康 爽

（蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院，江蘇蘇州 215101）

膽囊結石是外科比較常見的一種疾病類型，研究發(fā)現(xiàn)本病發(fā)病率會隨著年齡增加而升高，且女性發(fā)病率高于男性[1]。相關報道指出生活習慣不規(guī)律、不健康人群發(fā)病率高于生活習慣健康人群，加上近幾年生活條件改善，暴飲暴食、熬夜等增多，在一定程度上造成膽囊結石發(fā)病率升高[2]。傳統(tǒng)外科手術方案為開腹膽囊切除術，該手術切口創(chuàng)傷大，給患者帶來額外的痛苦，而且治療周期較長，并發(fā)癥多，術后恢復緩慢，不利于患者康復。一些年輕的患者迫切期待早日康復，回歸正常的生活、工作、學習等，為此選擇一種科學、有效的手術十分關鍵[3]。腹腔鏡手術在各種疾病中均有涉及，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，術后恢復快，受到了醫(yī)患認可。不過，臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除手術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）期間，手術難易程度對預后也有影響，若能術前篩查或預測手術困難者，可提前做好預防處理，從而減少并發(fā)癥發(fā)生，促進術后恢復[4]。為了進一步分析超聲應用在膽囊結石腹腔鏡術前篩查中的價值，蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院就收治的60 例患者實施研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院2018 年10 月至2019 年11 月收治的經臨床確診為膽囊結石的患者60 例進行研究。納入標準：臨床資料完整；簽署知情同意書；確診滿足膽囊結石診斷標準[5]；年齡18 ～80 歲；均接受腹腔鏡手術治療；術前均接受超聲篩查。排除標準：依從性差；臨床資料缺項；其他心肝腎病變；其他膽囊疾病，如膽管結石等；近3 個月曾上腹部手術；妊娠期或哺乳期；精神異常等。60 例患者中男性31 例，女性29 例；年齡20 ～78 歲，平均年齡（45.39±3.65）歲；病程5 ～70 個月，平均病程（23.28±2.53）月。根據(jù)術前篩查手術難易程度分為困難組（26 例）與非困難組（34 例），困難組男性 14 例、女性12 例，年齡 20 ～ 77 歲，平均年齡（45.41±3.54）歲，病程5～68月，平均病程（23.18±2.65）月：非困難組男性14例、女性 20 例，年齡 22 ～ 80 歲，平均年齡（45.33±3.71）歲，病程 7 ～70 個月，平均病程（23.44±2.39）月。2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

（1）術前超聲篩查：超聲篩查儀器為GE LOGIQ P9 與GE Voluson E8 彩超診斷儀，選擇凸陣探頭，頻率設定為3.5 MHz。檢查前，要求患者禁食8 h 以上，檢查期間，協(xié)助患者取仰臥位，實時膽囊連續(xù)性掃描，主要對膽囊橫切面、縱切面、斜切面連續(xù)掃描，同時結合實際需要，讓患者變換體位，實時多方位掃描，便于提高掃描診斷準確性。超聲篩查期間，觀察患者的膽囊形態(tài)、大小、位置及其囊內變化情況，并且了解異?；芈晹?shù)目、膽汁充盈情況、膽囊壁厚度等，做好詳細的記錄。同時，進一步明確有無結石、解剖關系是否變異、三管是否暢通等。將觀察與分析結果做好詳細記錄，然后實施綜合性診斷分析，主要根據(jù)結石大小、數(shù)目、位置、膽囊壁厚度、急性病變進行評估，根據(jù)評估結果預測手術難易程度。此外，檢查期間還應留意患者有無鞏膜黃染、肝功能是否正常，這些可作為腹腔鏡手術的適應癥，也是重要依據(jù)。

（2）術前超聲預測手術難易程度：術前超聲預測手術難易程度標準[6]如下：①手術困難：超聲可見膽囊有顯著萎縮或者明顯增大，增幅不低于10×4 cm，且肝膽之間界限模糊，膽囊壁厚度≥0.5 cm、膽總管內徑≥0.7 cm；或患者年齡≥60 歲，膽總管內徑≥0.8 cm、有胰腺炎病史，上腹部有手術瘢痕。②手術非困難：超聲可見膽囊基本正常或趨于正常，肝膽界限與輪廓清晰，膽囊壁厚度＜0.5 cm、膽總管內徑＜0.7 cm，膽汁透聲性良好，無胰腺炎病史，上腹部無手術瘢痕。

（3）腹腔鏡手術治療：選擇腹腔鏡膽囊切除術治療，術前常規(guī)氣管插管與全身麻醉，麻醉起效后，協(xié)助患者取仰臥且分腿位，從肚臍側穿刺，于腹腔內置入軟質三通道轉換器，實施常規(guī)氣腹操作。先建立觀察孔，將30°腹腔鏡置入，而觀察孔右側5.0 mm 作副操作孔，將彎曲牽引鉗置入，觀察孔左側5.0 mm 作主操作孔，將腹腔鏡電鉤與彎曲電鉤置入，將膽囊常規(guī)切除，取出病變組織，并送往病理科完成病理檢查。若無法正常分離，有其他內臟損傷，或者大出血的患者，則中轉為開腹手術。

1.3 觀察指標

評價術前超聲篩查預測手術困難符合率，同時比較困難組與非困難組患者手術并發(fā)癥發(fā)生率、膽囊壁厚度，將術后病理結果作為標準，評估術前篩查診斷結果。

手術難易程度評價標準[7]為：儀器設備與醫(yī)生相同情況下，參考手術實際所用的時間來判斷手術的難易程度，其中手術時間＞30 min 判斷為手術困難，而手術時間≤30 min 判斷為非手術困難。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)處理軟件選擇SPSS 23.0，計數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前超聲篩查預測手術困難程度與實際手術結果對 照

腹腔鏡手術操作中評估手術困難26 例，術前超聲篩查預測手術困難25 例，術前超聲篩查預測手術困難符合率為96.15%（25/26）。

2.2 2 組手術并發(fā)癥率、膽囊壁厚度比較

困難組手術并發(fā)癥發(fā)生率更高，膽囊壁厚度更厚，與非困難組比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 2 組手術并發(fā)癥率、膽囊壁厚度比較

2.3 術后病理結果與術前超聲篩查結果比較

術后病理證實膽囊結石伴慢性膽囊炎34 例、膽囊結石伴急性膽囊炎26 例，術前超聲篩查診斷符合例數(shù)分別為33 例，25 例，符合率分別為97.06%、96.15%。

3 討論

膽囊結石是原發(fā)于膽囊內的結石疾病，多有右上腹部脹痛、不適等癥狀，嚴重時會有膽絞痛，進食油膩食物后加重。本病若未能及時診斷與治療，后期可能誘發(fā)膽囊炎、膽囊穿孔，以及休克、黃疸、敗血癥等，甚至威脅患者生命安全。研究指出本病發(fā)生與多種因素有關，任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例及誘發(fā)膽汁淤滯的因素都可能會造成膽囊結石發(fā)生，比如女性激素、肥胖、長期腸外營養(yǎng)、高脂肪飲食、高脂血癥、回腸切除術后、肝硬化等，國內有研究指出我國西北地區(qū)本病發(fā)病率偏高，可能和飲食習慣相關[8]。傳統(tǒng)開腹手術治療盡管已有多年歷史，但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等問題無法有效解決，逐漸被腹腔鏡手術取代。隨著臨床應用LC 手術不斷增多，其適應癥也得到了拓展。

LC 主要是利用微創(chuàng)技術，切除患者的病變膽囊，最大化控制和改善患者的病情，是目前治療膽囊結石相對理想的手術方式，得到了醫(yī)患認可。不過，受到很多因素的干擾，LC 并非完全取代傳統(tǒng)開腹手術，其也有自身的缺陷與不足。通過結合文獻與臨床實踐，發(fā)現(xiàn)LC 的局限性主要有：（1）手術期間，因視野干擾，無法將膽囊三角清晰暴露，尤其是膽囊管和肝總管匯合處有病變，膽囊三角暴露較差；或者脂肪堆積、炎癥瘢痕等，也會導致膽囊三角無法清晰暴露。（2）相關研究中發(fā)現(xiàn)LC 術后并發(fā)癥發(fā)生率高達20%以上，影響患者術后恢復。為此，術前有必要對LC 手術難易程度進行預測，提前做好預防與控制，可降低手術并發(fā)癥發(fā)生率。LC 術前超聲篩查是常用的手段，本次對蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院60 例患者實施研究，腹腔鏡手術操作中評估手術困難26 例，術前超聲篩查預測手術困難25 例，術前超聲篩查預測手術困難符合率為96.15%；困難組手術并發(fā)癥發(fā)生率更高，膽囊壁厚度更厚，與非困難組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；術后病理證實膽囊結石伴慢性膽囊炎34 例、膽囊結石伴急性膽囊炎26 例，術前超聲篩查診斷符合率分別為97.06%、96.15%。可見，LC 術前應用超聲篩查手術困難者價值較高，預測結果準確度較高。

LC 術前實施超聲篩查與預測，可明確膽囊情況（形態(tài)、大小、位置、膽囊壁厚度等），同時評估結石的數(shù)目與位置等情況，綜合評定后可判斷手術困難程度，進而為醫(yī)師手術方案的確定提供依據(jù)，從而更好地針對性處理手術困難者。LC 手術成功的關鍵在于適應癥的合理選擇，術前詢問病史，觀察癥狀，了解既往手術史十分必要。術前超聲檢查，可了解膽囊及結石情況，為醫(yī)生選擇合適的手術方式與技巧提供依據(jù)，減少并發(fā)癥與中轉開腹手術。LC實踐中發(fā)現(xiàn)，其難易程度主要受膽囊形態(tài)、大小，以及息肉、膽囊壁厚度、膽周組織黏連等影響，術前超聲測量膽囊壁厚度可提示膽囊周圍與Calot 三角區(qū)黏連情況，而LC 手術關鍵點在于能否成功解剖Calot 三角區(qū)及分離膽囊，可見術前超聲檢查結果的重要性。同時，膽囊結石患者因膽囊壁受到結石反復刺激，有炎細胞浸潤現(xiàn)象，部分伴有纖維組織增生，導致膽囊壁增厚，甚至一些患者有膽囊壁瘢痕和周圍組織黏連，導致LC 術中膽囊暴露難度增加。超聲檢查可明確膽囊壁厚度情況，若超過正常范圍，則應針對性處理，從而避免暴露不佳，影響手術。此外，膽囊周圍黏連也是LC 中轉開腹的重要因素，超聲檢查能顯示膽囊壁及其輪廓情況，從而評估膽囊和周圍組織有無黏連，膽囊壁增厚不低于0.7 cm，或厚薄不一，肝膽界限不清晰，Calot 三角有雜亂回聲等可判斷為有嚴重黏連[9]，在手術期間應謹慎處理。本院對LC 患者術前實施超聲篩查，幫助醫(yī)生了解與掌握膽囊及其周圍組織結構病變，從而有利于醫(yī)師制定針對性的治療措施，使得手術成功率得到明顯提高，減少不良事件發(fā)生，促進患者早日康復。

綜上所述，膽囊結石腹腔鏡術前超聲篩查對于估測手術難易情況，預測手術困難方面價值較高，并有很高的符合率。同時能夠根據(jù)預測結果，對積極做好腹腔鏡手術困難患者并發(fā)癥預防工作十分關鍵。