吳茜，陳瀅，楊賽花，宋成文，李亮，童明

2019年12月湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例不明原因肺炎患者[1]，經(jīng)過全基因組測序發(fā)現(xiàn)此次肺炎為新型冠狀病毒所致[2]。因具有高度傳染性[3]，2020年1月20日中國衛(wèi)生健康委員會將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[4]。2020年2月11日世界衛(wèi)生組織（WHO）正式將其命名為2019冠狀病毒病（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）[5]。

COVID-19對人具有普遍易感性。傳染源為新型冠狀病毒感染者，包括潛伏期及無癥狀患者。COVID-19感染后潛伏期1～14 d，主要的傳播途徑有呼吸道飛沫、密切接觸、消化道和氣溶膠[6]，目前尚無充分的證據(jù)證明母嬰垂直傳播[7]。由于流行初期處于中國傳統(tǒng)春節(jié)前夕，人員流動性大，為病毒的快速擴(kuò)散創(chuàng)造了條件。中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)武漢總醫(yī)院（我院）處于此次疫情的重災(zāi)區(qū)，肩負(fù)著收治新型冠狀病毒肺炎患者的任務(wù)。產(chǎn)科也在此次疫情中參與治療妊娠合并COVID-19感染的患者[8]。疫情下產(chǎn)科門診要如何調(diào)整？如何在完成日常工作的前提下兼顧C(jī)OVID-19的防控和分流？是產(chǎn)科門診醫(yī)師面臨的問題與挑戰(zhàn)。本文參照國內(nèi)相關(guān)學(xué)會推薦的意見，總結(jié)我院及其他一線單位的防控經(jīng)驗(yàn)，制定了產(chǎn)科門診面對疫情的對策，以供參考。

1 COVID-19流行期間產(chǎn)科門診的防控

1.1 產(chǎn)科門診區(qū)域的劃分和防控

1.1.1 產(chǎn)科候診區(qū)的防控 對網(wǎng)上預(yù)約采取分時(shí)間段預(yù)約，避免擁擠。醫(yī)院大門駐守專人管理，對進(jìn)入醫(yī)院所有人員進(jìn)行體溫測量，超過37.3℃的人員分流至發(fā)熱門診通道。對產(chǎn)科候診區(qū)和診療區(qū)進(jìn)行隔離劃分，候診區(qū)要有良好的通風(fēng)措施。分診臺護(hù)士對候診區(qū)進(jìn)行定期巡視、宣教，讓候診者之間保持1米以上距離。了解候診區(qū)人員口罩佩戴情況，保持有序的候診環(huán)境。對預(yù)約掛號的人員復(fù)測體溫，登記個(gè)人資料及收集流行病學(xué)信息，方便后續(xù)進(jìn)一步追蹤。妊娠合并新型冠狀病毒肺炎臨床發(fā)展過程與非妊娠同齡人相似[5]，對于有發(fā)熱、呼吸道癥狀及相關(guān)流行病學(xué)史的孕婦采取分流管理，轉(zhuǎn)至發(fā)熱門診排除COVID-19后回我院產(chǎn)科（我科）就診，阻斷傳染源。對于疑似或確診的新型冠狀病毒肺炎孕婦，收治感染內(nèi)科后由我科、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)生等多學(xué)科會診，實(shí)行新型冠狀病毒肺炎孕產(chǎn)婦專案管理。管理流程見圖1。

圖1 中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)武漢總醫(yī)院COVID-19流行期間孕產(chǎn)婦門診管理流程圖

1.1.2 診療區(qū)的防控 對診療區(qū)實(shí)行污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)的劃分和管理。穿戴防護(hù)用品區(qū)及休息區(qū)為清潔區(qū)，診室為污染區(qū)，其他區(qū)域按半污染區(qū)管理。診室在無明確的傳染源時(shí)，依然要做到科學(xué)消毒，預(yù)防性阻斷傳播途徑[9]。包括：①診室使用過程中保持通風(fēng)，使用后進(jìn)行全面的清潔，其中桌面、辦公用品、地面等使用0.05%次氯酸鈉稀釋擦拭。打開循環(huán)紫外線消毒機(jī)消毒。②嚴(yán)格按一人一室管理，產(chǎn)檢床保證一人一墊單，產(chǎn)檢工具（多普勒胎心儀、皮尺、血壓表）共備用5套，每套使用后即刻酒精紗布擦拭備用，醫(yī)務(wù)人員在產(chǎn)檢前后做好手部衛(wèi)生。③每班結(jié)束后關(guān)閉窗戶及日光燈，對診室及走廊使用紫外線照射1 h，再開窗備用。

1.2 工作人員的培訓(xùn)及要求 反復(fù)開展對全員的培訓(xùn)，做到全員熟練掌握國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的最新COVID-19診療方案、院內(nèi)孕產(chǎn)婦門診管理流程、院內(nèi)感染知識和防護(hù)用品的規(guī)范使用。同時(shí)建立應(yīng)急控制小組，制定緊急預(yù)案，收集工作中出現(xiàn)的問題，改進(jìn)措施，展開針對性培訓(xùn)。醫(yī)療防護(hù)物資領(lǐng)取、發(fā)放及登記由專人管理，并監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確穿脫及使用防護(hù)用品，對疫區(qū)產(chǎn)科門診值班的醫(yī)護(hù)人員實(shí)行二級防護(hù)，減少院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。

2 COVID-19流行期間孕產(chǎn)婦門診管理

2020年2月1日北京大學(xué)第三醫(yī)院趙揚(yáng)玉教授在國家衛(wèi)健委的新聞發(fā)布會上建議，對于非高危妊娠，孕周在妊娠早期、妊娠中期的孕婦，可以在醫(yī)生的建議下延長產(chǎn)前檢查間隔時(shí)間[10]。對確認(rèn)宮內(nèi)妊娠的早中期孕婦若無陰道出血、腹痛等特殊不適，可居家觀察。對于妊娠早中期的重要指標(biāo)，如妊娠11～13+6周的頸后透明層（NT）檢查、妊娠 14～19+6周血清學(xué)產(chǎn)前篩查或無創(chuàng)DNA檢測、妊娠22～24周的四維超聲檢查仍建議孕婦按時(shí)檢查[11]。妊娠24～28周口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢查如果無法按時(shí)檢查，可先按照糖尿病飲食管理，推遲檢查或后期監(jiān)測血糖。

存在妊娠合并癥、并發(fā)癥，妊娠超過36周的孕婦需根據(jù)醫(yī)生建議定期產(chǎn)檢。同時(shí)重視居家觀察，包括每日自行監(jiān)測體溫、胎動，必要時(shí)監(jiān)測血壓，有條件者可進(jìn)行遠(yuǎn)程電子胎心監(jiān)護(hù)。注意有無陰道出血、腹痛、頭暈、頭痛、皮膚瘙癢等癥狀，同時(shí)觀察有無上呼吸道癥狀，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系或就診。

日常產(chǎn)檢前通過電話、互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約成功后就診，就診期間做好防護(hù)、縮短就醫(yī)時(shí)間，減少暴露風(fēng)險(xiǎn)。

3 COVID-19流行期間孕產(chǎn)婦的收治工作

Wang等[12]對武漢大學(xué)中南醫(yī)院138例確診新型冠狀病毒肺炎患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，57例（41%）可能是院內(nèi)感染，其中醫(yī)務(wù)人員40例，其他住院患者17例。多項(xiàng)證據(jù)表示COVID-19具有高度傳染性，如何避免院內(nèi)感染是院內(nèi)防控的重點(diǎn)工作之一。

孕婦受雌激素影響，上呼吸道黏膜增厚，輕度充血、水腫，易患呼吸道疾病。孕產(chǎn)婦及新生兒作為特殊人群，免疫力低下，COVID-19一旦在病區(qū)播散后果不堪設(shè)想。門診作為阻斷傳染源的第一道防線，醫(yī)務(wù)人員需保持高度警惕，不能存有僥幸心理。在新型冠狀病毒肺炎流行的高發(fā)區(qū)，對收治的孕婦及陪同家屬（1名）進(jìn)行COVID-19篩查，包括血常規(guī)、肺部CT檢查、核酸檢測是必要的防控手段。做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療，為患者的分流及后續(xù)多學(xué)科共同管理提供依據(jù)。

肺部CT是COVID-19篩查、診斷的重要依據(jù)之一[13-14]，目前對產(chǎn)前進(jìn)行肺部CT檢查的利弊存在異議。CT檢查過程中的電離輻射是否對胎兒造成影響是爭論的焦點(diǎn)。電離輻射對妊娠的影響主要源于對原子彈爆炸及切爾洛貝利幸存者的調(diào)查研究，研究認(rèn)為胎兒暴露電離輻射可導(dǎo)致胎兒畸形、胎兒生長受限、基因突變和癌變等[15]。但大部分學(xué)者認(rèn)為，電離輻射對胎兒的影響主要與檢查時(shí)孕周和電離輻射的劑量有關(guān)。妊娠8～15周電離輻射導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)育遲緩、小頭畸形風(fēng)險(xiǎn)最高[16]，妊娠16～25周對電離輻射敏感度下降，妊娠25周后胎兒接受電離輻射后出現(xiàn)畸形等風(fēng)險(xiǎn)小[17]。肺部CT對胎兒輻射劑量為0.01～0.66 mGy，低于造成胎兒不良影響的50 mGy[18]，故肺部CT在妊娠晚期對胎兒的影響是有限的?；趯σ咔榭刂频男枰?，建議在COVID-19暴發(fā)的疫區(qū)將肺部CT作為孕產(chǎn)婦住院前后的常規(guī)篩查項(xiàng)目之一[13]。注意向患者及家屬做好解釋、告知工作，并簽署告知書。對孕產(chǎn)婦設(shè)定專用通道及CT室，在完善肺部CT過程中用鉛衣遮蓋腹部，減少胎兒的輻射劑量。

對初步排除COVID-19的孕婦及家屬加強(qiáng)溝通及宣教，建議住院期間全程佩戴口罩，入院前指導(dǎo)備齊需要的物資，住院期間不外出，固定陪護(hù)不探視，全程封閉式管理。

4 結(jié)語

我國在控制COVID-19疫情上已經(jīng)取得了階段性的勝利，隨著全球COVID-19的暴發(fā)，輸入性病例、無癥狀感染病例[18]增多也引起了關(guān)注。由于現(xiàn)階段新型冠狀病毒仍然缺乏特效治療藥物及針對性疫苗[19]，醫(yī)護(hù)人員依然要警惕病毒的死灰復(fù)燃，面對這場保衛(wèi)人民健康的艱難戰(zhàn)役，切不可掉以輕心。在疫情下要及時(shí)調(diào)整，做好本職工作的同時(shí)加強(qiáng)防護(hù)阻斷傳播途徑，同時(shí)掌握COVID-19的知識以便在工作中早期識別，避免母兒不良結(jié)局。