劉文麗，王莉，高田原，田瓊，張子茜，穆欣，張鍵

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西西安710061）

雄激素性脫發(fā)（AGA）是以頭頂部毛囊進(jìn)行性微型化為特征的男性型脫發(fā)[1-2]。臨床以顳葉和頂葉區(qū)域毛發(fā)密度下降、毛發(fā)纖細(xì)、稀疏，毛囊萎縮，逐漸微型化，為主要表現(xiàn)，而枕骨區(qū)保留完好，呈特征性的“馬蹄鐵”型[3]，可伴有頭皮油膩、頭屑增多、瘙癢為主要表現(xiàn)，不僅影響美觀，還會(huì)影響其心理健康和社交生活[4]。目前多采用非那雄胺、外用米諾地爾酊和毛發(fā)移植等措施來治療AGA，但由于毛發(fā)整體生長(zhǎng)周期的改變，治療效果欠佳[5]。富血小板血漿（PRP）是通過離心的方法從自體血中分離提取血小板濃縮物，儲(chǔ)存于血小板α顆粒中的多種炎性調(diào)節(jié)因子和生長(zhǎng)因子有調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖、分化和血管生成[6]，且臨床報(bào)道中未見免疫排斥反應(yīng)，操作制備相對(duì)簡(jiǎn)單、對(duì)機(jī)體損傷小等優(yōu)點(diǎn)，是近年來在脫發(fā)領(lǐng)域新興的治療方法[7]，引起了學(xué)者們的研究熱潮，有廣泛的應(yīng)用前景。研究證實(shí)，激光治療通過局部皮膚刺激，改善毛發(fā)生長(zhǎng)達(dá)到自我修復(fù)[8]。本研究采用局部注射PRP聯(lián)合光療治療AGA取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國人雄激素性脫發(fā)診療指南》[9]：①雙側(cè)對(duì)稱，呈緩慢進(jìn)展的模式化脫發(fā)，男性以額顳部發(fā)際線逐漸后退，大部分從前額兩側(cè)鬢角開始，呈M型逐漸向頭頂延伸。最終頭頂部頭發(fā)可完全脫落，或僅遺留少量毳毛，部分患者耳后發(fā)際頭發(fā)也可出現(xiàn)逐漸脫落。女性以頭頂部毛發(fā)進(jìn)行性減少和變細(xì)，少部分表現(xiàn)為彌漫性頭發(fā)變稀，發(fā)際線不后移為主要表現(xiàn)；②AGA患者拉發(fā)試驗(yàn)通常為陰性，而斑禿、休止期脫發(fā)或生長(zhǎng)期脫發(fā)的活動(dòng)期拉發(fā)試驗(yàn)可為陽性；③皮膚鏡下檢查為毛發(fā)干粗細(xì)不均，直徑異質(zhì)性大于20%，可見毳毛增多（毳毛與終毛比例失調(diào)，終毛：毳毛≤2：1）；④三代直系親屬中有AGA癥狀。

1.1.2 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在近6個(gè)月內(nèi)未使用口服及外用藥物治療；③同意參與本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，或伴有嚴(yán)重的自身免疫性疾病或感染性疾病患者；②因內(nèi)分泌功能障礙性疾病，皮膚病如麻風(fēng)、梅毒等以及因藥物、外傷等所致脫發(fā)者；③脫發(fā)區(qū)域破潰；④拒絕接受該治療方案者。

1.1.3 臨床資料 選取2018年6月—2019年10月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科門診60例AGA患者隨機(jī)分為治療組（32例）和對(duì)照組（28例）。治療組男20例，女12例，年齡18～55歲，平均（35.26±8.17）歲；病程 1～10 年，平均（6.41±2.37）年；基本型和特定型分級(jí)法（Basic and specific classification system，BASP）分類[10]中輕度 15 例，中度 17 例；對(duì)照組男 16例，女12例，年齡18～55歲，平均（36.45±8.12）歲；病程 1～10 年，平均（6.18±2.24）年；BASP 分類中輕度11例，中度17例；2組患者性別、年齡、病程、BASP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性見表1。所有患者治療前血小板計(jì)數(shù)均正常，本項(xiàng)目經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過，且所有患者治療前被告知治療詳情，并簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較 （±s）

表1 2組患者一般資料比較 （±s）

平均病程男 女 輕度 中度治療組 2 0 1 2 3 5.2 6±8.1 7 6.4 1±2.3 7 1 5 1 7對(duì)照組 1 6 1 2 3 6.4 5±8.1 2 6.1 8±2.2 4 1 1 1 7 χ 2/t 0.7 9 3 0.7 2 6 0.5 5 4 0.6 0 9 P 0.4 3 7 0.4 3 1 0.6 4 1 0.3 7 1組別 性別（例） 平均年齡（歲）平均病程（年）

1.2 方法

1.2.1 治療組 給予自體PRP注射聯(lián)合光子治療儀，治療后進(jìn)行6個(gè)月隨訪，對(duì)患者效果進(jìn)行評(píng)估。

1.2.1.1 自體PRP制備 研究發(fā)現(xiàn)，低溫能延長(zhǎng)凝血時(shí)間便于PRP操控[11]，因此，本研究團(tuán)隊(duì)選取-20℃左右制備室嚴(yán)格無菌操作。取患者肘靜脈血30 mL，注入枸櫞酸鈉抗凝劑的離心管中，搖勻后以離心半徑15 cm，3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min后，全血分為3層，最上層為上清液，底層為紅細(xì)胞，中間淺黃色層即PRP層，抽取最上層上清液至分界面下3～5 mm及下層紅細(xì)胞至分界面上3～5 mm并棄之，可獲得交界層約3 mL PRP血漿備用。經(jīng)檢測(cè)，制備的PRP血小板計(jì)數(shù)為全血的（6.3±0.4）倍。加入10%氯化鈣溶液約0.5 mL做為激活劑，搖勻后采用2 mL一次性針管將其直接注入頭皮真皮層，選取35個(gè)注射點(diǎn)，每個(gè)注射點(diǎn)約0.1 mL。每個(gè)月注射1次，4次為1個(gè)療程。

1.2.1.2 光子治療儀 使用Carnation-26型光子治療儀（深圳普門科技有限公司，批號(hào)：粵食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第2260118號(hào)）照射1次/d，10 min/次，連續(xù)治療4個(gè)月。

1.2.2 對(duì)照組 給予傳統(tǒng)米諾地爾酊治療，治療后進(jìn)行6個(gè)月隨訪，對(duì)患者效果進(jìn)行評(píng)估。每次1 mL米諾地爾酊（規(guī)格：5%，浙江萬晟藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20010714），均勻噴涂在患處，2次/d，連續(xù)涂抹4個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 主觀指標(biāo) 分別于治療前、治療后、治療后6個(gè)月采用標(biāo)準(zhǔn)7分制[12]對(duì)頭皮癥狀毛囊炎、油脂分泌、頭屑、瘙癢改善程度進(jìn)行評(píng)分。

1.3.2 客觀指標(biāo)

1.3.2.1 照片評(píng)價(jià) 分別于治療前、治療后、治療后6個(gè)月由我科專人、專業(yè)拍攝設(shè)備在患者頭頂斜上方45°角，頭頂正上方，分別拍攝正面觀、斜面觀、垂直面觀3個(gè)角度的照片，在盲態(tài)下比較頭發(fā)生長(zhǎng)或脫落情況，并進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.3.2.2 毛發(fā)鏡評(píng)價(jià) 患者取坐位，使用毛發(fā)鏡采集患者70倍放大的鬢角、前額、頂部3個(gè)區(qū)域內(nèi)毛囊密度、被毛密度、順發(fā)速率。

1.3.2.3 患者自我主觀評(píng)價(jià) 分別于治療后、治療后6個(gè)月對(duì)患者禿發(fā)、頭屑、油脂分泌等情況進(jìn)行問卷調(diào)查，分為 4級(jí)[13]：①非常滿意（+2）；②基本滿意（+1）；③不滿意（-1）；④癥狀較前明顯加重（-2）。并詳細(xì)記錄發(fā)生的不良反應(yīng)及起止時(shí)間、嚴(yán)重程度。

1.4 不良反應(yīng) 在12個(gè)月隨訪期間，記錄注射部位反應(yīng)（如發(fā)紅、壓痛、腫塊和疼痛）及全身癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間年齡、病程、主觀指標(biāo)、客觀指等計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；性別、BASP分級(jí)及并發(fā)癥發(fā)生率采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后頭皮癥狀評(píng)分比較 2組治療前頭皮癥狀評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組治療后、治療后6個(gè)月毛囊炎、油脂分泌、頭屑、瘙癢評(píng)分較治療前顯著提高（P＜0.05）；且治療組毛囊炎、油脂分泌、頭屑、瘙癢評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 2。

2.2 2組患者治療前后毛發(fā)鏡指標(biāo)對(duì)比 2組治療前毛發(fā)鏡指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組治療后、治療后6個(gè)月毛囊密度、被毛密度較治療前顯著提高（P＜0.05）、順發(fā)速率較治療前顯著降低（P＜0.05）；且治療組毛囊密度、被毛密度、順發(fā)速率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 2組治療后滿意度比較 治療組治療后、治療后6個(gè)月滿意度為93.7%和96.9%；對(duì)照組治療后、治療后6個(gè)月滿意度為71.4%和85.7%；治療后2組滿意度經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=-2.434，P=0.015＜0.05；治療后6個(gè)月2組滿意度經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=-1.983，P=0.047＜0.05。見表 4。

2.4 不良反應(yīng) 60例患者均隨訪，其中治療組4例患者在注射過程中出現(xiàn)輕微疼痛感，注射后自行緩解。

3 討論

研究表明，AGA脫發(fā)的進(jìn)展速度及病情因人而異，后期嚴(yán)重影響患者形象及美觀[14]。發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與雄激素依賴的多基因遺傳密切相關(guān)[15]；同時(shí)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，該病患者血液黏稠度增高、紅細(xì)胞變形能力下降，與血液流變學(xué)變化有相關(guān)性[16]?？诜悄切郯纺軌虼龠M(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)、減輕患者頭皮瘙癢、油膩?zhàn)杂X癥狀，有控制病情發(fā)展優(yōu)勢(shì)。但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，該藥不良反應(yīng)較大，且患者依從性低[17]；單純外用藥物療效欠佳，毛發(fā)移植存在一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)差等問題。近年來，隨著人們生活習(xí)慣及生活方式改變，AGA發(fā)病率持續(xù)增高，且呈年輕化趨勢(shì)，因此，為了解決人們對(duì)美的要求，尋求一種操作簡(jiǎn)便、療效確切的治療方案尤為迫切。

研究證實(shí)，正常生物組織的自身修復(fù)能力是通過調(diào)動(dòng)生長(zhǎng)因子得以實(shí)現(xiàn)[18]。既然生物組織具備自身修復(fù)的潛能，是否有辦法將組織自身修復(fù)能力調(diào)動(dòng)出來，而為生物體自身修復(fù)所用呢？PRP是Whitman等[19]1997年為促進(jìn)創(chuàng)后愈合修復(fù)而提出來的一種新型治療方案，正是這一類技術(shù)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床領(lǐng)域已廣泛應(yīng)，且療效確切。PRP有以下優(yōu)勢(shì)：①PRP是通過離心自體全血而得到的含高濃度血小板的血漿，富含有大量的血小板源性生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子及血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子能夠，促進(jìn)組織修復(fù)細(xì)胞的增殖分化；含大量纖維蛋白為修復(fù)細(xì)胞提供良好支架，刺激組織再生；含有少量白細(xì)胞可預(yù)防感染，清除壞死細(xì)胞，減輕頭皮的炎性反應(yīng)；②多數(shù)生長(zhǎng)因子是從動(dòng)物身上提取，用于人體治療存在一定的排異反應(yīng)和疾病傳播，而PRP是自源性的，無免疫排異反應(yīng)，安全性高，倫理學(xué)爭(zhēng)議小；③純化的生長(zhǎng)因子多為液態(tài)存在，易流失和揮發(fā)，且價(jià)格昂貴，限制了大量臨床使用；而自體PRP含高濃度的生長(zhǎng)因，制作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，大量臨床應(yīng)用可行性高；④PRP所含的多種生長(zhǎng)因子與正常生理濃度比例相近，符合人體天然修復(fù)需求；⑤PRP通過調(diào)動(dòng)機(jī)體自身修復(fù)能力和啟動(dòng)免疫防御系統(tǒng)，預(yù)防和治療感染。Gentie等[20]對(duì)23例AGA患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，在患者一側(cè)頭皮皮內(nèi)注射PRP，1個(gè)月1次，連續(xù)注射3個(gè)月，另一側(cè)應(yīng)用安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療側(cè)平均毛發(fā)數(shù)量、毛發(fā)密度、終毛密度增長(zhǎng)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后頭皮癥狀評(píng)分比較 （分，±s）

表2 2組患者治療前后頭皮癥狀評(píng)分比較 （分，±s）

注：與治療組治療前比較 *F=15.426，P＜0.05；**F=12.443，P＜0.05；#t=0.741，P＞0.05；與對(duì)照組治療前比較，##F=18.721，P＜0.05；△F=13.569，P＜0.05；與治療組治療后比較，△△t=7.264，P=0.027＜0.05；與治療組治療后 6 個(gè)月比較，▲t=6.846，P=0.035＜0.05.

治療后 治療后6個(gè)月毛囊炎 油脂分泌 頭屑 瘙癢 總分 毛囊炎 油脂分泌 頭屑 瘙癢 總分 毛囊炎 油脂分泌 頭屑 瘙癢 總分治療組 0.3 8±0.2 9 0.6 1±0.3 7 0.6 5±0.2 4 0.3 7±0.1 8 1.8 5±0.9 2 1.9 6±0.5 2 1.9 3±0.4 9 2.0 5±0.5 4 2.1 4±0.3 5 6.4 9±1.2 4* 2.8 4±0.1 5 2.7 2±0.1 6 2.8 6±0.1 9 2.7 2±0.2 1 9.1 5±0.6 7**對(duì)照組 0.3 7±0.2 5 0.6 4±0.3 3 0.6 3±0.2 7 0.3 8±0.1 7 1.8 4±0.8 7#1.6 5±0.3 1 1.6 3±0.2 7 1.7 1±0.3 5 1.5 8±0.2 6 4.5 6±1.0 7##△△ 2.3 2±0.1 1 2.4 7±0.1 4 2.2 8±0.1 3 2.4 1±0.1 5 8.1 6±0.4 4△▲組別 治療前

表3 2組患者治療前后毛發(fā)鏡指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表3 2組患者治療前后毛發(fā)鏡指標(biāo)對(duì)比 （±s）

注：毛囊密度：與治療組治療前比較 *F=21.587，P＜0.05；**F=19.684，P＜0.05；#t=0.882，P＞0.05；與對(duì)照組治療前比較，##F=29.576，P＜0.05；△F=21.433，P＜0.05；與治療組治療后比較，△△t=8.967，P=0.013＜0.05；與治療組治療后 6 個(gè)月比較，▲t=6.532，P=0.041＜0.05；被毛密度：與治療組治療前比較 *F=32.497，P＜0.05；**F=28.061，P＜0.05；#t=0.761，P＞0.05；與對(duì)照組治療前比較，##F=44.835，P＜0.05；△F=32.695，P＜0.05；與治療組治療后比較，△△t=8.942，P=0.015＜0.05；與治療組治療后 6 個(gè)月比較，▲t=5.213，P=0.045＜0.05；順發(fā)速率：與治療組治療前比較 *F=15.243，P＜0.05；**F=9.426，P＜0.05；#t=0.961，P＞0.05；與對(duì)照組治療前比較，##F=19.321，P＜0.05；△F=13.532，P＜0.05；與治療組治療后比較，△△t=6.732，P=0.038＜0.05；與治療組治療后 6 個(gè)月比較，▲t=5.072，P=0.048＜0.05。

順發(fā)速率（%）治療組 7 4.3 8±6.4 2 1 0 1.5 3±5.3 9 2 2.2 8±3.1 4 9 1.2 5±7.6 5* 1 2 4.7 2±7.6 3* 8.3 6±1.7 5* 9 8.3 7±8.6 3**1 2 9.5 7±9.1 3** 6.2 5±1.3 4**對(duì)照組 7 4.2 1±6.8 4#1 0 2.5 8±7.6 4#2 2.5 4±3.0 7#8 3.2 1±7.5 3##△△ 1 1 4.6 3±8.0 5##△△ 1 0.2 5±2.1 8##△△ 8 7.1 6±7.8 4△▲ 1 2 3.5 1±9.2 4△▲ 8.6 5±2.0 2△▲組別治療前 治療后 治療后6個(gè)月毛囊密度（c m 2）被毛密度（c m 2）順發(fā)速率（%）毛囊密度（c m 2）被毛密度（c m 2）順發(fā)速率（%）毛囊密度（c m 2）被毛密度（c m 2）

表4 2組治療后、治療后6個(gè)月滿意度比較 例（%）

低能量激光作為一種常用的光療手段，在治療AGA中逐漸得到臨床認(rèn)可[21]。臨床常用低功率紅光（600～700 nm）波段照射局部組織，使局部產(chǎn)生熱效應(yīng)，繼而引起一連串的皮膚生化反應(yīng)，刺激皮膚進(jìn)行自我修復(fù)。可能的機(jī)制為直接刺激角質(zhì)形成真皮乳頭細(xì)胞、誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生生長(zhǎng)因子、減輕炎反應(yīng)，從而活化休止期毛囊重新進(jìn)入生長(zhǎng)期，使生長(zhǎng)期延長(zhǎng)，加快毛發(fā)生長(zhǎng)速率[22]。Meephansan等[23]在一項(xiàng)隊(duì)列研究中對(duì)23例AGA患者給予LT治療，最終經(jīng)組織學(xué)評(píng)估表明治療后生長(zhǎng)期毛囊計(jì)數(shù)、生長(zhǎng)期/休止期比值明顯增加，可能的機(jī)制為局部紅外光照射激活胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）-1，調(diào)控 Wnt/β-catanin信號(hào)軸使毛囊由休止期向生長(zhǎng)期轉(zhuǎn)變，啟動(dòng)毛囊形成和刺激新發(fā)再生。

本研究中陽性對(duì)照藥物米諾地爾酊作為治療AGA的一線外用藥，有療效確切、安全性高優(yōu)勢(shì)[24]?？赡軝C(jī)制為[25]：①促進(jìn)血管新生和毛細(xì)血管窗開放增加局部血供；②降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度、延長(zhǎng)毛囊生長(zhǎng)期和刺激毛囊上皮細(xì)胞的增殖開放ATP敏感的鉀通道；③抑制雄激素受體（AR）應(yīng)答活性并降低人毛發(fā)真皮乳頭細(xì)胞中的AR蛋白穩(wěn)定性來抗雄激素作用；④激活前列腺素H合成酶（PGHS），延長(zhǎng)毛囊的生長(zhǎng)期，影響前列腺素（PGs）的代謝對(duì)毛囊起保護(hù)作用；⑤通過激活人毛乳頭細(xì)胞中Wnt/β-鏈蛋白信號(hào)通路維持毛乳頭鄰近細(xì)胞的增殖及毛干的形成。以此作為陽性對(duì)照藥物更能說明PRP治療AGA優(yōu)勢(shì)，為臨床治療提供更有力數(shù)據(jù)支持。

研究結(jié)果表明2種聯(lián)合方法治療AGA在改善臨床毛囊炎、油脂分泌、頭屑、瘙癢改善及毛囊密度、被毛密度、順發(fā)速率等方面療效滿意，且自體PRP注射聯(lián)合光子治療優(yōu)于傳統(tǒng)米諾地爾酊聯(lián)合低能量激光治療。在本臨床研究中未發(fā)現(xiàn)頭皮真皮注射PRP出現(xiàn)過敏、發(fā)熱、血腫和異常組織增生等不良反應(yīng)，初步提示了本研究中自體PRP治療的安全性。聯(lián)合頭皮外光療起到“內(nèi)外合治”之效果，從根本上解決AGA患者毛發(fā)稀疏、頭皮瘙癢、油脂分泌等臨床表現(xiàn)。且治療中PRP制備簡(jiǎn)便、未發(fā)現(xiàn)排異反應(yīng)及感染，安全可靠有效，為臨床治療AGA提供新思路和循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，值得推廣。