于 潔，秦 研

（大連市第七人民醫(yī)院，遼寧 大連 116000*通信作者：秦 研，E-mail：13019416925@163.com）

雙相障礙是一種反復(fù)發(fā)作、高致殘率的重性精神疾病，會對患者及家庭產(chǎn)生沉重的負擔［1］。在中國，雙相情感障礙的時點患病率為0.4%［2］。國外研究顯示，超過一半的雙相障礙患者在過去停止了藥物治療［3］。胡堅強等［4］的調(diào)查研究顯示，28.5% 的社區(qū)雙相障礙患者服藥依從性欠佳。藥物治療依從性差的問題一直困擾著精神衛(wèi)生治療領(lǐng)域。影響雙相障礙患者服藥依從性的原因是多方面的，其中病恥感可能是重要的因素之一。病恥感是患者因患病而產(chǎn)生的一種內(nèi)心的消極體驗，是伴隨著歧視行為產(chǎn)生的社會不公平，給精神疾病患者帶來直接的傷害［5］，影響疾病的治療、預(yù)后和患者的生活質(zhì)量［6-7］。Karambelkar等［8］研究顯示，雙相障礙患者病恥感的經(jīng)歷和嚴重程度與精神分裂癥患者相似。加之雙相障礙患者因其存在躁狂和抑郁臨床相的兩極化特征，使得患者內(nèi)心更敏感、更痛苦，不同臨床相的患者病恥感體驗可能不同［9］。本研究以康復(fù)期雙相障礙躁狂患者為研究對象，探討其病恥感水平與服藥依從性的關(guān)系，為提高患者服藥依從性提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象

連續(xù)抽取2018年3月-2019年3月在大連市第七人民醫(yī)院住院治療、處于康復(fù)期的雙相情感障礙患者。入組標準：①符合《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）雙相情感障礙，目前為輕躁狂或目前為不伴有精神病癥狀的躁狂發(fā)作或目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作的診斷標準；②躁狂癥狀消失，自知力恢復(fù)，貝克-拉范森躁狂量表（Bech-Rafaelsen Mania Rating Scale，BRMS）評分＜6分；③性別不限，年齡18～65歲。排除標準：①合并嚴重的心、腦、肝、肺、腎及造血系統(tǒng)疾病者；②合并有酒精及藥物依賴者；③研究中不愿意接受調(diào)查者。符合入組標準且不符合排除標準共114例。本研究經(jīng)大連市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，入組患者均簽署知情同意書。

1.2 評估工具

采用自編一般情況調(diào)查問卷收集患者的一般人口社會資料、病程、住院天數(shù)、婚姻狀況、工作狀況、是否伴有精神癥狀和受教育程度等資料。

精神病患者病恥感評估量表（Scale of Stigma in People with Mental Illness，SSPMI）［10］：由 32 個條目組成，包括社交、能力和治療三個因子，采用0～3分4級評分，評分越高，病恥感水平越高。該量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.90，三個因子之間相關(guān)系數(shù)為0.63～0.75。

BRMS采用0～4分5級評分：0分為無癥狀；1分為輕度；2分為中度；3分為明顯；4分為嚴重。主要統(tǒng)計指標為總評分。0～5分為無明顯躁狂癥狀；6～10分為有輕度或可疑躁狂癥狀；11～21分為肯定躁狂癥狀；＞22分為嚴重躁狂癥狀。

服藥依從性問卷［11］，主要包括患者服藥量、時間是否與醫(yī)囑一致，是否有自行停藥、減藥、換藥和間斷服藥經(jīng)歷。根據(jù)患者的服藥情況，將服藥依從性劃分為三種：①完全依從，指出院后能主動接受藥物治療，按醫(yī)囑按時按量維持用藥，沒有停藥、間斷服藥和換藥，計1分；②部分依從，指出院后不能自覺按醫(yī)囑按時按量維持用藥，計2分；③不依從，指出院后拒絕維持醫(yī)囑用藥或自行停藥，計3分。

1.3 資料收集方法

于出院時使用SSPMI評定患者的病恥感水平。在出院1個月、3個月時，通過門診復(fù)診或電話隨訪的方式采用服藥依從性問卷收集服藥依從性數(shù)據(jù)。由1名精神衛(wèi)生專業(yè)主治醫(yī)師在獨立的示教室內(nèi)進行SSMPI和BRMS評定，耗時約20 min。出院1個月、3個月時由2名精神科醫(yī)師通過門診隨訪或電話隨訪收集服藥依從性數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 19.0進行分析。一般資料與臨床資料采用描述性統(tǒng)計方法。SSMPI評分采用（-x±s）描述。服藥依從性數(shù)據(jù)采用頻數(shù)和百分比進行描述。采用Spearman秩相關(guān)對病恥感水平和服藥依從性進行相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般社會人口學(xué)資料

114例患者年齡（39.83±12.58）歲，發(fā)病年齡（26.33±8.27）歲，病程（13.23±11.40）年，本次住院天數(shù)（40.29±31.17）天。其他一般人口學(xué)資料見表1。

2.2 患者SSPMI評分及服藥依從性

出院時，患者SSPMI總評分（27.61±3.39）分，其中社交因子評分（10.35±1.96）分，能力因子評分（6.82±1.23）分，治療因子評分（10.47±1.85）分。

出院1個月后，患者服藥依從性評分為（1.47±0.72）分，服藥依從情況：完全依從76例（66.67%），部分依從23例（20.17%），不依從15例（13.16%）。出院3個月后，患者服藥依從性評分為（1.52±0.78）分，服藥依從情況：完全依從 75例（65.79%），部分依從19例（16.67%），不依從20例（17.54%）。

表1 康復(fù)期雙相障礙躁狂患者一般人口學(xué)資料

2.3 相關(guān)分析

SSPMI總評分與出院1個月、3個月的服藥依從性評分均呈正相關(guān)（r=0.368、0.448，P均＜0.01）；SSPMI社交因子評分與出院3個月的服藥依從性評分呈正相關(guān)（r=0.249，P＜0.01）；SSPMI能力因子與出院1個月的服藥依從性評分呈負相關(guān)（r=-0.194，P＜0.01）。SSPMI治療因子評分與出院1個月、3個月的服藥依從性評分均呈正相關(guān)（r=0.646、0.571，P均＜0.01）。見表2。

表2 SSPMI評分與服藥依從性評分相關(guān)分析（r）

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，雙相障礙躁狂患者SSPMI評分為（27.61±3.39）分，相比于精神分裂癥和抑郁癥，雙相障礙躁狂患者的病恥感水平更低［12-13］，可能與雙相障礙患者躁狂階段的特殊情感體驗和認知功能缺陷有關(guān)，雙相障礙躁狂患者情緒高漲，自我感覺良好，充滿自信，意識層面可能并沒有強烈的病恥感體驗。認知功能方面，與正常對照組相比，雙相障礙躁狂相患者及緩解期患者在面部情緒識別方面存在缺陷［14］。

本研究結(jié)果顯示，雙相情感障礙躁狂患者的服藥不依從的比例從出院1個月的13.16%上升至出院3個月的17.54%，隨著出院時間延長，服藥不依從的患者逐漸增多。Bates等［15］通過網(wǎng)絡(luò)調(diào)查了門診雙相障礙患者的服藥依從性，約49.5%的患者服藥依從性欠佳。González-Pinto等［16］對雙相障礙患者進行為期2年的隨訪，23.4%的患者服藥不依從。在臨床實踐中，盡管醫(yī)師給雙相障礙患者開具了合理有效的藥物治療醫(yī)囑，但患者病情仍可能轉(zhuǎn)歸不良、康復(fù)差，可能是因為患者服藥依從性差所致，此外還可能受患者個性、疾病性質(zhì)、藥物不良反應(yīng)、經(jīng)濟負擔、治療期限、醫(yī)患溝通等多方面的影響。

本研究表明，康復(fù)期雙相情感障礙躁狂患者的SSPMI總評分及治療因子評分越高，出院后1個月和3個月的服藥依從性越差。雙相躁狂患者社交因子評分越高，出院3個月的服藥依從性越差。Morselli等［17］研究表明，雙相障礙患者對病恥感的感知直接導(dǎo)致了治療不依從。Strauss等［18］認為，雙相障礙患者對疾病本身及治療的恥感增加了對治療的負性態(tài)度，從而影響治療依從性。服藥過程中，藥物副作用也會使雙相障礙患者產(chǎn)生與治療相關(guān)的病恥感，如服用抗精神病藥物及情感穩(wěn)定劑引起的坐立不安、肥胖、手抖等，使患者被家人誤解，被朋友嘲笑，這種消極的情感體驗又引發(fā)不良的服藥依從性，導(dǎo)致患者癥狀反復(fù)發(fā)作，疾病惡化，形成惡性循環(huán)。葉嘉恩等［19］對緩解期雙相障礙患者的研究表明，患者存在不同程度的社會認知及行為功能的損害，并伴有較突出的焦慮及病恥感等問題。雙相障礙患者的社會功能在緩解期并不能完全恢復(fù)，這也可能是產(chǎn)生病恥感的因素之一。病恥感影響的個體功能的多方面，如主動性、勝任力、經(jīng)濟能力、交往能力等，使得患者在工作、學(xué)習(xí)和生活等方面也存在一定的困擾和挑戰(zhàn)。

本研究結(jié)果主要通過問卷調(diào)查、電話隨訪中患者及家屬報告獲得，由于問卷存在較強的主觀性和受社會期許效應(yīng)的影響，患者病恥感和服藥依從性的測量結(jié)果可能存在一定的偏差。此外，病恥感和服藥依從性的評定不在同一時間點，也可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。