蘇 亮 ，劉璨璨 ，蔡亦蘊(yùn) ，徐 逸 ，徐一峰 *

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200032*通信作者：徐一峰，E-mail：hyyyyb@gmail.com）

2003年傳染性非典型肺炎（SARS）及2019年底新冠肺炎（COVID-19）均為冠狀病毒感染所致，廣大民眾遭受了巨大損失和嚴(yán)重的負(fù)面情緒影響。新冠肺炎在世界多國(guó)爆發(fā)流行，醫(yī)務(wù)人員作為抗擊疫情的一線人員很容易受到感染［1］。作為突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件，這種應(yīng)激性事件容易導(dǎo)致抑郁情緒的發(fā)生，特別是直接接觸患者的臨床一線醫(yī)務(wù)人員［2］，往往存在情緒低落、興趣缺乏、疲勞感，且可能伴有較高的自殺風(fēng)險(xiǎn)［3］?？紤]到COVID-19的傳染性很強(qiáng)［4］，在病毒爆發(fā)期間很難開展抑郁情緒的調(diào)查。研究顯示，新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）與2003年引起SARS的冠狀病毒有79.5%的序列一致［5］。因此本文通過(guò)檢索SARS疫情發(fā)生后國(guó)內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員感染者抑郁情緒發(fā)生率的文獻(xiàn)并對(duì)結(jié)果進(jìn)行匯總、歸納和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算感染SARS的醫(yī)務(wù)人員抑郁情緒發(fā)生率并探討其危險(xiǎn)因素，以期為了解感染COVID-19的醫(yī)務(wù)人員抑郁情緒發(fā)生情況提供借鑒，為研究和制訂相應(yīng)的心理防控規(guī)劃提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

以加強(qiáng)觀察性流行病學(xué)研究報(bào)告規(guī)范（STROBE）聲明［6］為參照進(jìn)行文獻(xiàn)納入和排除。納入標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)完整，有可供Meta分析的數(shù)據(jù)，包括抑郁發(fā)生率或危險(xiǎn)因素等數(shù)據(jù)；②采用公認(rèn)的流行病學(xué)調(diào)查工具；③調(diào)查對(duì)象為醫(yī)務(wù)人員。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)；②存在明顯錯(cuò)誤如文中數(shù)據(jù)前后不一致，導(dǎo)致結(jié)果不可信；③數(shù)據(jù)不完整，聯(lián)系作者后仍無(wú)法獲取基本數(shù)據(jù)。

1.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和檢索策略

英文數(shù)據(jù)庫(kù)為PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library，中文數(shù)據(jù)庫(kù)為中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為2002年1月1日-2020年3月9日。文獻(xiàn)檢索策略參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊(cè)制定［7］。中英文檢索詞：冠狀病毒、非典型肺炎、非典、抑郁、SARS、severe acute respiratory syndrome、severe and acute and respiratory、depression、epidemiology、prevalence、incidence等，使用截詞符提高查全率（如depressi*、epidemiol*、preval*、inciden*），并追溯相關(guān)文章的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由兩位評(píng)價(jià)者分別提取數(shù)據(jù)，獨(dú)立記錄，并進(jìn)行交叉核對(duì)，內(nèi)容包括各篇文獻(xiàn)的發(fā)表年份、研究地點(diǎn)、被調(diào)查者年齡、性別構(gòu)成、設(shè)計(jì)類型、抑郁評(píng)估工具、抑郁的危險(xiǎn)因素及患病率等資料。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

以STROBE聲明中的條目為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要包括目標(biāo)人群的代表性、抽樣方法、測(cè)量工具的可靠性和準(zhǔn)確性等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

抑郁發(fā)生率匯總的Meta分析采用MedCalc 18.6，根據(jù)既往曾使用的Meta分析統(tǒng)計(jì)方法合并統(tǒng)計(jì)量［8］，計(jì)算抑郁情緒發(fā)生率及其95%CI。通過(guò)軟件中homogeneity test進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)P＞0.1和I2＜50%，滿足以上兩個(gè)條件時(shí)表明合并效應(yīng)量同質(zhì)，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，則提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型［7］。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)604篇，排除453篇重復(fù)文獻(xiàn)，剔除符合排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)105篇，最后共有10項(xiàng)研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其中5項(xiàng)研究報(bào)道了可供Meta分析的醫(yī)務(wù)人員抑郁情緒發(fā)生率的數(shù)據(jù)。見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況

共10項(xiàng)研究［9-18］納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其中有5項(xiàng)研究［9-10，12，14-15］報(bào)道了感染 SARS 的醫(yī)務(wù)人員抑郁情緒發(fā)生率，其中2項(xiàng)研究［14-15］使用了SCID和MINI結(jié)構(gòu)式精神檢查（兩項(xiàng)研究報(bào)道符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患病率均為11%）。流行病學(xué)調(diào)查人群總樣本量為989。納入文獻(xiàn)基本情況見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

以STROBE聲明中的條目為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，納入Meta分析的5篇文獻(xiàn)偏倚總體風(fēng)險(xiǎn)：其中4項(xiàng)研究為低風(fēng)險(xiǎn)［10，12，14-15］，1項(xiàng)研究為中風(fēng)險(xiǎn)［9］。

2.4 合并效應(yīng)值分析結(jié)果

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，納入文獻(xiàn)中，感染SARS的醫(yī)務(wù)人員抑郁情緒發(fā)生率存在異質(zhì)性（Q-value=46.47，df=4，P＜0.0001，I2=91.39%），倒漏斗圖顯示不存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖2。

合并分析結(jié)果顯示，感染SARS的醫(yī)務(wù)人員抑郁情緒發(fā)生率的固定效應(yīng)和隨機(jī)效應(yīng)的Meta分析結(jié)果分別為22.48%和22.96%。見(jiàn)表2、圖3。

圖2 感染SARS的醫(yī)務(wù)人員抑郁情緒發(fā)生率的發(fā)表偏倚

表2 感染SARS的醫(yī)務(wù)人員抑郁情緒發(fā)生率的Meta分析結(jié)果

圖3 感染SARS的醫(yī)務(wù)人員抑郁情緒發(fā)生率Meta分析的森林圖

2.5 抑郁情緒的危險(xiǎn)因素

納入的10項(xiàng)研究均報(bào)道了醫(yī)務(wù)人員抑郁情緒相關(guān)的危險(xiǎn)因素，女性、單身、年輕、工作壓力、工作暴露、直接接觸、密切接觸、隔離、醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)不足、培訓(xùn)支持差等是抑郁情緒高發(fā)的危險(xiǎn)因素。對(duì)疾病的了解程度越高，抑郁發(fā)生率越低［9］，故醫(yī)務(wù)人員抑郁情緒的發(fā)生率低于其他職業(yè)，但也有研究提示，醫(yī)務(wù)人員抑郁情緒高于非醫(yī)護(hù)普通職業(yè)［10］，另有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員與非醫(yī)務(wù)人員并無(wú)差異［18］。危險(xiǎn)因素的匯總結(jié)果見(jiàn)表1。

3 討 論

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的匯總分析結(jié)果顯示，感染SARS的醫(yī)務(wù)人員抑郁情緒發(fā)生率高達(dá)22.76%（95%CI：13.63%～33.43%），其中兩項(xiàng)采用SCID和MINI診斷量表的定式評(píng)估也顯示符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的人員占比高達(dá)11%［14-15］。提示感染SARS的醫(yī)務(wù)人員發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通人群，如世界衛(wèi)生組織2017版全球抑郁癥患病率為4.4%［3］以及Phillips等［19］對(duì)中國(guó)人群抑郁癥患病率的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果6.1%。本研究結(jié)果也同樣提示，即使是經(jīng)過(guò)專業(yè)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的臨床一線醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)重公共衛(wèi)生應(yīng)激事件會(huì)對(duì)其抑郁情緒產(chǎn)生影響［2］?？赏茰y(cè)，2019年底爆發(fā)的新冠肺炎疫情也可能使醫(yī)務(wù)人員抑郁情緒檢出率增加。肖聰?shù)龋?0］研究顯示，新冠肺炎疫情下，22.2%的非一線醫(yī)務(wù)人員存在抑郁情緒，與本研究中感染SARS的醫(yī)務(wù)人員抑郁情緒發(fā)生率的Meta分析結(jié)果非常接近。Li等［1］報(bào)道，在新冠肺炎疫情初期，3%～7%的感染者為醫(yī)務(wù)人員。一線醫(yī)務(wù)人員被感染也對(duì)其他醫(yī)務(wù)人員的心理健康狀況產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，在重大傳染性疾病爆發(fā)期間，有必要重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的抑郁情緒［21］。

在對(duì)感染傳染性疾病患者的調(diào)查中，由于疾病的特殊性和數(shù)據(jù)采集方法的限制，多數(shù)研究?jī)H使用自評(píng)量表進(jìn)行了評(píng)估，而由精神科專科醫(yī)師根據(jù)定式檢查進(jìn)行的研究較少。盡管存在以上不足，但Meta分析結(jié)果顯示抑郁情緒發(fā)生率不存在發(fā)表偏倚，故Meta分析的結(jié)果可以從循證醫(yī)學(xué)的角度定量反映感染SARS的醫(yī)務(wù)人員抑郁情緒發(fā)生狀況，且該結(jié)果在一定程度上也可以推廣到新冠肺炎疫情期間對(duì)醫(yī)務(wù)人員抑郁情緒的評(píng)估。

Brooks等［2］研究表明，對(duì)于普通公眾和醫(yī)務(wù)人員，隔離會(huì)使其產(chǎn)生抑郁、焦慮、易怒等心理壓力。黃蔚等［9］和Liu等［12］的研究也提示，隔離是醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生抑郁情緒的危險(xiǎn)因素。本研究中，感染SARS的醫(yī)務(wù)人員抑郁情緒發(fā)生率高達(dá)22.76%也可能與隔離有關(guān)。此外，精神障礙病史也可能是產(chǎn)生抑郁情緒的危險(xiǎn)因素。Su等［15］研究表明，有情緒障礙病史的醫(yī)務(wù)人員在SARS期間更容易出現(xiàn)抑郁情緒。對(duì)于有精神障礙病史的患者而言，他們?cè)谝咔橹锌赡苊媾R著雙重的心理困擾［22］。

在抑郁情緒的評(píng)估中，采用SCID、MINI等定式評(píng)估工具的結(jié)果均顯示，在感染SARS的醫(yī)務(wù)人員中，符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者約占11%［14-15］。而Ko等［23］在SARS期間的隨機(jī)電話調(diào)查結(jié)果顯示，普通民眾的抑郁癥狀發(fā)生率為3.7%。在同樣為冠狀病毒所致中東呼吸綜合征疫情中，Lee等［24］采用MINI定式診斷工具調(diào)查醫(yī)院工作人員抑郁癥的患病率為5%，但通過(guò)醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）評(píng)估的抑郁情緒發(fā)生率高達(dá)15.1%。可見(jiàn)，不同的抑郁評(píng)估工具報(bào)告的抑郁情緒發(fā)生率會(huì)有所不同。

本研究存在以下不足之處：首先，本次Meta分析納入的研究為5項(xiàng)，樣本量較小，但由于匯總的樣本量為989，故研究結(jié)果可能接近于真實(shí)世界，也與新冠肺炎非一線醫(yī)務(wù)人員抑郁情緒發(fā)生率的數(shù)據(jù)較符合；其次，Meta分析的異質(zhì)性較高，由于納入文獻(xiàn)較少，難以對(duì)研究對(duì)象的年齡、性別、職業(yè)、抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素等進(jìn)行Meta回歸分析；最后，SARS和新冠肺炎的臨床表現(xiàn)、傳染性、病死率等不同［25］，故本研究的結(jié)果尚不能直接推廣到新冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員感染者抑郁情緒的研究。但本研究提示，處于高危環(huán)境和應(yīng)激狀態(tài)下的醫(yī)務(wù)人員普遍存在抑郁情緒，應(yīng)特別關(guān)注其抑郁情緒，并提供必要的精神衛(wèi)生服務(wù)。