王 連 威

(河南省泌陽(yáng)縣計(jì)劃生育服務(wù)站 駐馬店 463700)

瘢痕子宮妊娠屬異位妊娠，可導(dǎo)致陰道大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，近年來隨剖宮產(chǎn)率提高其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，威脅產(chǎn)婦生命安全[1]。目前瘢痕子宮妊娠臨床治療暫無(wú)特異性治療方式，多以外科手術(shù)為主，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是常用術(shù)式，可快速控制出血癥狀，需配合去除妊娠物手術(shù)聯(lián)合使用[2]。清宮術(shù)是臨床去除妊娠物常用術(shù)式，但對(duì)產(chǎn)婦損害較大，風(fēng)險(xiǎn)高。相關(guān)研究指出，雙側(cè)子宮動(dòng)脈聚乙烯醇栓塞術(shù)后采用宮腔鏡電切術(shù)具有損害小、恢復(fù)較快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，對(duì)治療瘢痕子宮妊娠有重要作用[3]。本研究選取我院瘢痕子宮妊娠患者分組對(duì)比，旨在分析雙側(cè)子宮動(dòng)脈聚乙烯醇栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。選取我院2017年10月～2019年2月瘢痕子宮妊娠患者92例，根據(jù)手術(shù)方案不同分為研究組和參照組各46例。參照組年齡26～39歲，平均(32.41±3.11)歲；停經(jīng)時(shí)間36～78 d，平均(57.03±10.02)d；剖宮產(chǎn)次1～3次，平均(1.42±0.18)次；距上次妊娠時(shí)間1.6～5.3年，平均(3.43±0.76)年。研究組年齡25～41歲，平均(33.06±3.89)歲；停經(jīng)時(shí)間35～79 d，平均(56.84±10.12)d；剖宮產(chǎn)次1～3次，平均(1.51±0.12)次；距上次妊娠時(shí)間1.6～5.9年，平均(3.82±0.85)年。兩組一般資料(年齡、停經(jīng)時(shí)間、剖宮產(chǎn)次、距上次妊娠時(shí)間)均衡可比(P>0.05)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)瘢痕子宮妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)經(jīng)B超、陰道超聲確診為瘢痕子宮妊娠；(3)血清β-HCG呈陽(yáng)性；(4)有剖宮產(chǎn)史；(5)患者知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕周>8周；(2)凝血功能異常；(3)手術(shù)禁忌證；(4)既往經(jīng)甲氨蝶呤、刮宮治療；(5)認(rèn)知功能障礙。

1.3 方法

術(shù)前兩組均行血常規(guī)、心電圖、肝腎功能及婦科相關(guān)檢查。

1.3.1雙側(cè)子宮動(dòng)脈聚乙烯醇栓塞術(shù)

兩組均行雙側(cè)子宮動(dòng)脈聚乙烯醇栓塞術(shù)，具體如下：局麻，常規(guī)消毒鋪巾，肌注鹽酸哌替啶(青海制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H63020022)50～100 mg，行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺(Seldinger法)至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈超選擇性插管，注入聚乙烯醇顆粒進(jìn)行栓塞，復(fù)查造影，確認(rèn)完全堵塞后進(jìn)行止血，術(shù)后觀察患者生命體征，視情況給予補(bǔ)液、抗生素。

1.3.2清宮術(shù)

參照組在雙側(cè)子宮動(dòng)脈聚乙烯醇栓塞術(shù)后2～3d行清宮術(shù)，具體如下：取截石位，局麻(1%利多卡因)，常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)張宮頸內(nèi)口(采用擴(kuò)陰器)，伸入刮匙刮除胚胎組織。

1.3.3宮腔鏡電切術(shù)

研究組于雙側(cè)子宮動(dòng)脈聚乙烯醇栓塞術(shù)后2～3d行宮腔鏡電切術(shù)，具體如下：局麻，常規(guī)消毒鋪巾；于宮頸管內(nèi)口前壁上段凹陷處置入宮腔鏡，以5%濃度甘露醇溶液作為膨?qū)m介質(zhì)，壓力120mmHg，流速350～400ml/min，以電刀環(huán)去除妊娠物，電極功率60～70W，電凝功率40～50W，去除后電凝止血，置引流管。兩組術(shù)后若出現(xiàn)感染癥狀，則給予抗感染治療；術(shù)后禁欲1個(gè)月，禁止盆浴。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間；(2)手術(shù)成功率：判定標(biāo)準(zhǔn)：成功：血清β-HCG恢復(fù)至0～3U/ml，經(jīng)B超檢查顯示子宮切口未出現(xiàn)占位情況；失敗：血清β-HCG未恢復(fù)至正常范圍，經(jīng)B超檢查子宮有異常包塊；(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括感染、發(fā)熱、下腹部疼痛、胃腸道反應(yīng)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

研究組術(shù)中出血量少于參照組，手術(shù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間短于參照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 手術(shù)成功率

術(shù)后經(jīng)B超檢查，研究組成功45例，失敗1例；參照組成功38例，失敗8例。兩組手術(shù)成功率比較，研究組97.83%(45/46)高于參照組82.61%(38/46)(χ2=4.434，P=0.035)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%，低于參照組26.09%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

瘢痕子宮妊娠出現(xiàn)與前次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后切口愈合不良關(guān)系密切，剖宮產(chǎn)后瘢痕部位若出現(xiàn)炎性反應(yīng)則會(huì)出現(xiàn)孔隙，女性受孕后受精卵通過該孔隙進(jìn)入子宮肌層發(fā)育，形成異位妊娠。相關(guān)報(bào)道指出，瘢痕子宮妊娠發(fā)病率約為0.5%，占剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的6.5%，發(fā)病率較高[5]。臨床治療瘢痕子宮妊娠有手術(shù)治療與藥物治療兩種方式：藥物治療效果有限，且易出現(xiàn)子宮大出血導(dǎo)致治療失敗，延誤治療時(shí)機(jī)；手術(shù)則包括常規(guī)開腹術(shù)、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腔鏡電切術(shù)、清宮術(shù)等，其中常規(guī)開腹術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，不利于術(shù)后恢復(fù)，隨微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展而臨床應(yīng)用逐漸減少。

雙側(cè)子宮動(dòng)脈聚乙烯醇栓塞術(shù)是目前臨床常用術(shù)式，具有安全、有效、快速止血等優(yōu)勢(shì)，通過聚乙烯醇栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈而減少病灶血流運(yùn)轉(zhuǎn)，有助于提高后續(xù)清除妊娠物手術(shù)清除率；同時(shí)聚乙烯醇可聚集血小板形成血栓，減少出血量[6]。相關(guān)研究表明，雙側(cè)子宮動(dòng)脈聚乙烯醇栓塞術(shù)后2～3d即可建立側(cè)支循環(huán)，恢復(fù)病灶部位血供，此時(shí)清除妊娠物，有助于提高清除率，降低風(fēng)險(xiǎn)[7]。清宮術(shù)是清除妊娠組織常用術(shù)式，但治療效果欠佳，術(shù)后并發(fā)癥較多，且損害較大。宮腔鏡電切術(shù)則通過宮腔鏡輔助手術(shù)進(jìn)行，術(shù)野清晰，有助于徹底清除妊娠組織，且術(shù)后通過電凝止血，止血效果較好[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量少于參照組，手術(shù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間短于參照組(P<0.05)，表明雙側(cè)子宮動(dòng)脈聚乙烯醇栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療瘢痕子宮妊娠患者，可降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，加快血清β-HCG轉(zhuǎn)陰，促進(jìn)患者盡早康復(fù)。本研究結(jié)果進(jìn)一步顯示，研究組手術(shù)成功率97.83%高于參照組82.61%(P<0.05)，提示雙側(cè)子宮動(dòng)脈聚乙烯醇栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)清除妊娠物效果更好，可提高成功率。分析其原因在于，清宮術(shù)對(duì)子宮損害較大，術(shù)后易大出血導(dǎo)致手術(shù)失??；而宮腔鏡電切術(shù)以特有的電子成像技術(shù)可進(jìn)入子宮內(nèi)部進(jìn)行觀察，有助于術(shù)者明確子宮內(nèi)部病灶情況，確定病變因素、程度，診斷辨識(shí)率高。同時(shí)由于可清晰掌握子宮內(nèi)部情況，明確妊娠殘留位置，與常規(guī)術(shù)式相比可降低子宮損傷，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.52%低于參照組26.09%(P<0.05)，表明雙側(cè)子宮動(dòng)脈聚乙烯醇栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療瘢痕子宮妊娠患者，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，雙側(cè)子宮動(dòng)脈聚乙烯醇栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療瘢痕子宮妊娠患者，可降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，加快血清β-HCG轉(zhuǎn)陰，促進(jìn)盡早康復(fù)，提高手術(shù)成功率，且安全性高。