張建秋 畢勝男

冠心病已成為老年人群因病死亡的主因[1]。目前冠狀動(dòng)脈血管造影是冠心病冠脈狹窄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其高額的診斷費(fèi)用及屬于有創(chuàng)檢查，并不適合懷疑隱匿性冠心病患者的初篩。動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等無(wú)創(chuàng)診斷方法具有簡(jiǎn)便易行、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)冠心病診斷有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究采用常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)120例疑似冠心病的老年患者進(jìn)行檢測(cè)，旨在探討3種心電圖檢測(cè)方法在老年冠心病診斷中的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017年7月至2019年2月在我院門(mén)診接受檢查的疑似冠心病的老年患者120例作為研究對(duì)象?；颊呷朐壕驮\時(shí)均伴有不同程度的胸悶、胸痛、心悸氣短等冠心病癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 心肌梗死；② 心肌病、先天性心臟病等心臟器質(zhì)性病變；③ 有冠狀動(dòng)脈介入、搭橋治療病史的患者。120例患者中男75例，女45例；年齡61～84(68.2±5.3)歲；合并原發(fā)性高血壓86例，高脂血癥48例。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷方法

患者均于檢查前3 d停用影響ST段的藥物。2周內(nèi)先后進(jìn)行常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，最后進(jìn)行冠脈造影檢查以評(píng)估3種檢查方法的診斷價(jià)值。

1.2.1 常規(guī)心電圖 采用光電ECG-1350P心電圖機(jī)進(jìn)行檢查，心肌供血不足診斷需要符合以下標(biāo)準(zhǔn)：① 同導(dǎo)聯(lián)T波振幅小于R波振幅的1/10，T波形態(tài)低平或倒置；② ST段下移≥0.10 mV。

1.2.2 動(dòng)態(tài)心電圖 采用美國(guó)Mortara公司的12+Holter分析系統(tǒng)檢測(cè)，當(dāng)水平或下斜型ST段下降≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間1 min以上，間隔5 min以上可診斷為冠心病。

1.2.3 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 采用揚(yáng)州華輝檢測(cè)儀器有限公司提供的FR-2325平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)機(jī)，按照Bruce方案進(jìn)行檢測(cè)。診斷標(biāo)準(zhǔn): ① ST段出現(xiàn)持續(xù)2 min以上的水平或下斜型下移≥0.1 mV；② ST段抬高≥0.2 mV,持續(xù)1 min及以上；③ ST段上斜型下移>0.20 mV，且aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV； ④ 出現(xiàn)短暫的高聳T波，相對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的T波出現(xiàn)倒置;⑤ 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛，且呈ST-T缺血改變; ⑥ 運(yùn)動(dòng)中血壓降低10 mmHg以上。

1.2.4 冠脈造影 采用美國(guó)GE DSA機(jī)經(jīng)Seldinger法進(jìn)行檢測(cè)，管腔直徑狹窄<50%、50%～75%、76%～100%分別對(duì)應(yīng)輕、中、重度狹窄。以冠脈造影結(jié)果作為冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的冠心病檢出率、特異性、敏感性和準(zhǔn)確性等診斷指標(biāo)。特異性=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%；敏感性=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%；準(zhǔn)確性=(真陽(yáng)性+真陰性)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

分類數(shù)據(jù)用率表示，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病及冠脈病變的檢出率

120例疑似冠心病患者中，共有86例經(jīng)冠脈造影檢查確診，其中輕度狹窄30例，中度狹窄45例，重度狹窄11例;單支病變33例，多支病變53例。在86例確診的冠心病患者中，動(dòng)態(tài)心電圖、 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病的檢出率(75.6%和79.1%)明顯高于常規(guī)心電圖(60.5%，P<0.05)；動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)輕度、重度狹窄檢出率，對(duì)單支及多支病變檢出率均明顯高于常規(guī)心電圖(P<0.05)，3種檢查方法對(duì)多支病變的檢出率均明顯高于對(duì)單支病變檢出率(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3種檢查方法對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度及病變支數(shù)檢出率對(duì)比Tab.1 Comparison of detection rates of coronary artery stenosis degree and number of diseased branches among three detection methods

2.2 常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病的診斷效能對(duì)比

動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的敏感性、準(zhǔn)確性明顯高于常規(guī)心電圖(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

冠心病是臨床上常見(jiàn)的心血管疾病，患者常因胸悶、胸痛、心慌等典型癥狀就診。此病的診斷除了典型的臨床表現(xiàn)等，還需要采用冠狀動(dòng)脈CT血管造影檢查、心電技術(shù)、超聲技術(shù)等相關(guān)輔助檢查。其中冠脈造影被認(rèn)為是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但它是一種有創(chuàng)檢查，老年人受生理?xiàng)l件限制，應(yīng)用效果十分有限。而常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖及平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)因其無(wú)創(chuàng)性、操作便捷、費(fèi)用低廉等特點(diǎn)得到廣泛應(yīng)用。

常規(guī)心電圖作為應(yīng)用率很高的一項(xiàng)檢查能簡(jiǎn)便高效地輔助診斷心肌缺血，但仍有較高的漏診率。有研究發(fā)現(xiàn)，近30%的穩(wěn)定心絞痛患者的靜息心電圖正常[2]。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)通過(guò)調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷以增加心肌耗氧量，連續(xù)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)中心電圖和血壓波動(dòng)情況達(dá)到檢查目的，是臨床應(yīng)用廣泛的一種心電圖檢查方法，可較準(zhǔn)確地檢出隱匿性冠心病。作為傳統(tǒng)常規(guī)心電圖的一項(xiàng)補(bǔ)充，24 h動(dòng)態(tài)心電圖可用于冠心病患者心肌缺血的診斷與監(jiān)測(cè)[3]，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者不同時(shí)期心肌供血情況，無(wú)論是運(yùn)動(dòng)還是靜息狀態(tài)下，它對(duì)心肌缺血和心律失常的檢出率均明顯高于常規(guī)心電圖。有研究發(fā)現(xiàn)，24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病診斷的靈敏性達(dá)86.4%，特異度達(dá)92%[4]。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)心電圖敏感性與準(zhǔn)確性均低于其他兩者，可能與其自身檢查局限性即真陽(yáng)性率低與假陰性率高的特點(diǎn)有關(guān)。動(dòng)態(tài)心電圖特異性高于平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，可能與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)假陰性率高有關(guān)。冠脈單支病變時(shí)狹窄程度輕，對(duì)心肌供血影響小，而只有在冠脈病變導(dǎo)致血供大幅下降，約為正常的30%～65%時(shí)才出現(xiàn)心電圖的改變[5]。動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病診斷的敏感性、準(zhǔn)確性都低于平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，這可能與患者在動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)一般以靜息狀態(tài)為主，很少能達(dá)到高負(fù)荷狀態(tài)有關(guān)，因此真陽(yáng)性檢出率可能降低。

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)雖有較高的敏感性及準(zhǔn)確性，但對(duì)試驗(yàn)對(duì)象身體素質(zhì)有較高的要求，在檢查中要嚴(yán)格控制適應(yīng)證，并避免引發(fā)心律失常、心肌梗死等惡性并發(fā)癥。對(duì)部分運(yùn)動(dòng)耐受力低者，如老年冠心病患者，尤其是伴有高血壓、糖尿病且有頭暈、心慌等癥狀者不宜行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，但可用動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)。由此可見(jiàn)，動(dòng)態(tài)心電圖有更廣泛的適用人群，在無(wú)癥狀性心肌缺血、一過(guò)性心肌缺血及冠脈痙攣性心絞痛診斷中有較明顯的優(yōu)勢(shì)[6-7]。

表2 常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病的診斷效能對(duì)比Tab.2 Comparison of diagnostic efficacy of routine electrocardiogram,ambulatory electrocardiography and treadmill exercise test on coronary heart disease

綜上所述，對(duì)老年冠心病的診斷，常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)均有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。三者聯(lián)合診斷可能有利于提高冠心病的診斷率、降低誤診率。