單君康 馬黎倩 章光鑫

（宜興市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇宜興 214207）

胃腸道息肉屬于臨床消化科常見病與多發(fā)病之一，對(duì)患者的健康、生活質(zhì)量造成不良影響。傳統(tǒng)治療胃腸道息肉多采取內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)治療，盡管操作便捷，但較難把握切除深度[1]。隨著醫(yī)療水平的提高，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)得以發(fā)展與完善，其將黏膜下注射與電凝切除結(jié)合起來，可進(jìn)一步提高針對(duì)扁平型息肉的切除質(zhì)量[2]。本研究探討內(nèi)鏡下黏膜息肉切除手術(shù)治療的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析宜興市中醫(yī)醫(yī)院2017 年2 月至2019 年2 月收治的胃腸道息肉患者144 例，根據(jù)治療方式不同分為2 組，每組72 例。對(duì)照組男性40 例，女性32 例，年齡21 ～ 66 歲，平均年齡（41.2±1.3）歲，其中 39 例為胃息肉，10 例為乙狀結(jié)腸息肉，11 例為降結(jié)腸息肉，12 例為橫結(jié)腸息肉。觀察組男性41 例，女性31 例，年齡22 ～67 歲，平均年齡（41.3±1.4）歲，其中40 例為胃息肉，9 例為乙狀結(jié)腸息肉，12 例為降結(jié)腸息肉，11 例為橫結(jié)腸息肉。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)消化內(nèi)鏡檢查確診患胃腸道息肉，符合相關(guān)診斷要求[3]；（2）息肉直徑均超過2 cm；（3）患者均自愿參與且積極配合研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除手術(shù)禁忌患者；（2）排除凝血功能障礙患者；（3）排除抵觸配合研究患者。2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。此次研究通過宜興市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者選擇高頻電刀直接切除手術(shù)，術(shù)前指導(dǎo)患者選擇平臥仰臥位，建立靜脈通路后為其注射丙泊酚（生產(chǎn)廠商：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字：H20040079；規(guī)格：10 mL ∶ 0.1 g）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，劑量為0.2 g。待麻醉起效后對(duì)患者心率、脈搏、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，確定各指標(biāo)穩(wěn)定后開始手術(shù)。直接通過患者口腔和消化道置入內(nèi)鏡（結(jié)腸鏡），確定息肉位置時(shí)應(yīng)采用由遠(yuǎn)端向近端后退式篩查方法，待確認(rèn)息肉病灶的具體位置、數(shù)量和大小后予以手術(shù)切除。手術(shù)用高頻電刀功率設(shè)定為30 W，電凝時(shí)功率50 W，確認(rèn)息肉位置后，直接沿息肉底部邊緣外約2 mm 進(jìn)行切割，在切割過程中應(yīng)盡量控制切割深度在黏膜以下，但不涉及肌肉層。待所有息肉病灶完全切除后，利用內(nèi)鏡觀察所有創(chuàng)面2 min，對(duì)發(fā)生活動(dòng)性滲血者予以電凝止血，伴有少量滲血者可直接采用去甲腎上腺素（生產(chǎn)廠商：廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H44022396，規(guī)格：1 mL ∶ 2 mg）沖洗止血[4]。切割下的息肉病灶需置入福爾馬林溶液中保存，并立即送往病理科進(jìn)行活檢。

觀察組患者選擇息肉基底注射腎上腺素后切除手術(shù)，術(shù)前體位、麻醉誘導(dǎo)、內(nèi)鏡探查病灶等操作方法與對(duì)照組完全相同。在確定各息肉病灶具體位置后，使用內(nèi)鏡下配套注射器，根據(jù)息肉具體大小在基底部選擇1 ～4 個(gè)不同的點(diǎn)注射腎上腺素（濃度為1 ∶10 000）。待注射后觀察基底部是否充分隆起，如未充分隆起可增加注射點(diǎn)，最大程度保證黏膜層能夠與肌肉層彼此分離，方便控制切割深度。待息肉基底部充分隆起后，使用圈套器對(duì)基底部進(jìn)行固定，再使用高頻電刀對(duì)其進(jìn)行切割，切割范圍仍控制在基底外約2 mm，小型息肉可一次性剔除；大型息肉則可采取多次剔除的方法[5]。息肉全部切除后對(duì)所有創(chuàng)面觀察約2 min，及時(shí)控制滲血情況，方法與對(duì)照組完全相同。術(shù)后需將切除的息肉置入福爾馬林中保存，并立即送往病理科進(jìn)行活檢。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)2 組患者治療效果進(jìn)行評(píng)估對(duì)比，分為優(yōu)、良、差三個(gè)級(jí)別。優(yōu)：徹底切除息肉病灶，患者疾病癥狀表現(xiàn)完全消失；良：病灶切除超過50%，患者疾病癥狀表現(xiàn)出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)；差：病灶切除不足50%，患者疾病癥狀表現(xiàn)仍較明顯?？傆行?優(yōu)+良。

分別取2 組患者術(shù)后10 mL 外周血，離心處理后通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素含量，同時(shí)檢測患者細(xì)胞免疫功能情況。涉及指標(biāo)主要包括：細(xì)胞免疫功能指標(biāo)分化抗原58、59（CD58、CD59），淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-3（LFA-3），血清炎癥因子 IL-1β、IL-6、IL-8、IL-12。另外觀察2 組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，計(jì)算總發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床療效比較

觀察組治療后總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 2 組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 2 組患者細(xì)胞免疫功能、血清炎癥因子指標(biāo)對(duì)比

術(shù)后，觀察組患者CD58、CD59、LFA-3 顯著高于對(duì)照組，血清炎癥因子 IL-1β、IL-6、IL-8、IL-12 顯著低于對(duì)照組（P ＜ 0.05），見表 2。

2.3 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 3。

3 討論

胃腸道息肉屬于消化系統(tǒng)常見疾病之一，該病癥發(fā)病早期并無任何典型癥狀，絕大多數(shù)患者的胃腸道功能仍保持正常狀態(tài)，也就導(dǎo)致很多人無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，只有在胃腸道感覺不適或健康體檢時(shí)才會(huì)被發(fā)現(xiàn)[6]。通常情況下胃腸道息肉類病變屬于癌變的前身，部分息肉可能表現(xiàn)為低級(jí)別癌變的狀態(tài)，因此越早發(fā)現(xiàn)越有利于對(duì)胃腸道腫瘤類疾病的預(yù)防。目前治療胃腸道息肉最佳的方式仍為外科手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)方法為開放式，對(duì)患者身體的損傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥概率較高。隨著現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善和革新，內(nèi)鏡下胃腸道息肉切除手術(shù)的適用范圍也在逐漸擴(kuò)大，加之高頻電刀技術(shù)的加入，借助高頻電流產(chǎn)生的熱效應(yīng)可在切割息肉的同時(shí)電凝創(chuàng)面，減少術(shù)中出血量。內(nèi)鏡下手術(shù)可有效降低患者創(chuàng)傷，控制術(shù)后并發(fā)癥幾率，因此針對(duì)部分手術(shù)耐受度較低的患者也可應(yīng)用[7]。

表2 2 組患者細(xì)胞免疫功能、血清炎癥因子指標(biāo)對(duì)比（x±s）

表3 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

但內(nèi)鏡下電切手術(shù)實(shí)際操作時(shí)也存在一定的問題，其中電切深度的掌握尤為重要，如電切深度過淺，則會(huì)造成息肉基底部無法完全被切除，在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)較大的復(fù)發(fā)率；如電切深度過深，則會(huì)直接導(dǎo)致胃腸道肌肉層受損，術(shù)后胃腸道穿孔性并發(fā)癥概率會(huì)大幅度提升，因此內(nèi)鏡下電切手術(shù)中切割深度的控制就成為術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的關(guān)鍵。根據(jù)臨床大數(shù)據(jù)研究顯示[8]，隆起性息肉和帶蒂性息肉經(jīng)內(nèi)鏡電切手術(shù)治療后患者并發(fā)癥概率相對(duì)較低，說明這2種情況更符合內(nèi)鏡下電切手術(shù)的需求。但由于內(nèi)鏡下手術(shù)視野有限，如息肉為扁平性狀態(tài)則無法準(zhǔn)確判斷其病灶深度，電切過程中就會(huì)出現(xiàn)切割深度過淺或過深的情況，說明內(nèi)鏡下電切術(shù)治療該類息肉患者存在一定的局限 性。

在近幾年的臨床實(shí)踐治療中，醫(yī)療工作者逐漸摸索出內(nèi)鏡配合黏膜下注射的治療模式。該注射方法操作簡單，且注射量相對(duì)較低，對(duì)胃腸道黏膜本身的功能不會(huì)構(gòu)成明顯的影響，在針對(duì)凹陷性、扁平性息肉切除手術(shù)時(shí)有著良好的輔助作用。實(shí)際手術(shù)過程中，在息肉基底部分多點(diǎn)注射腎上腺素或生理鹽水溶液，可使病灶充分隆起，進(jìn)而確保黏膜層與肌肉層能夠?qū)崿F(xiàn)暫時(shí)性分離，加之液體墊還可以形成隔熱保護(hù)機(jī)制，確保高頻電刀在切割過程中不會(huì)對(duì)黏膜下基層造成損傷，大幅度提升了外科手術(shù)的安全性。黏膜下注射時(shí)可根據(jù)息肉病灶實(shí)際大小選擇適當(dāng)?shù)淖⑸潼c(diǎn)，其中小型病灶僅選擇1 ～2 點(diǎn)即可保證其充分隆起，而大型病灶需增加至最多4 點(diǎn)注射才能滿足手術(shù)需求。另外注射時(shí)每點(diǎn)劑量應(yīng)嚴(yán)格控制，觀察息肉完全隆起后即可停止注射，以免對(duì)周圍組織造成牽拉。針對(duì)直徑超過2 cm 的大型息肉切割時(shí)，還可選擇多次電切的方法，避免一次切割過程中不好控制操作范圍。如患者本身息肉病灶數(shù)量相對(duì)較多，則必須采取分次手術(shù)方式，每次手術(shù)需間隔至少30 d，保證機(jī)體的恢復(fù)程度。

本研究結(jié)果所示，觀察組患者通過內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療后總有效率98.61%，高于對(duì)照組88.89%。此結(jié)果與周懌等[8]的研究結(jié)論相一致?？傊?，胃腸道息肉患者經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療效果確切，能夠有效調(diào)節(jié)患者免疫功能及炎癥因子，安全性佳，值得推廣應(yīng)用。