陸 斌

（無錫市錫山人民醫(yī)院，江蘇無錫 214105）

孤立性肺小結節(jié)（SPN）是一種臨床常見病，是指直徑在3 cm 以內，位于肺實質中，不透明，不伴有淋巴結腫大或肺不張，影像學特征不典型的結節(jié)性、孤立性病灶[1-2]。大部分的SPN 可被肺組織包繞，早期患者的臨床癥狀并不典型，無胸腔積液、肺不張、肺門增大等癥狀，但有良、惡性之分，如果良性病灶治療不及時或方法不當，極易發(fā)生惡變，增加患者的死亡率。而傳統(tǒng)的開胸手術創(chuàng)傷性較大，術中出血量較多，容易引發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，預后普遍較差。隨著我國醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，胸腔鏡被廣泛應用于臨床。由于雙孔法少了背部的輔助操作孔，極大降低了手術的創(chuàng)傷性，故在胸腔鏡手術中極為常見?；诖耍狙芯恐荚诜治鲭p孔胸腔鏡手術治療SPN 的療效及對生活質量的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年10 月至2019 年9 月無錫市錫山人民醫(yī)院收治的80 例SPN 患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組40 例。試驗組女性17 例，男性 23 例；年齡 38 ～ 77 歲，平均年齡（57.52±3.44）歲；病程3 ～22 個月，平均病程（12.52±1.44）個月；結節(jié)類型：肺門結節(jié)22 例，肺周圍結節(jié)18 例。對照組女性18 例，男性 22 例；年齡 39 ～ 76 歲，平均年齡（57.54±3.41）歲；病程4 ～21 個月，平均病程（12.54±1.42）個月；結節(jié)類型：肺門結節(jié)25 例，肺周圍結節(jié)15 例。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。本研究經無錫市錫山人民醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者及其家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標準

納入標準[3]：（1）所有患者均經核磁共振（MRI）、胸部CT 及 X 線檢查等確診；（2）年齡均在 18 周歲以上；（3）具備正常溝通和交流能力；（4）結節(jié)直徑均小于3 cm，位置均處于肺實質內；（5）多數(shù)無特殊癥狀，少數(shù)有不同程度的咯血、胸痛、咯痰、咳嗽、低熱、盜汗等癥狀。排除標準[4]：（1）處于哺乳及妊娠期的女性；（2）中途從本研究退出者；（3）重度貧血、營養(yǎng)不良者；（4）合并內分泌系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者；（5）合并急、慢性感染性疾病者；（6）近期存在重大手術史者；（7）病灶轉移者；（8）合并重大臟器功能障礙者。

1.3 方法

對照組：雙腔氣管插管靜脈復合麻醉患者，協(xié)助患者采取健側臥位，密切監(jiān)測生命體征，在后外側做一S 形切口（腔鏡轉開胸則將原切口適當延長），詳細觀察胸腔內部情況，進行楔形切除，及時送檢切除物，如果為良性，則常規(guī)放置引流管，關胸。如果為惡性，根據病理結果進行肺段或肺葉切除，及時將縱隔、肺葉淋巴結清除，常規(guī)放置引流管，關胸。

試驗組：雙腔氣管插管全身麻醉患者，協(xié)助患者采取健側臥位，胸腔鏡孔位置在第7 肋間隙中線或腋后線部位，長1.0 ～1.5 cm，操作孔位置在第3 ～4 肋間腋前線，長2.5 ～3.0 cm，放置切口保護套，不牽拉或撐開肋骨，詳細探查胸腔具體情況，確定SPN 位置，楔形切除病灶，及時送檢切除物，如果為良性，則常規(guī)放置引流管，關胸。如果為惡性，則實施胸腔鏡肺段、肺葉切除術，同時清掃淋巴結區(qū)域，常規(guī)放置引流管，關胸。對于術中獲取病變組織難度較大且術前高度懷疑惡變的患者，可直接實施肺葉、肺段切除術，術后送檢。

1.4 觀察指標

（1）手術指標：包括患者術中出血量、手術時間、鎮(zhèn)痛時間、引流管拔除時間及住院時間。（2）應激反應指標：術前及術后3 d，抽取所有患者3 mL 外周靜脈血，以3 000 r/min 的速率離心處理10 min，分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）、皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE），一切操作謹遵相關標準。（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計患者肺部感染、切口感染、肺不張發(fā)生率。（4）生活質量評分：以生活質量量表（SF-36）評估，包括8 個維度，分別是總體健康（GH）、精力（VT）、情緒角色功能（RE）、心理健康（MH）、軀體疼痛（BP）、軀體角色功能（RP）、社會功能（SF）、軀體健康（PF），每個維度包括2 ～10 個條目，共計36 個條目。分值越高，則表示生活質量越高。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據處理，計數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（x±s）表示，采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者手術指標比較

試驗組患者手術時間、鎮(zhèn)痛時間、引流管拔除時間及住院時間等指標顯著短于對照組，試驗組患者的術中出血量少于對照組（P ＜ 0.05），見表1。

2.2 2 組患者應激反應指標比較

術前2 組患者應激反應指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）；試驗組術后 3 d 的 Ang Ⅱ、Cor、NE 指標低于對照組（P ＜ 0.05），見表 2。

表1 2 組患者手術指標比較（x±s）

表2 2 組患者應激反應指標比較（x±s）

2.3 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組有1 例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%（1/40）；對照組有3例切口感染、5例肺部感染、2例肺不張，并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%（10/40），試驗組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（χ2=8.538，P=0.003）。

2.4 2 組患者生活質量評分比較

術前2 組患者生活質量評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）；術后 3 個月試驗組患者的 MH、RE、SF、VT、GH、BP、RP、PF 評分高于對照組（P ＜ 0.05），見表 3。

表3 2 組患者生活質量評分比較（x±s，分）

3 討論

由于SPN 直徑較小，大部分患者無典型臨床特征，僅僅表現(xiàn)為咯血、咯痰、咳嗽等，既可能是機化性肺炎、錯構瘤、肉芽腫性炎等良性結節(jié)，又有可能是小細胞癌、鱗癌、腺癌等惡性結節(jié)，診治難度較大[5]。據不完全統(tǒng)計[6]，臨床中有將近50%～70%的SPN 屬于良性病變，而有35%～50%的SPN 屬于惡性病變。手術仍舊是目前臨床公認的診治SPN 的主要手段。臨床有研究表明[7]，傳統(tǒng)開胸手術在SPN 診治中準確率高達90%以上。但傳統(tǒng)開胸手術具有出血多、創(chuàng)傷性大、疼痛感重、并發(fā)癥多等缺點。

隨著我國微創(chuàng)醫(yī)療技術的發(fā)展，胸腔鏡手術逐漸從三孔法過渡到兩孔法或單孔法，降低了手術創(chuàng)傷性。本研究結果顯示，試驗組患者的手術指標優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。提示雙孔胸腔鏡手術與傳統(tǒng)開胸手術比較創(chuàng)傷性更小。究其原因，雙孔胸腔鏡手術在胸腔鏡的輔助下，可擴大醫(yī)生手術視野，提高操作精準性，防止術中切除病灶時對周圍正常的組織、器官等造成損傷，另外，術中合理使用超聲刀、電凝鉤等器械，可提高手術操作精細度，明顯縮短手術時間，減少術中出血量，提高手術操作安全性，有助于患者術后組織修復，及早拔除引流管。既往有研究表明[8]，手術操作及術后疼痛會引發(fā)不同程度的應激反應，導致腎上腺皮質分泌增加、交感神經興奮性增高，應激反應較重時會削弱機體抵抗力，引發(fā)多種傷害性反應。因此，如何最大限度減輕手術患者術后應激反應對促進患者機體康復極為重要。本研究中，試驗組患者的術中出血量、術后3 d Ang Ⅱ、Cor、NE 指標顯著低于對照組（P ＜ 0.05）。提示SPN 經雙孔胸腔鏡手術治療后，術后未出現(xiàn)較為嚴重的應激反應。究其原因，雙孔胸腔鏡手術與傳統(tǒng)開胸手術比較，創(chuàng)傷性更小，一般情況下手術切口變小，對血管及肋間神經的損傷也會減輕，減少術后應激性刺激，提高機體疼痛閾值，極大地減輕了患者術后應激反應。關于術后并發(fā)癥，試驗組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P ＜0.05）。提示在SPN 治療中雙孔胸腔鏡手術的安全性相對更高。究其原因，雙孔胸腔鏡手術在胸腔鏡的輔助下，手術切口較小，可避免胸腔長期暴露在空氣中導致細菌繁殖，明顯降低切口感染率，提高手術治療安全性。另外，雙孔胸腔鏡手術后患者機體疼痛感較輕，可及早進行主動吹氣球、咯痰、咳嗽等活動，促進肺早期復張及肺功能恢復，極大地減少了胸腔滲出液，降低肺部感染率。綜上所述，給予SPN 患者雙孔胸腔鏡手術治療，能夠使創(chuàng)傷性更小、出血量更少、術后并發(fā)癥減少、應激反應減輕，且患者術后的生活質量改善明顯，具有較高的臨床應用價值。