的治療應(yīng)抗炎與修復(fù)皮膚屏障（保濕）并重[8]。在治療與皮膚屏障相關(guān)的皮膚病時(shí)，恢復(fù)皮膚屏障功能是治療這些皮膚病的基礎(chǔ)，臨床上在使用藥物治療的同時(shí)，可輔助使用含有神經(jīng)酰胺等成分、有功效性及安全性的護(hù)膚品，對(duì)修復(fù)受損皮膚屏障、輔助治療及預(yù)防皮膚病有重要意義[9]。筆者推測現(xiàn)行的治療方法可以建立皮膚屏障但是沒有把皮膚屏障恢復(fù)到正常水平，這可能是導(dǎo)致濕疹反復(fù)發(fā)病的原因之一。本研究的特點(diǎn)是在生理功能檢測的基礎(chǔ)上，用數(shù)據(jù)指導(dǎo)科學(xué)治療；早期在以往治療方法的基礎(chǔ)上逐步建立皮膚屏障，后期在皮膚屏障建立基礎(chǔ)上，恢復(fù)皮膚屏障的正常狀態(tài)（pH、含水量、失水率），延長治療終點(diǎn)，從而減少濕疹的復(fù)發(fā)率。