佘飄飄 張勇 王俊 汪祥海 王德國(guó)

房顫是臨床最常見(jiàn)的心律失常，其主要危害是引起心房血栓的形成，繼而誘發(fā)腦栓塞[1]。然而常規(guī)心電圖檢查房顫的效率并不高，長(zhǎng)時(shí)程的心電監(jiān)測(cè)(如Holter)房顫?rùn)z出率成倍增高，這意味著人群中大量未被診斷的房顫患者具有潛在的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)[2]。通過(guò)臨床最易獲得的體表心電圖篩選房顫高危患者有很大價(jià)值，P波參數(shù)可提供心房心電信息，對(duì)陣發(fā)性房顫(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)有預(yù)測(cè)價(jià)值[3]。最新研究發(fā)現(xiàn)，心房中Bachmann束功能受損可引起房間阻滯(interatrial block，IAB)，且其與房顫發(fā)病密切相關(guān)[4]。IAB在體表心電圖表現(xiàn)為P波增寬，其發(fā)生率在總?cè)巳褐休^高，尤其是老年人則更高[5]。一直以來(lái)IAB沒(méi)有受到應(yīng)有的重視，新近研究顯示IAB可能與房性心律失常、房顫、心房心肌病等相關(guān)[4，6]。因此，本研究擬對(duì)比觀察竇性節(jié)律下確診的PAF患者與非PAF患者IAB的發(fā)生情況，以探討IAB的臨床價(jià)值和意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年1月至2018年12月在我院就診并確診為PAF的患者287例為PAF組，年齡(55.5±11.1)歲；對(duì)照組為同期非房顫患者133例，年齡(57.9±12.3)歲。PAF入選標(biāo)準(zhǔn)：既往病史和心電圖檢查明確為心房顫動(dòng)，當(dāng)前為竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 持續(xù)性房顫和慢性房顫；② 伴隨甲狀腺功能異常者；③ 高鉀血癥；④ 植入心臟起搏器者；⑤ 預(yù)激綜合征。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史和臨床表現(xiàn)，臨床資料詳見(jiàn)表1。

1.2 心臟超聲指標(biāo)

所有入選者的心臟超聲由專(zhuān)業(yè)的超聲醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量，由心臟科醫(yī)師分析相關(guān)參數(shù)[7]：左心房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter，LAD)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVDd) 、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension，LVDs) 、左室縮短率(left ventricular fraction shortening，LVFS)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF) 、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)及室間隔厚度(interventricular septal thickness，IVS)。

1.3 心電圖指標(biāo)

由兩位不了解患者疾病信息的心臟科醫(yī)生測(cè)量并計(jì)算入選者標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖參數(shù)。房顫心電圖標(biāo)準(zhǔn)[3]：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波，頻率約為350～600次/min，心室率絕對(duì)不規(guī)則。P波時(shí)限測(cè)量額面導(dǎo)聯(lián)P波最早起點(diǎn)到最晚終點(diǎn)間距離為P波寬度。根據(jù)報(bào)道的方法對(duì)P波分類(lèi)[8]。① 正常P波：P波時(shí)限<120 ms。② 不完全房間阻滯(partial IAB，p-IAB)：P波時(shí)限≥120 ms，且下壁導(dǎo)聯(lián)P波正立。③ 高度房間阻滯(advanced IAB，a-IAB)：P波時(shí)限≥120 ms，且下壁導(dǎo)聯(lián)P波雙向。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組間臨床基本資料的比較

本研究中入選患者的年齡及合并高血壓、糖尿病情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PAF患者中男性及合并冠心病者比例較高(P<0.05)。PAF組患者較非PAF組左心房?jī)?nèi)徑增加[(38.3±5.5)mmvs. (32.6±4.9)mm，P<0.01]；兩組間IAB發(fā)生率有顯著差異(p-IAB： 39.4%vs. 28.3%；a-IAB： 24.4%vs. 8.3%，P均<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 患者一般臨床資料Tab.1 General clinical data of patients

續(xù)表1

2.2 陣發(fā)性房顫與其他因素的相關(guān)性分析

如表2所示，相關(guān)性分析顯示陣發(fā)性房顫與性別、年齡、冠心病、左心房?jī)?nèi)徑、左心室后壁厚度、室間隔厚度以及房間阻滯顯著呈正相關(guān)(P<0.05)。

表2 陣發(fā)性房顫的相關(guān)因素分析Tab.2 Correlation analysis of paroxysmal atrial fibrillation

2.3 陣發(fā)性房顫相關(guān)因素多元回歸分析

如表3所示，以陣發(fā)性房顫為因變量，將年齡、性別、高血壓、冠心病、糖尿病、左心房?jī)?nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、房間阻滯為協(xié)變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：性別(OR=0.468，95%CI為0.279～0.786，P=0.004)、左心房?jī)?nèi)徑(OR=1.251，95%CI為1.182～1.325，P<0.01)、房間阻滯(OR=2.443，95%CI為1.659～3.596，P<0.01)是陣發(fā)性房顫的獨(dú)立相關(guān)因素，提示男性、房間阻滯、左心房?jī)?nèi)徑增大者發(fā)生陣發(fā)性房顫的風(fēng)險(xiǎn)更大。

3 討論

房顫的主要危害在于引起血栓栓塞，而抗凝治療是降低房顫相關(guān)卒中的關(guān)鍵。常規(guī)心電圖檢查是當(dāng)前廣泛使用的心臟疾病篩查方法，與Holter相比心電圖對(duì)PAF的檢出率不高[2]。本研究在既往研究基礎(chǔ)上探討IAB對(duì)PAF的預(yù)測(cè)價(jià)值。

IAB是心房電傳導(dǎo)到左心房時(shí)發(fā)生延遲，其與室上性心動(dòng)過(guò)速密切相關(guān)，對(duì)嚴(yán)重心衰、房顫復(fù)律以及房顫消融術(shù)后患者再發(fā)房顫有很重要的預(yù)測(cè)價(jià)值[9]。Bachmann束是左右心房間快速電傳導(dǎo)通道，炎癥、代謝異常、心血管疾病及其危險(xiǎn)因素、肺疾病等均可損傷Bachmann束，導(dǎo)致心房纖維化和IAB[10]。Bachmann束輕度受損引起傳導(dǎo)延緩，左心房電激動(dòng)延遲而表現(xiàn)為P波增寬(P>120 ms)，部分呈現(xiàn)典型的尖-圓頂樣雙峰P波改變(p-IAB)。當(dāng)Bachmann束嚴(yán)重受損導(dǎo)致傳導(dǎo)中斷，右心房電活動(dòng)只能經(jīng)過(guò)房間隔延遲向左心房傳導(dǎo)，心電圖不但出現(xiàn)P波增寬(P>120 ms)，也表現(xiàn)為下壁導(dǎo)聯(lián)心電圖P波雙向，尤其是Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波的終末部分呈現(xiàn)典型的負(fù)向波，即高度房間阻滯(a-IAB)[11]。

表3 陣發(fā)性房顫的多元Logistics回歸分析Tab.3 Multivariant Logistics regression analysis of paroxysmal atrial fibrillation

IAB在人群中發(fā)病率不低，有報(bào)道指出IAB與心血管風(fēng)險(xiǎn)因子(如年齡、男性、高密度脂蛋白升高、高體質(zhì)指數(shù)、高收縮壓等)密切相關(guān)，可以預(yù)測(cè)患者后期發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)[6]。影像學(xué)檢查提示，IAB與心房纖維化及心房壁僵硬度增加密切相關(guān)，而這種心房異常改變也是房顫的危險(xiǎn)因素[12]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，PAF患者a-IAB(24.4%vs. 8.3%)與p-IAB(39.4%vs. 28.3%)發(fā)生率顯著高于對(duì)照組。心臟超聲檢查也發(fā)現(xiàn)，PAF患者左心房?jī)?nèi)徑顯著大于對(duì)照組，提示導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)損傷的因素可能也會(huì)引起B(yǎng)achmann束損傷，從而造成左心房重構(gòu)和IAB。

IAB很容易在常規(guī)心電圖中判斷出，如其對(duì)檢出率不高的PAF有較好的判斷作用，則對(duì)房顫相關(guān)卒中的預(yù)防有重要價(jià)值。研究表明，IAB可預(yù)測(cè)心衰患者房顫與缺血性卒中的發(fā)生[1]，大型臨床數(shù)據(jù)分析也表明總?cè)丝谥衋-IAB的年發(fā)生率高達(dá)1.3%，且a-IAB導(dǎo)致新發(fā)房顫的風(fēng)險(xiǎn)為3.09(95%CI為2.51～3.79)[6]。Meta分析表明，IAB(尤其是a-IAB)患者新發(fā)房顫風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，是房顫的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[13]。本研究將患者心臟超聲、IAB以及PAF常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)因素如年齡、性別、高血壓、冠心病、糖尿病等納入多因素回歸分析，結(jié)果顯示左心房擴(kuò)大和IAB是PAF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而女性則是PAF的保護(hù)因素。心電圖比心臟超聲更容易在社區(qū)和體檢中心普及，更適合用于臨床PAF的篩查，即對(duì)于常規(guī)心電圖呈IAB患者，建議其進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)程的心電圖監(jiān)測(cè)。

房顫患者因抗凝治療而臨床獲益，新近有研究發(fā)現(xiàn)在高齡人群中，在無(wú)房顫診斷的高CHA2DS2-VASc評(píng)分者并發(fā)IAB時(shí)出現(xiàn)高血栓栓塞及腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)[14]。由于PAF的檢出率較低，這些高CHA2DS2-VASc評(píng)分并發(fā)IAB者可能是未檢測(cè)到的PAF患者，因此IAB患者也可能在抗凝治療中獲益。然而，迄今為止還沒(méi)有關(guān)于IAB患者抗凝治療的隨機(jī)對(duì)照研究。臨床檢測(cè)IAB只需要借助簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，在研究中容易實(shí)現(xiàn)。進(jìn)一步探討IAB與心腦血管疾病的關(guān)系將有助于IAB的早期干預(yù)，具有重要的臨床意義。

綜上所述，本研究顯示PAF組患者IAB發(fā)生率顯著高于非PAF對(duì)照組，IAB與PAF呈顯著正相關(guān)，是PAF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因?qū)嶋H臨床醫(yī)療中常規(guī)心電圖對(duì)房顫的檢出率不高，而IAB容易分析獲得，可作為PAF的初步篩查指標(biāo)，對(duì)預(yù)防PAF相關(guān)心腦血管事件有重要臨床價(jià)值。