王邦向 李永財(cái) 孫冠男

（1.西北民族大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏銀川 750011；2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏銀川 750021）

重型顱腦損傷是一種致殘率與致死率較高的疾病，多見(jiàn)于各類意外傷害，比如車禍傷、高處墜落等。重型顱腦損傷因?yàn)椴∏閲?yán)重、病情變化快，如果不能快速得到處理，患者存在植物生存或死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。針對(duì)重型顱腦損傷需要及時(shí)采取開(kāi)顱血腫清除術(shù)，通過(guò)血腫清除術(shù)及時(shí)將患者腦部存在的血腫進(jìn)行清理，減少血腫對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)的影響，降低患者致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)[2]。研究報(bào)道顯示，部分重型顱腦損傷患者在手術(shù)后可出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，進(jìn)一步影響患者預(yù)后[3]。因此本文通過(guò)對(duì)重型顱腦損傷患者開(kāi)顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的影響因素進(jìn)行分析，便于掌握遲發(fā)性血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)而對(duì)可控性因素進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防患者術(shù)后遲發(fā)性血腫形成，最大程度降低患者致殘率，提高患者生活質(zhì)量，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院2018 年3 月至2019 年3 月收治的82 例重型顱腦損傷術(shù)后患者的臨床資料，根據(jù)患者預(yù)后情況分為無(wú)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組[格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分≥3 分，42 例]與遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組（GCS 評(píng)分＜3 分，40 例）。無(wú)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組男性28 例，女性14 例，致傷原因：車禍14 例，高空墜落傷11 例，暴力擊傷12 例，其他5 例。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組男性29 例，女性11 例，致傷原因：車禍13 例，高空墜落傷12 例，暴力擊傷11 例，其他4 例。2 組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡 18 ～ 75 歲；（2）患者均實(shí)施開(kāi)顱血腫清除術(shù)，滿足手術(shù)適應(yīng)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎心肺功能不全患者；（2）妊娠期、哺乳期婦女；（3）因腦血管疾病、顱內(nèi)腫瘤等實(shí)施手術(shù)患者；（4）存在顱腦創(chuàng)傷或者顱腦出血病史患者。本研究經(jīng)寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者均符合以下臨床診斷價(jià)值：創(chuàng)傷后接受CT 掃描檢查并無(wú)發(fā)現(xiàn)血腫，之后進(jìn)行CT 掃描發(fā)現(xiàn)血腫，或者在原本并無(wú)存在血腫的位置發(fā)現(xiàn)形成新的血腫。

1.2 方法

術(shù)前完善患者各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、腎功能檢查等，通過(guò)CT 檢查明確血腫所在部位，氣管插管全身麻醉，依據(jù)血腫所處部位選擇合適的體位。血腫所在部位作馬蹄形切口，得到成形骨瓣或咬除顱骨，保證骨瓣的有效顯露。切開(kāi)皮層、清除血腫，結(jié)合血腫所在位置，開(kāi)顱位置應(yīng)靠近血腫區(qū)域，同時(shí)避開(kāi)大腦重要的功能區(qū)，開(kāi)顱后清除硬膜外區(qū)域存在的血腫，通過(guò)腦回針穿刺或者CT 定位進(jìn)一步確定血腫位置，然后實(shí)施血腫穿刺，穿刺點(diǎn)選擇應(yīng)處于非功能區(qū)。如果血腫破入腦室，此時(shí)可采取額中回或頂葉入路，皮層切開(kāi)后及時(shí)清除腦室內(nèi)血腫，通過(guò)側(cè)腦室壁血腫穿破處清除腦內(nèi)殘余血腫，清除完成后應(yīng)予以腦室引流。手術(shù)完成后恢復(fù)患者血壓水平，檢查止血情況，依據(jù)患者術(shù)中顱內(nèi)壓力確定是否實(shí)施去骨片減壓，常規(guī)關(guān)顱與縫合。手術(shù)完成后做好常規(guī)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)2 組患者術(shù)前各項(xiàng)臨床指標(biāo)單因素分析，主要包括：（1）患者基礎(chǔ)性資料，包括性別、年齡、血壓、GCS 評(píng)分、血腫量；（2）骨折類型，是否存在顱骨骨折；（3）手術(shù)時(shí)機(jī)，接診到手術(shù)時(shí)間；（4）凝血功能指標(biāo)，主要是術(shù)前凝血酶原時(shí)間（PT）、以及凝血酶時(shí)間（TT）。并對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

上述數(shù)據(jù)分析應(yīng)用軟件SPSS 22.0，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，使用多因素Logistic 回歸分析篩選相關(guān)影響因素。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素結(jié)果分析

遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組年齡、舒張壓、血腫量、顱骨骨折例數(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)及TT 均顯著長(zhǎng)于或高于無(wú)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組（P ＜0.05），遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組收縮壓及GCS 評(píng)分均顯著低于無(wú)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組（P ＜0.05），2 組患者性別、PT 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），見(jiàn)表 1。

表1 單因素結(jié)果分析（x±s）

2.2 多因素Logistic 回歸分析

對(duì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡、舒張壓、顱骨骨折、TT 水平是重型顱腦損傷患者開(kāi)顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.871，1.894，1.716，1.836，P ＜ 0.05），收縮壓、GCS 評(píng)分、血腫量、手術(shù)時(shí)機(jī)是重型顱腦損傷患者開(kāi)顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的保護(hù)因素（OR=1.657，1.959，1.938，1.912，P ＜ 0.05），見(jiàn)表 2。

表2 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

重型顱腦損傷患者主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)受限、頭痛及失語(yǔ)等，發(fā)病時(shí)顱內(nèi)壓顯著升高，壓迫硬腦膜及破裂的小血管，促使血管內(nèi)外壓力減小，加重顱內(nèi)出血，形成“填塞效應(yīng)”。當(dāng)患者進(jìn)行顱血腫清除術(shù)后，患者顱內(nèi)壓降低，突然失去“填塞效應(yīng)”可導(dǎo)致破裂血管迅速出血，進(jìn)而造成遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[4]。

現(xiàn)有研究[5]已經(jīng)證實(shí)，開(kāi)顱血腫清除術(shù)術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是影響重型顱腦外傷患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一，通過(guò)對(duì)開(kāi)顱血腫清除術(shù)術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的早期預(yù)測(cè)與發(fā)現(xiàn)，有利于改善重型顱腦外傷患者的預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。分析本次研究結(jié)果，年齡、舒張壓、顱骨骨折、TT水平是重型顱腦損傷患者開(kāi)顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，收縮壓、GCS 評(píng)分、血腫量、手術(shù)時(shí)機(jī)是重型顱腦損傷患者開(kāi)顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的保護(hù)因素，其中無(wú)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組患者與遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組患者相比，年齡越大對(duì)損傷的承受能力越差，同時(shí)對(duì)重型顱腦損傷顱內(nèi)血腫形成可能出現(xiàn)延遲；遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者舒張壓較高、收縮壓較低，收縮壓較低影響到腦部血液灌注，可能使得血腫出現(xiàn)時(shí)間推遲；血腫量增加、GCS 評(píng)分較低均是重型顱腦損傷遲發(fā)性顱內(nèi)血腫評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)，提示重型顱腦損傷術(shù)后患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，定期進(jìn)行顱腦CT 檢查，以便早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，及早進(jìn)行治療；合并顱骨骨折患者可引起板障靜脈出血或硬膜靜脈竇損傷出血，相應(yīng)的出現(xiàn)遲發(fā)性血腫，孫偉等[6]研究發(fā)現(xiàn)，顱骨骨折部位與顱腦損傷患者術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫有關(guān)；手術(shù)時(shí)間較早能夠快速幫助患者清除血腫，但是可能造成部分血腫尚未形成，相應(yīng)的存在遲發(fā)性血腫形成風(fēng)險(xiǎn)；TT增加提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)較多，相應(yīng)的更容易發(fā)生遲發(fā)性血腫，因此術(shù)前應(yīng)檢測(cè)患者凝血功能指標(biāo)，并給予相應(yīng)的處理，從而有效降低患者術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)[7]。結(jié)合本次研究結(jié)果，對(duì)重型顱腦損傷患者在開(kāi)顱血腫清除術(shù)術(shù)后需要重視遲發(fā)性顱內(nèi)血腫預(yù)防，如定期進(jìn)行CT 復(fù)查，監(jiān)測(cè)患者凝血功能指標(biāo)，分析凝血功能指標(biāo)的變化趨勢(shì)。不同重型顱腦損傷患者入院后應(yīng)及時(shí)收集其一般資料，便于評(píng)價(jià)相關(guān)因素，同時(shí)對(duì)合并高危因素患者應(yīng)持續(xù)性加強(qiáng)病情觀察與護(hù)理，如合并顱骨骨折患者應(yīng)注意預(yù)防遲發(fā)性血腫，同時(shí)掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)[8]。通過(guò)對(duì)可控性因素的早期干預(yù)預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性血腫的發(fā)生，依靠針對(duì)性干預(yù)措施，有效保障患者的預(yù)后效果。

綜上，年齡、舒張壓、顱骨骨折、TT 水平是重型顱腦損傷患者開(kāi)顱血腫清除術(shù)術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫獨(dú)立危險(xiǎn)因素，收縮壓、GCS 評(píng)分、血腫量、手術(shù)時(shí)機(jī)是重型顱腦損傷患者開(kāi)顱血腫清除術(shù)術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫保護(hù)因素，針對(duì)上述危險(xiǎn)因素盡早實(shí)施綜合干預(yù)，幫助患者改善預(yù)后。