劉 悅，童永勝，李鈴鈴，伍夢潔

（北京大學(xué)回龍觀臨床醫(yī)學(xué)院，北京回龍觀醫(yī)院（北京心理危機(jī)研究與干預(yù)中心），WHO心理危機(jī)預(yù)防研究與培訓(xùn)合作中心，北京 100096*通信作者：童永勝，E-mail：timystong@pku.org.cn）

自殺是一個重要的公共衛(wèi)生問題，給家庭帶來消極影響的同時也影響社會的健康發(fā)展。2016年，全球有近80萬人因自殺而死亡，其中79%發(fā)生于中低收入國家［1］。雖然自殺形勢嚴(yán)峻，但自殺可以預(yù)防。在聯(lián)合國提出的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)和世界衛(wèi)生組織發(fā)布的精神衛(wèi)生行動計劃中，自殺率的降低均為衡量健康水平的重要指標(biāo)［2-3］。因此，自殺率的變動趨勢備受關(guān)注，探索影響自殺率變化趨勢的因素將有助于指導(dǎo)進(jìn)一步的自殺干預(yù)工作。近年來，全球自殺狀況有所改善。與2000年相比，2012年全球年齡標(biāo)準(zhǔn)化自殺率總體降低了26%［4］；2010年-2016年，全球自殺率降低了9.8%［1］。但不同地區(qū)的自殺率變動趨勢卻并不一致：美洲地區(qū)的總自殺率上升，而非洲、歐洲、東南亞、地中海東部及西太平洋等地區(qū)的總自殺率均下降（按WHO地區(qū)劃分）［1］。世界各國的自殺率變化趨勢也不盡相同［5］。作為農(nóng)業(yè)人口眾多的國家，我國自殺率的變動模式可能不同于其他國家［6］。自殺率的變動不僅存在性別差異［1，5］，也可能受到自殺方式的影響［7-8］。鑒于此，本文主要概述中國、印度、英國、南非、美國、巴西等具有代表性且具備相關(guān)研究數(shù)據(jù)的國家的自殺率變化趨勢，分析各國自殺率變化趨勢的性別特征，探討自殺方式對自殺率變化趨勢的影響，并在此基礎(chǔ)上推測我國自殺率變動的可能原因，為自殺干預(yù)策略的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略

于2019年7月-2020年1月對萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫和PubMed、Web of Science等英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索時限為2000年1月-2020年1月。檢索主題詞為自殺率（Suicide Rate）、變動（Change）、趨勢（Trend）。中文檢索式：自殺率AND（變動OR趨勢）；英文檢索式：suicide rate AND（change OR trend）。

1.2 文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)于某國家全國自殺率變動趨勢的研究；②數(shù)據(jù)來源可靠（即取自國家統(tǒng)計局或其他有關(guān)部門）；③研究類型為生態(tài)學(xué)研究或流行病學(xué)調(diào)查，且（或）使用分段點回歸、負(fù)二項回歸、時間序列、年齡-時期-隊列模型等分析方法；④研究期間的時間跨度超過5年；⑤中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)文獻(xiàn)；②非全國性自殺率變動趨勢研究（如僅分析國家內(nèi)某一城市或社區(qū)的自殺數(shù)據(jù)的研究）；③研究人群僅為某一人群亞組（如僅針對老年人或者精神疾病患者的自殺率變動趨勢的研究）；④無法獲取自殺界定標(biāo)準(zhǔn)或操作性定義的文獻(xiàn)；⑤無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評估

由4名研究者進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。在第一作者排除重復(fù)文獻(xiàn)后，由4名研究者從最新發(fā)表的文獻(xiàn)開始，逐篇閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要，對文獻(xiàn)進(jìn)行二次篩選；再由第一作者和第二作者通過閱讀全文，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)的審閱和篩選，對存在爭議的文獻(xiàn)進(jìn)行討論后決定是否納入。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)納入的基本情況

初步檢索共獲取文獻(xiàn)2 558篇，其中英文文獻(xiàn)2 275篇，中文文獻(xiàn)283篇。通過排除重復(fù)文獻(xiàn)以及閱讀文獻(xiàn)題目、摘要和全文，最終納入文獻(xiàn)48篇。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 自殺率變化趨勢

世界各國的自殺率變動趨勢并不一致［5，7］（具體可參見OSID碼中附件）。2010年-2016年，亞洲地區(qū)的大多數(shù)國家自殺率降低［9］。1995年-1999年，我國的自殺人數(shù)占全球的25%～33%，自殺率始終高于全球平均水平［6］。2002年-2006年，我國自殺率的年度變化百分比為-16.0%，2006年-2015年則平均每年下降3.4%［10］。2016年，我國自殺率（8.0/10萬）低于全球平均水平（10.5/10萬），自殺總數(shù)也降為全球的 1/6［1，11］。盡管印度的自殺率在 1990年-2016年間也下降，但其自殺者數(shù)量占全球的比例卻由21.5%增至28.2%［12］。韓國作為亞洲自殺率最高的國家，其自殺率在1993年-2010年升高（平均每年上升5.6%），而在2010年-2016年降低（平均每年下降5.5%）［13］。日本的自殺率變化趨勢在1990年-2011年間基本保持平穩(wěn)［14］。而伊朗的自殺率在2006年-2015年略有增加［15］。

與2000年相比，2015年大部分歐洲國家的自殺狀況有所好轉(zhuǎn)［5，16-17］。在歐洲國家中，法國的自殺率較高［16］。1987年-2010年，法國的自殺人數(shù)增加，但該國自殺率卻總體下降了 32.8%［17］。愛爾蘭［18］、意大利［19］和塞爾維亞［20］的自殺率也在20世紀(jì)90年代之后緩慢下降。俄羅斯的自殺率在1995年-2007年平均每年降低2.8%［21］。然而，英國的自殺率在2000 年-2015 年呈上升趨勢［5，18］。西班牙［22］的自殺率在2000年-2010年下降，卻在2010年-2016年上升。

在非洲地區(qū)，毛里求斯、塞舌爾的自殺率在2000年-2008年間下降［23］；埃及（1974年-2009年）、南非（1997年-2016年）的自殺率則相對穩(wěn)定［23-24］；而喀麥隆的自殺率在1999年-2008年間大致呈上升趨勢［23］。因數(shù)據(jù)不足，許多非洲國家的自殺率變動趨勢無法知曉［23］。

在美洲，與2000年相比，2011年加拿大的自殺率略有降低［25］。2000年-2016年，美國的自殺率上升了30%［26］，有25個州的自殺率上升幅度超過30%［27］。1999年-2015年，巴西自殺率的總體上升幅度達(dá)50%［28］。

另外，澳大利亞的自殺率在2004年-2013年的10年間幾乎沒有改變［29］。

2.3 自殺率變化趨勢的性別特征

同一國家中，不同性別自殺率變動趨勢存在差別。1990年-2015年，捷克、智利和新西蘭等國家的女性自殺率上升、男性自殺率下降［5］；盡管希臘、巴西、英國、美國、墨西哥和澳大利亞等國家的男性和女性自殺率均增加，但各國女性自殺率的年度變化百分比要大于男性；而荷蘭、菲律賓男性自殺率的上升比該國女性更迅速［5］。男性或女性自殺率隨時間的增減可能引起男女自殺率比值的波動，進(jìn)而可了解自殺率變化趨勢的性別特征［1］。

2.3.1 男女自殺率比值增大

中國和印度的男女自殺率比值增大，主要原因在于女性自殺率的相對下降。2002年-2015年，我國男性與女性自殺率雖然都呈下降趨勢，但由于女性自殺率的降低更明顯，男女自殺率比值逐漸增大［10］。2016年我國男女自殺率比值約為0.95，高于1999年的0.88［1］。在印度，男女自殺率比值由1990年的 0.96 增至 2016 年的 1.34［12］，這是由于印度女性自殺率在此期間總體降低了26.7%，而男性自殺率幾乎不變［12］。

2.3.2 男女自殺率比值減小

西班牙、加拿大和美國的男女自殺率比值出現(xiàn)下降。2010年-2016年，西班牙男女自殺率比值降低，由于該國男性自殺率保持不變，僅女性自殺率平均每年上升4.5%［22］。2000年-2011年，加拿大的男性自殺率明顯降低，女性自殺率較為穩(wěn)定，也使得該國男女自殺率比值不斷減?。?5］。在美國，即使其女性與男性自殺率在1999年-2014年間均增加，女性自殺率總的上升幅度卻遠(yuǎn)大于男性（45%vs.16%），男女自殺率比值則由4.5減小為3.6［30］。

2.3.3 男女自殺率比值不變

如果不同性別人群自殺率的變動相似，那么男女自殺率比值變化不大。1995年-2007年，俄羅斯男性和女性自殺率均平均每年降低0.27%，所以該國男女自殺率比值在此期間幾乎未改變［21］。

2.4 自殺方式對自殺率變化趨勢的影響

自殺率的變化趨勢會受到自殺方式的影響。有研究表明，自殺率的增減現(xiàn)象可能是不同自殺方式的構(gòu)成比或者致死性改變而造成的［7-8］。

2.4.1 自殺方式的構(gòu)成和致死性改變對自殺率變化的影響

就自殺方式而言，最常見方式的自殺率的下降，是總體自殺率降低的主要原因。服農(nóng)藥自殺作為全球范圍內(nèi)最常見的自殺方式之一，在1990年-2007年約占全球所有自殺事件的1/3［31］。而2006年-2015年，各國的服農(nóng)藥自殺率下降，特別是中國，服農(nóng)藥自殺的比重降至1/7［32］。全球自殺率的降低可能也與服農(nóng)藥自殺率的下降有關(guān)［31-32］。韓國自殺者首選的方式為自縊［33］。1991年-2015年，韓國自縊方式自殺率在2010年之前上升，之后下降，與總自殺率的變動趨勢一致［33］。在塞爾維亞，由于最常用的自縊或窒息致死的自殺率在1991年-2014年間持續(xù)降低，該國自殺率也呈下降趨勢［20］。相較于20世紀(jì)初期，2001年-2007年間英國使用高致死性的槍支自殺方式的自殺者減少，而服毒自殺者數(shù)量增加［34］；同時，低致死性的治療藥（如鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥等）取代了家庭清潔產(chǎn)品和消毒劑成為自殺者最常選擇的服毒類型［34］。

此外，易獲得的新型自殺方式的出現(xiàn)同樣影響了自殺率變動趨勢。1995年-2011年，日本及我國香港和臺灣地區(qū)的自殺率升高與各地?zé)糠绞阶詺⒙实南嗬^攀升有關(guān)［35］。Thomas等［36］分析了英格蘭和威爾士的家用煤氣（1919年-1935年）、機(jī)動車尾氣（1975年-1992年）和我國臺灣地區(qū)的燒炭（1999年-2006年）等自殺方式的流行趨勢后，再次佐證了新型方式自殺率增加是引起各地自殺率上升的原因之一。

2.4.2 限制自殺方式對自殺率變化的影響

限制高致命自殺方式的可及性能夠減少自殺行為的發(fā)生和致死性，進(jìn)而降低自殺率［8］。Yip等［37］對多項干預(yù)性研究進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果表明，直接或間接地控制自殺方式的可及性，包括禁限槍支或農(nóng)藥、改變家用天然氣成分以及媒體對新型自殺方式的恰當(dāng)報道等，可以降低高危人群（如青少年）或整體的自殺率。同時，限制高致死性的自殺方式后，采取另一種替代方式的可能性很小，也有助于自殺狀況的改善［37］。在回顧2005年-2014年間各國的自殺干預(yù)策略后，Zalsman等［8］進(jìn)一步證實了限制自殺方式的可及性有助于降低自殺率，特別是對跳樓“熱點”和止痛藥物等施加管控。

服農(nóng)藥自殺率下降的關(guān)鍵在對劇毒農(nóng)藥可及性的限制［32］。Gunnell等［38］檢索了關(guān)于5個中低收入國家和11個高收入國家的27項研究，發(fā)現(xiàn)高毒農(nóng)藥禁限政策的實施能夠降低自殺率。以斯里蘭卡為例，該國政府曾在2008年-2011年頒布了對百草枯、樂果和倍硫磷的進(jìn)口禁令，此后，該國服農(nóng)藥自殺率降低，自殺狀況得以改善［39］。另外，韓國的有機(jī)磷管理制度確立后，其自殺率也出現(xiàn)下降［40］。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鎮(zhèn)化進(jìn)程使得居住于農(nóng)村并從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的人口數(shù)量減少，接觸農(nóng)藥的機(jī)會更少［32］，加之科技進(jìn)步、醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化以及醫(yī)保政策改革等提高了包括基層醫(yī)院在內(nèi)的整體醫(yī)療救治水平和可獲得性［32］，交通的便利也使農(nóng)藥中毒者能夠得到及時救治。這些進(jìn)步都在一定程度上減少劇毒農(nóng)藥的可及性與致死性，從而使自殺率下降。

就采取槍支方式自殺而言，美國、瑞士、挪威、新西蘭、奧地利、澳大利亞等國的槍支控制措施使得各國自殺狀況均出現(xiàn)好轉(zhuǎn)［8］。在美國各州，因槍支方式自殺率和總體自殺率的變動與該州是否實行加強(qiáng)槍支管控的法律有關(guān)［41］；1998年馬薩諸塞州的管控槍支的立法使該州自殺率下降［42］。2003年，瑞士實行軍隊改革后，士兵數(shù)量和槍支可及性被削減，槍支自殺率減少了2.67/10萬，總體自殺率也下降［43］。1990年，挪威頒布了一項法律，規(guī)定在獲得槍支之前必須獲得警察許可。在隨后的1991年-2009年，挪威男性槍支方式自殺率總體降低了62%，其中15～34歲男性的自殺率降幅最大［44］。

此外，在21世紀(jì)最初的十年，燒炭自殺在中國臺灣和中國香港逐漸流行［45］。為預(yù)防燒炭自殺，政府要求大型零售商店將燒烤木炭從開放式貨架移至帶鎖倉庫中［45-46］。Chen 等［45］的一項基于社區(qū)的干預(yù)試驗表明，在管控木炭購買程序的20個月間，新北市的燒炭自殺率降低了30%，而其他方式自殺并未增加。

2.5 我國自殺率下降原因

近年來我國自殺率保持下降趨勢的原因，大致有三種觀點：第一，服農(nóng)藥自殺狀況明顯改善。2006年-2013年，我國服農(nóng)藥自殺率總體降低了近50%，且服農(nóng)藥自殺占所有自殺方式的比重由55%降至49%，在各類自殺方式中下降幅度最大，成為總體自殺率降低的主要原因［47］。第二，自殺行為發(fā)生率下降，尤其是女性自殺率下降［11］。改革開放后，經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展良好、快速工業(yè)化和城鎮(zhèn)化、內(nèi)部移民、教育改革、扶貧政策等，可能成為預(yù)防自殺的保護(hù)因素［11，48］；女性社會地位的提升也進(jìn)一步降低其自殺風(fēng)險［10］。第三，自殺行為的致死率下降。部分研究者認(rèn)為我國自殺預(yù)防工作仍然面臨人口老齡化等挑戰(zhàn)［10，48］。但在此背景下，農(nóng)藥包裝、配方及儲存的改良和高毒性農(nóng)藥的部分淘汰、定點銷售及實名購買等措施都減小了我國自殺者最常使用的服用農(nóng)藥自殺方式的可及性和致死性［10，47］。不僅如此，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等促進(jìn)基層醫(yī)療單位的人才培養(yǎng)、院前急救系統(tǒng)的配置和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的普及，使實施自殺行為者有條件獲得及時有效的救治，同樣有力地推動我國自殺率的不斷下降［10，47］。但目前由于缺乏長期、全面的自殺行為監(jiān)測系統(tǒng)［49］，上述解釋尚無具體的自殺行為發(fā)生率和自殺方式致死率等數(shù)據(jù)支持，需要今后更加深入的研究。

3 結(jié)論與展望

綜上所述，近年來，包括我國在內(nèi)的絕大多數(shù)國家的自殺率總體呈下降趨勢；而美國、巴西等少數(shù)國家自殺率上升；日本等國的自殺率基本不變。各個國家男性與女性自殺率的變動幅度或變動方向存在差異。我國總體自殺率的降低可能更多地在于女性自殺率的下降。燒炭等新型自殺方式的出現(xiàn)及禁用高毒性農(nóng)藥、限制槍支與限制木炭購買程序等干預(yù)措施均在一定程度上影響到各國的自殺率變化趨勢。對最常見的服農(nóng)藥方式的管控以及經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和醫(yī)療救治水平的提高可能共同推動各國自殺狀況的好轉(zhuǎn)。

盡管有越來越多的國家開展自殺率變化趨勢研究，但仍有部分國家尤其較多的非洲國家缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，且各國自殺監(jiān)測系統(tǒng)質(zhì)量參差不齊［1］，自殺的界定標(biāo)準(zhǔn)、自殺率的計算或分析方法、變化趨勢的時間范圍等不完全統(tǒng)一。此外，自殺率的變動還受到社會經(jīng)濟(jì)、精神衛(wèi)生狀況和資源等因素（如精神疾病患病率、精神科醫(yī)護(hù)人員數(shù)量等）［7］以及各國對自殺研究和干預(yù)工作的資金投入和政策支持的影響。將來的工作中，需要統(tǒng)一自殺死亡信息收集的操作性標(biāo)準(zhǔn)，改善自殺監(jiān)測系統(tǒng)質(zhì)量，及時更新數(shù)據(jù)，提高各國數(shù)據(jù)的可比性，以提高未來自殺研究的規(guī)范性和數(shù)據(jù)的真實性、時效性，為制定科學(xué)合理的自殺干預(yù)策略提供指導(dǎo)。